Oppgrader til nyeste versjon av Internet eksplorer for best mulig visning av siden. Klikk her for for å skjule denne meldingen
Ikke pålogget
{{session.user.firstName}} {{session.user.lastName}}
You have access to Idunn through , & {{sessionPartyGroup.name}}

Sykepleieverdier under press?

Professor, Høgskolen i Hedmark, Avdeling for folkehelsefag, kari.kvigne@hihm.no

Førsteamanuensis, Høgskulen i Sogn og Fjordane, Avdeling for helsefag, ole.kleiven@hisf.no

Førstelektor, Høgskulen i Sogn og Fjordane, Avdeling for helsefag, lars.kyte@hisf.no

Bakgrunn: Barmhjertighet og respekt for enkeltmenneskets liv og verdighet er grunnleggende verdier i sykepleien. Økonomiske styringssystemer i helsevesenet, basert på mål- og resultatstyring, er ytre rammefaktorer som kan utfordre disse verdiene. Hensikt: Å utforske hvordan ytre rammefaktorer kan innvirke på sykepleiernes prioriteringer i praksis, og hvilke konsekvenser denne innvirkningen kan ha for sykepleieridentiteten. Metode: Studien har et kvalitativt design, der data er innhentet ved fokusgruppeintervjuer med sykepleiere i kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Resultater: Ytre krav og rammer påvirker arbeidshverdagen og gir tradisjonelle sykepleieverdier trangere kår, ved at man prioriterer det man blir målt og kontrollert på, mens pasientenes psykososiale behov og aktivitet nedprioriteres. Også andre behov – som munnstell og ernæring – som må kunne forstås innenfor rammen av nødvendig helsehjelp, kan bli lidende. Diskusjon: De ytre kravene og rammene kan sees i sammenheng med innføring av New Public Management (NPM) som styringsredskap i helsevesenet. NPM baseres på måling og rapportering, og medvirker til at man prioriterer det man blir målt og kontrollert på. Dette gjør sykepleierne mer oppgavesentrerte. På sikt kan dette påvirke sykepleieprofesjonens identitet på samfunnsnivå og gi omsorgsperspektivet og pasientrelasjonen mindre plass. Konklusjon: Modellene for økonomisk styring i helsevesenet bør ta opp i seg perspektiver som ivaretar pasientsentrert pleie og gir sykepleiefagets grunnleggende verdier en sterkere posisjon.

Nøkkelord: Fokusgrupper, kvalitativ studie, New Public Management, oppgavesentrert, pasientsentrert, prioriteringer, sykepleieridentitet

Nursing values under pressure?

Background: Care and respect for individual human life and dignity are fundamental values in nursing. Financial management systems in healthcare, based on objectives and results, are external framework factors that can challenge these values. Objective: To explore how external framework factors can influence nurses’ priorities in practice, and what consequences this influence can have for the nursing identity. Method: The study has a qualitative design, where data is collected through focus group interviews with nurses in community health services and specialist services. Results: External requirements and frameworks affect the working day and set difficult conditions for traditional nursing values by prioritising tasks that are measured and controlled, while patients' psychosocial needs and activities are downgraded. Other needs – such as oral hygiene and nutrition – that must be understood within the context of necessary medical care, can also suffer. Discussion: The external requirements and frameworks may be seen in connection with the introduction of New Public Management (NPM) as a management tool in healthcare services. NPM is based on measurement and reporting, and helps to ensure that nurses prioritise tasks that are measured and controlled. This makes nurses more task-centred. In the long term, this could affect the nursing identity at the societal level and leave less space for the care perspective and for patient relationships. Conclusion: The models of economic management in healthcare should take up perspectives that safeguard patient-centred care and give a stronger position to the nursing profession’s fundamental values.

Keywords: Focus groups, New Public Management, nursing identity, patient-centred, priorities, qualitative study, task-centred

Ikke sykdommen i seg selv, men omsorgen for det syke mennesket. Slik tenkte Florence Nightingale om sykepleien (1).

Bakgrunn

Sykepleien som fag har et sosialt mandat som innebærer å lindre menneskers lidelse og fremme aktiviteter som virker helsefremmende og livsopprettholdende (2). I den sammenheng kan historien om den barmhjertige samaritan sees på som et ideal eller en grunnfortelling, der barmhjertighet og det å vise omsorg og kjærlighet overfor sine medmennesker utgjør selve fundamentet (3). Også i rammeplanen for sykepleierutdanningen trekkes de grunnleggende sykepleieverdiene fram: «Grunnlaget for all sykepleie skal være respekten for det enkelte menneskets liv og verdighet. Sykepleie skal baseres på barmhjertighet, omsorg og respekt for grunnleggende menneskerettigheter». (4, s. 7).

Fra studietiden har sykepleierne med seg idealer om å utøve helhetlig pasientsentrert pleie av høy kvalitet (5). Dette innebærer å sette pasienten og pasientens behov i sentrum (6) og krever at sykepleieren har god kompetanse, tydelige verdier, viser respekt for pasienten og fokuserer både på pasientens fysiske og psykiske behov. Brukermedvirkning og ivaretakelse av pasientens egne verdier er her sentralt (7).

Identitet som sykepleier er grunnleggende i utøvelsen av sykepleieryrket (8), og opplevelse av identitet som sykepleier har betydning for hvordan sykepleien blir utført (9,10). Profesjonell identitet kan forstås både på et makronivå, som profesjonens identitet, og på et mikronivå, tilsvarende den enkelte yrkesutøvers profesjonelle identitet (11). I vår forståelse av dette, vil da profesjonens identitet tilsvare sykepleiens samfunnsmandat. Fagermoen (9) forstår profesjonell identitet som sykepleierens oppfatning av hva det innebærer å være sykepleier og handle som en sykepleier. Dette dreier seg i praksis om hvilke verdier som bestemmer tenkning og handling i møte med pasientene. En må forstå pasientenes behov og handle faglig adekvat ut ifra disse (12), og det er viktig å ikke bare være profesjonell, men også et medmenneske for pasienten (9). Profesjonell identitet kan styrkes gjennom pasientmøter som innebærer etiske utfordringer og vanskelige situasjoner (13). Videre læring og kunnskapsutvikling etter fullført utdanning er også sentralt for den profesjonelle identitetsutviklingen, og kollegialt fellesskap og gode veiledere er da viktig (14).

Sykepleiere arbeider innen forskjellige områder av helsetjenesten, og ulike rolleforventninger kan gjøre forståelsen av sykepleieridentiteten uklar (14). Det kan også oppstå motsetninger mellom sykepleierens omsorgsrolle og behandlingsrolle. Hvis det for eksempel på en avdeling er stort fokus på administrering av medikamenter og arbeid som innebærer bruk av avansert teknologi, kan det gå på bekostning av pasientrelasjonen og det å gi god omsorg til pasientene (15). Moe (16) fant at de fleste sykepleierne ved distriktspsykiatriske sentre beskrev sin rolle som behandler, og det var et gjennomgående trekk at identiteten endret seg fra sykepleier til behandler.

De siste tiårene har helsevesenet i Norge og mange andre land gjennomgått store endringer på flere felter. I de fleste OECD-land økte prosentandelen av brutto nasjonalproduktet (BNP) som brukes på helsetjenester fram til 2009 (17). Dette kan ha forskjellige årsaker. Levealderen i befolkningen er økt, det har vært en økning i kronisk sykdom og livsstilsrelaterte lidelser, og den teknologiske utviklingen har gitt nye muligheter innen diagnostikk og behandling (18,19). Disse forholdene har gitt økte utgifter i helsevesenet, og for å få kontroll på kostnadene er New Public Management (NPM) innført som styringsredskap (20-23). NPM kjennetegnes ved mål- og resultatstyring. Resultatene skal rapporteres, måles og vurderes og danner grunnlag for belønnings- og straffesystemer. Denne tenkningen har gjort seg gjeldende i forskjellige reformer i det offentlige de siste tiårene, der målsetningen har vært økt effektivitet og produktivitet i offentlig sektor (24,25). NPM med sin mål- og resultatstyring utgjør ytre rammefaktorer som kan dreie fokuset bort fra det faglige der pasienten er i sentrum og sette verdigrunnlaget til helseprofesjonene under press (22,26,27).

Flere tidligere studier viser at sykepleieridentiteten og sykepleiefagets grunnleggende verdier kan være under press i den praktiske yrkesutøvelsen og gjøre at de opprinnelige idealene får trange kår (5,28-30). Viktige grunner til dette kan være tidspress, mangel på ressurser, for mye arbeid, store utfordringer, samt fokus på oppgavene i motsetning til fokus på pasientene (28,29,31,32). Dette kan påvirke kvaliteten i pasientarbeidet og gi en mer pragmatisk rolleforståelse (26). I en større multinasjonal studie, der også Norge deltok, fant man at sykepleiernes opplevelse av kvalitet i pleien var relatert til arbeidsforholdene, og at pasientenes oppfatning av kvalitet samsvarte med sykepleiernes oppfatning (33). Sykepleierne oppgav også at tidspress medførte at mange pleie- og omsorgsoppgaver forble ugjort (34).

Hensikt

Hensikten med denne studien er å utforske hvordan ytre rammefaktorer kan innvirke på sykepleiernes prioriteringer i praksis, og hvilke konsekvenser denne innvirkningen kan ha for sykepleieridentiteten.

Metode

Studien har et kvalitativt design der data er innhentet ved hjelp av fokusgruppeintervjuer med sykepleiere i praksis. Fokusgruppeintervjuer er gruppesamtaler der hensikten er å innhente informasjon om et tema med bakgrunn i deltakernes oppfatninger og erfaringer (35). I fokusgruppene drar man nytte av diskusjonen mellom gruppedeltakerne for å generere data, og interaksjonsprosessen i gruppa brukes eksplisitt som en del av metoden (36). Fokusgruppene ledes av en moderator. I tillegg medvirker ofte en assisterende moderator (37). Fokusgrupper er en godt egnet metode når man vil innhente kunnskap om erfaringer fra miljøer der mange mennesker samhandler (38).

Deltakere

Det ble rekruttert til sammen 12 sykepleiere fra klinisk praksis, fordelt på to fokusgrupper fra to forskjellige geografiske områder i Norge. For å få variasjon og bredde i utvalget, ble sykepleierne rekruttert både fra spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. Deltakerne fra spesialisthelsetjenesten ble rekruttert ved telefonisk og skriftlig henvendelse til administrasjonen i helseforetaket i hvert av de to geografiske områdene, mens deltakerne fra kommunehelsetjenesten ble rekruttert ved telefonisk og skriftlig kontakt med ledelsen i helsesektoren i en kommune i hvert av de geografiske områdene. Tabell 1 viser en oversikt over deltakerne i studien. Deltakerne representerte en spredning fra 8 til 34 år siden de var ferdig utdannet. De fleste (10 av 12) hadde også arbeidet som sykepleier innen andre områder enn sitt nåværende fagfelt.

 

Tabell 1. Oversikt over deltakere i studien

Fokusgruppe

Deltaker

Nåværende arbeidssted:

Nåværende arbeidsfelt

A

1

2

3

4

5

6

Sykehus

Kommune

Kommune

Kommune

Kommune

Sykehus

Medisinsk avdeling

Sykehjem

Psykiatri

Hjemmesykepleie

Sykehjem

Medisinsk avdeling

B

1

2

3

4

5

6

Kommune

Kommune

Sykehus

Sykehus

Kommune

Sykehus

Pleie og omsorg

Sykehjem

Medisinsk avdeling

Barneavdeling

Bofellesskap for psykisk utviklingshemmede

Ortopedisk avdeling

Datainnsamling

Fokusgruppeintervjuene ble gjennomført i perioden april – mai 2013. Fokusgruppeintervju A varte i overkant av en og en halv time og ble foretatt på sykehuset i det geografiske området der sykepleierne arbeidet. Fokusgruppeintervju B varte i underkant av to timer og ble gjennomført på høgskolen i det geografiske området sykepleierne arbeidet. Samme forskere var henholdsvis moderator og ko-moderator ved begge fokusgruppeintervjuene. Hovedtyngden av spørsmålene i intervjuet ble stilt av moderator. Ko-moderator stilte oppfølgende spørsmål til tematikken. Intervjuene ble foretatt med utgangspunkt i en veiledende tematisk intervjuguide. Intervjuguiden hadde følgende hovedpunkter:

  • Sykepleierrolle og sykepleieridentitet

  • Kunnskap og kompetanse

  • Sykepleierrolle og sykepleieridentitet under press?

Begge intervjuene ble innledet med at hver deltaker fikk presentere seg med tanke på tidligere arbeidserfaring, nåværende arbeidsplass og antall år i arbeid. Videre ble deltakerne bedt om å beskrive sin yrkesrolle og hva de oppfattet som god sykepleie. De ble også spurt om hvilke verdier deres identitet som sykepleier var forankret i, og hva som har vært viktig for utvikling av deres egen sykepleieridentitet. Intervjuguiden inneholdt også spørsmål om hva slags kunnskap og kompetanse sykepleierne mente var nødvendig for å være en god sykepleier. Videre ble deltakerne spurt om hvordan rammene er for å utføre sykepleien man ifølge normer og retningslinjer skal gjøre, og hvordan arbeidsgivers krav og forventninger samsvarer med pasientenes behov. De ble også bedt om å beskrive hvilke oppgaver som eventuelt blir nedprioritert hvis hverdagen er travel.

I følge det som er anbefalt ved kvalitative studier, vil spørsmålene til deltakerne kunne utvikle seg gjennom forskningsprosessen (38). Dette innebærer at vi ikke nødvendigvis fulgte den opprinnelige intervjuguiden nøyaktig, og at vi stilte utdypende og supplerende spørsmål når vi så behov for det. For å relatere deltakernes refleksjoner til egen praksis og fremme diskusjonen, ble deltakerne også bedt om å bruke eksempler fra egen arbeidshverdag. Samtlige deltakere i intervjuene deltok aktivt i informasjonsutveksling og diskusjon. Intervjuer inviterte også deltakerne til å komme med kommentarer til det som ble sagt. Det ble gjort lydopptak av intervjuene, og lydopptakene ble siden tran-skribert og analysert.

Dataanalyse

Det ble foretatt en tematisk tekstanalyse ved systematisk tekstkondensering etter Malterud (38) sin beskrivelse av denne metoden. Ut ifra et helhetsinntrykk av intervjuene, ble det skissert temaer som intervjuene handlet om. For å sikre kvaliteten på dataanalysen gikk forskerne først gjennom den transkriberte teksten fra intervjuene hver for seg, før vi i fellesskap drøftet oss fram til hvilke temaer intervjuene handlet om. Temaene dannet utgangspunkt for kodegrupper, og meningsbærende enheter fra teksten ble plassert i disse kodegruppene. I neste analysetrinn ble innholdet i de meningsbærende enhetene i hver kodegruppe satt sammen i kunstige sitater, som er kondensater i «jeg-form» av flere meningsbærende enheter (38). I tillegg ble det valgt ut reelle sitater fra teksten. Deretter ble det sammenfattet en analytisk tekst for hver kodegruppe med basis i de kunstige sitatene og de utvalgte sitatene fra teksten. Den analytiske teksten utrykker resultatene i studien. Den følgende presentasjonen av resultatene ble utformet med utgangspunkt i den analytiske teksten, men vi gikk også tilbake til originalteksten fra fokusgruppeintervjuene og tekst fra tidligere analysetrinn for å sikre at teksten vi utviklet reflekterte stemmene i det opprinnelige tekstmaterialet på en representativ måte, som anbefalt av Malterud (38). Det ble også valgt ut ytterligere sitater fra tekstmaterialet for å illustrere innholdet. Den endelige presentasjonen av temaene er satt opp ut ifra følgende punkter:

  • Kjerneverdiene lever fortsatt som ideal og mål

  • Verdiene utfordres – det du blir målt på kommer først

Etiske overveielser

Samtlige deltakere fikk utlevert informasjonsskriv om prosjektet og signerte samtykkeerklæring før deltakelse. Av informasjonsskrivet framgikk også at man når som helst og uten begrunnelse kunne trekke seg fra prosjektet. For å ivareta anonymisering, ble deltakernes navn ikke brukt i lydopptakene. I stedet fikk hver deltaker et nummer som også ble benyttet ved transkribering. Studien er godkjent av Personvernombudet for forskning, Norsk Samfunnsvitenskapelig Datatjeneste. Det ble også gjort forespørsel til Regional etisk komité (REK), som fant at studien lå utenfor framleggingsplikten og således kunne gjennomføres uten godkjenning fra REK. Det er ikke nære relasjoner mellom forfattere og informanter.

Resultater

I det følgende presenteres først hva deltakerne oppfatter som viktig for utviklingen av egen sykepleieridentitet, og hvilke verdier som kjennetegner god sykepleie. Videre presenteres hvordan sykepleierne i denne studien oppfatter at ytre rammefaktorer påvirker prioriteringer i praksis og deres sykepleieridentitet.

Kjerneverdiene lever fortsatt som ideal og mål

Flere av deltakerne framholdt at identiteten som sykepleier er noe som formes med årene gjennom utdanning og arbeid. Det ble også nevnt at rollemodeller er viktige for utviklingen av egen identitet, hvem man er som sykepleier og hvilke verdier man står for. Flere uttrykte at som nyutdannet var fokuset mye på tekniske ferdigheter, men med mer erfaring blir man tryggere på dette. Da ser man bedre totalbildet og de individuelle behovene pasientene har og kan dermed gi mer helhetlig sykepleie. Denne utviklingen er med å skape identiteten som sykepleier, som en uttrykte:

... med tida så har du på en måte blitt sikrere kanskje på alt det tekniske utstyret du skulle håndtere, og du kan bruke mye mer tid i samhandling med pasienten. Så det føler jeg har vært med å skape min identitet som sykepleier. (B2)

Å gi god omsorg til pasientene ble oppfattet som sentralt for å yte god sykepleie. Flere av deltakerne framhevet empati som svært viktig, og en sa dette om sammenhengen mellom pasientomsorg og yrkesidentitet:

… det med de grunnleggende behov og egenomsorg, det sitter jo. Og det er på en måte grunnlaget for identiteten, fordi at du vil gjøre en god jobb, og da må du dekke de grunnleggende behov. Så det er jo det som ligger i bunn. (B3)

Flere av sykepleierne trakk fram den betydningen etikk har i yrkesutøvelsen. En framholdt spesielt betydningen av at man er bevisst på hva slags menneskesyn, verdier og holdninger man har og hva slags evne man har til etisk refleksjon, mens en annen sa dette om etikk og ideologi som et viktig grunnlag i yrkeshverdagen: «Det etiske og ideologiske det har vi nå gjerne i bunnen, og det ligger nå der, og det kan utvikles videre, men en kan ikke se vekk ifra det». (A1)

Det ble nevnt at man må behandle alle med respekt, og det ble også trukket fram at man må høre på pasienten og fremme pasientens syn – være pasientens advokat. Dokumentasjon ble også framholdt som viktig for å sikre god sykepleie, blant annet av en leder i kommunal pleie- og omsorgstjeneste. Dette gjør det lettere for dem som kommer etter å se hva som er gjort. Det ble også nevnt at man må organisere dagen godt, og at man må være dyktig til å prioritere, eksemplifisert på denne måten: «Man kan ikke løpe rundt med en kaffekopp til en selvhjulpen når du har en dame på 85 år som ligger med lavt blodtrykk, O2-mangel og blå nese og pustevansker». (B6)

Flere av deltakerne trakk fram betydningen det har for god sykepleie at man blir kjent med pasienten og får en relasjon. Dette fokuset var aller sterkest i kommunehelsetjenesten. Relasjonsbygging krever tid, men er viktig, noe en av sykepleierne ved sykehjem uttrykte på denne måten: «Å bruke tid på pasienten, være i lag med den og bli kjent. Alt det oppfatter jeg som god sykepleie». (A5)

En annen sykepleier ved et sykehjem trakk fram det å være personsentrert i møtet med pasienten, og framholdt betydningen av å møte pasientene med de behovene de har uten å være for fokusert på diagnosen. Hun sa det på denne måten:

Noen ganger føler jeg at vi blir veldig oppgavesentrerte, at vi er litt autopiloter. Så for meg er god sykepleie det å møte et menneske med gode holdninger, folkeskikk og faktisk se personen bak diagnosen. (B2)

Verdiene utfordres – det du blir målt på kommer først

Mange av sykepleierne i studien rapporterte om en svært travel hverdag der oppgavene er mange i forhold til den tiden og de ressursene man har til rådighet i arbeidet. Dette gjaldt både i kommune- og i spesialisthelsetjenesten. For flere opplevdes hverdagen travlere enn før, og noen fortalte også om erfaringer med nedskjæringer. Flere av deltakerne ga eksempler på at prioriteringene de må foreta i en travel hverdag, ofte er styrt av ytre faktorer. En av deltakerne trakk fram at man ut ifra de rammene man får, har lite makt til å fremme den sykepleierrollen man ønsker, mens en annen sa dette om hva som kan påvirke prioriteringene: «Og så tror jeg kanskje at du da prioriterer ting som du blir målt på egentlig, som du kanskje har mulighet til å bli kontrollert på». (B3)

Et eksempel på noe som blir prioritert, er medisiner. Når det gjelder pleie, prioriteres grunnleggende behov, som stell, mat/ernæring og eliminasjon. En av deltakerne nevnte imidlertid at pasientenes ernæring kan bli nedprioritert, for eksempel ved at man ikke tilbyr pasienter med nedsatt matlyst og dårlig ernæring ekstra måltider, fordi man ikke har tid til det. En annen trakk fram at det hender at man på grunn av tidspress unngår å spørre om pasienter som bruker lang tid på å spise, vil ha mer mat, selv om man burde spurt om det. Også munnstell kan bli nedprioritert, som en nevnte:

Hvis vi ser at det ser riktig ille ut, så får de litt munnstell, men hvis det ikke er altfor ille, så er det slett ikke sikkert at de får mer enn kanskje pusse gebisset. For ikke å snakke om de som har egne, kanskje dårlige tenner, som burde hatt tannpuss og stell med tannstikke og tanntråd, så kan jeg vel si at det knapt nok skjer. (A1)

Noe av det første som blir nedprioritert når hverdagen blir travlere, er psykososiale behov og aktivisering. En sykepleier som arbeidet i bofellesskap for psykisk utviklingshemmede nevnte at når dette nedprioriteres, kan det være at man ikke får gjennomført aktiviteter som man mener er nødvendig for et verdig liv. Også en av sykepleierne ved medisinsk avdeling på sykehus fortalte at aktivitet og trening kan bli nedprioritert, særlig i helgene hvis bemanningen er liten. En sykepleier på sykehjem fortalte om nedbemanning og en hverdag der administrative oppgaver, rapport og medikamenthåndtering prioriteres fremfor aktivitet og sosial kontakt:

Det dreier seg jo ikke bare om å stelle personer og se at de har tatt medisin osv. Det er også kanskje å gå turer med dem eller gjøre noen ting, ikke at de bare sitter i stua og venter på at det blir middagsmat. (A2)

En sykepleier i en lederstilling i kommunal pleie- og omsorgstjeneste opplevde at det kan oppstå dilemmaer i forbindelse med lovpålagte krav og nasjonale retningslinjer, fordi ressursene ikke står i forhold til kravene. Som eksempler nevnte sykepleieren kvalitetsforskrifter, verdighetsgaranti og ernæringskartlegging. Å oppfylle disse lovpålagte kravene kan være tidkrevende og innebærer også mye byråkrati. Det kan også være praktiske vansker knyttet til dette, for eksempel i forbindelse med å oppfylle kravet om pasientenes verdighet:

Om jeg opplever det som verdig å legge meg klokka 2 om natta, så skal jeg egentlig ha lov til det. Men om alle våre … hjemmesykepleiebrukere ønsker å legge seg klokka 2 om natta, så sier det seg at det kan vi ikke. Og sånn sett så bryter vi jo loven hver gang. (B1)

En av sykepleierne trakk fram at man ikke kan sette mål eller tall på hva som er god sykepleie, og at faktorer som underbemanning og mangel på tid gjør at man ikke kan yte den sykepleien man ønsker. Denne travelheten kan medføre at man opplever at man går på tvers av det som er idealet:

Det er klart da går du kanskje hjem den kvelden og tenker at det var ikke god sykepleie. Du glemte kanskje serveringen på isolasjonsrom, du glemte å hente den puta nede som du lovte. Du får gitt kanskje akkurat den viktige medisinen som skulle vært gitt og ikke noe mer. (B4)

Diskusjon

Sykepleierne i vår studie ga klart uttrykk for at omsorg og empati er sentralt i arbeidet og viktig for identiteten som sykepleier. De framhevet relasjons-bygging og å møte et menneske med gode holdninger og se personen bak diagnosen, som viktig for god sykepleie. Dette samsvarer med verdier som beskrives som grunnlaget for all sykepleie i rammeplanen for sykepleierutdanningen, der blant annet barmhjertighet, omsorg og respekt for enkeltmennesket trekkes fram (4). Det er også i tråd med beskrivelsen av sykepleier/pasient-forholdet i yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere (39). Verdigrunnlaget var i all hovedsak felles for sykepleierne i vår studie, uavhengig av arbeidsplass.

Sykepleierne uttrykte imidlertid også at disse verdiene får trangere kår i møte med en yrkeshverdag som oppleves travlere enn før, og som er styrt av ytre krav og rammer. De ytre kravene og rammene sykepleierne opplever i yrkeshverdagen, kan sees i sammenheng med New Public Management (NPM) som styringsredskap i helsevesenet (26,27). For å øke produktivitet og effektivitet i offentlig sektor, er NPM innført gjennom forskjellige reformer. I dette styringsredskapet er målesystemer og rapportering sentralt for å nå målsetningene (24,25). NPM gjør at den faglige autonomien reduseres, fordi ekstern kontroll av arbeidet gjennom målesystemer overtar for profesjonens faglige skjønn og egen kvalitetsvurdering (32,40). I helsevesenet kan bruk av denne typen målesystemer medføre en forskyvning av fokus i retning av å oppfylle krav ut i fra målbare indikatorer og å prioritere «produksjon» (29,41).

Dette samsvarer med resultatene i vår studie, der det gis uttrykk for at man prioriterer det man blir målt og kontrollert på. Mange av aspektene i helhetlig og god sykepleie er vanskelige å måle, og de er også vanskelige å effektivisere fordi de krever tid. Et eksempel er relasjonsbygging og det å bli kjent med pasienten, som ble trukket fram som viktig av deltakere i vår studie. Sykepleierne ga også flere eksempler på at særlig psykososiale behov og aktivitet blir nedprioritert. Når disse oppgavene nedprioriteres, kan det over tid gå ut over det mellommenneskelige perspektivet som er sentralt i helhetlig pleie. I praksis innebærer dette at sykepleiernes profesjonelle fokus blir mer oppgavesentrert og mindre pasientsentrert (32). Dette gir mindre rom for brukermedvirkning og harmonerer ikke med pasientenes egne ønsker om å bli tatt med i behandling og pleie (42). Brukermedvirkning er også en lovfestet rettighet (43). Dette krever imidlertid tid. Slik sett kan NPM stå i motsetning til styringsorganenes egne målsettinger.

I vår studie framkom også at andre behov som munnstell og til og med ernæring kan bli lidende når medisinering og andre eksplisitt lovpålagte oppgaver blir prioritert i en travel hverdag. Både tilstrekkelig munnhygiene og ernæring må kunne forstås innenfor rammen av det som omfattes av nødvendig helsehjelp, og som er hjemlet i pasient- og brukerrettighetsloven (43). God munnhygiene er sentralt for å forebygge luftveisinfeksjoner hos eldre, og omtrent ett av ti dødsfall av lungebetennelse hos eldre i sykehjem, kan forhindres ved bedre munnhygiene (44). Når det gjelder ernæring, ble det i vår studie trukket fram at tidspress kan føre til at man ikke tilbyr pasienter med nedsatt matlyst og dårlig ernæring ekstra måltider. I følge nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring, viser studier at forekomsten av underernæring hos pasienter i sykehus og sykehjem er mellom 10 og 60 %, og at underernæring blant annet reduserer mostanden mot infeksjoner og gir lavere livskvalitet. I retningslinjene anbefales hyppige små måltider til pasienter som spiser lite, gjerne 2-3 mellommåltider i tillegg til hovedmåltidene (45). Når man unngår å tilby ekstra måltider fordi andre oppgaver prioriteres, kan det dermed få konsekvenser for det totale næringsinntaket.

Sykepleierne i vår studie gir altså flere eksempler på at de opplever at de må gå på tvers av idealene og sentrale sykepleieverdier. Dette kan også komme i konflikt med pasientenes verdighet, som definert i verdighetsgarantien (46). Når dette resulterer i at man går hjem fra jobb med følelsen av at man ikke har lykkes i å gi den sykepleien man ønsker, kan det være et uttrykk for at sykepleierne i pressede situasjoner blir enda mer bevisst sine etiske verdier. For noen kan diskrepansen mellom ideal og virkelighet bli så stor at de forlater sykepleieryrket, fordi organisatoriske forhold som tidspress, manglende bemanning og uegnet sammensetning av personalet gjør at det blir for lite tid med pasientene (5).

Dette er uttrykk for at kjerneverdiene – i tråd med det vår studie viser – lever i sykepleiernes bevissthet, men at verdiene utfordres i praksis. Det er nær sammenheng mellom sykepleieridentitet og yrkesverdier (9). Deltakerne i vår studie uttrykte at utdanning og yrkeserfaring er viktige faktorer i utviklingen av deres identitet som sykepleier. Dette betyr at de verdiene man som sykepleierstudent og seinere som ferdig utdannet sykepleier eksponeres for, er av sentral betydning. Det ble også i vår studie framholdt at det etiske og ideologiske ligger i bunnen, og at omsorgsrollen er sentral for yrkesidentiteten. Etikk er et fagområde som i utdanningen kan oppfattes som vagt og teoretisk, men gjennom praksiserfaringer ser man viktigheten av dette fagområdet (26,47), og at det er av stor betydning for kvaliteten i arbeidet (29).

Når betydningen av etikken først oppdages seinere, kan det blant annet ha sammenheng med at man gjennom mange pasientmøter har fått erfaringer der denne kompetansen kommer til sin rett. Hvis arbeidshverdagen ikke gir tilstrekkelig plass til disse pasientmøtene, kan det virke inn på utviklingen av sykepleiernes yrkesidentitet. Dette samsvarer med Adams et. al (2013), som argumenterer med at dersom man over tid arbeider i miljøer der fokus på det målbare er framtredende, kan det påvirke verdigrunnlaget og utviklingen av sykepleieridentiteten (48).

Deltakere i vår studie pekte på at gode rollemodeller er viktige for den enkeltes utvikling av yrkesidentitet. Det ble trukket fram at som nyutdannet sykepleier har man ofte stort fokus på tekniske ferdigheter. Da er gode rollemodeller viktig for å utvikle et helhetlig pasientfokus. Helsereformer som har som mål å gi bedre effektivitet og økonomistyring, kan påvirke sykepleiernes handlingsmønster og gi en mer pragmatisk rolleforståelse (26). Det kan også bli mindre rom for erfaringsutveksling kolleger imellom, noe som er viktig for utvikling av verdigrunnlag og yrkesidentitet (48,49).

På sikt vil dette kunne gi omsorgsperspektivet mindre plass, med mindre fokus på betydningen av pasientsentrert sykepleie og relasjonsbygging. Hvis dette er realiteten, kan det over tid ikke bare påvirke verdigrunnlaget og identiteten hos den enkelte sykepleier, men også endre sykepleieprofesjonens identitet på et makronivå. Dette kan gi samfunnet sykepleiere med mindre fokus på empati og omsorg for pasienten. Er man da på vei mot en virkelighet der det som teller nettopp er sykdommen i seg selv, og ikke – som Florence Nightingale framholdt – omsorgen for det syke mennesket?

Styrker og svakheter ved studien

At samme forskere fungerte som henholdsvis moderator og ko-moderator ved begge fokusgruppeintervjuene, styrker studiens reliabilitet. Imidlertid kan vi på generelt grunnlag ikke være sikre på at spørsmålene i intervjuguiden ble oppfattet på samme måte av alle deltakerne i studien, og om deltakerne la samme mening i spørsmålene som vi som forskere gjorde. Dette kan ha påvirket reliabiliteten. Reliabiliteten kan også påvirkes i analysearbeidet, og for å redusere risikoen for dette, har to forskere i fellesskap vurdert og diskutert utvelgelsen av meningsbærende enheter i teksten, kondensering av teksten og utarbeiding av analytisk tekst.

Deltakerne i studien er alle relativt erfarne sykepleiere, noe som gjør dem i stand til å si noe om utviklingen over tid, blant annet med tanke på hvordan ytre rammefaktorer påvirker arbeidshverdagen. Sykepleierne representerer også forskjellige typer arbeidsplasser i helsevesenet, både innen kommune- og spesialisthelsetjenesten. Dette kan øke studiens validitet, ved at det gir mulighet for å få fram forskjellige vinklinger på og refleksjoner over utfordringer i praksis.

Samtidig kan det være en svakhet ved studien at sykepleiere med relativt forskjellig arbeidshverdag og erfaringsbakgrunn skal diskutere såpass mange tema i løpet av ett intervju, fordi dette kan redusere muligheten til refleksjon og til å gå i dybden på hvert enkelt tema.

En annen svakhet ved studien, som kan påvirke validiteten, er at alle de intervjuede sykepleierne er kvinner, og vi kan derfor ikke si noe om mannlige sykepleiere ville vurdert studiens problemstillinger annerledes. Det kunne også vært ønskelig med flere deltakere for å få et bredere datagrunnlag. Dette kunne økt studiens overførbarhet.

Konklusjon

Sykepleierne i denne studien arbeider innen forskjellige områder i helsevesenet, men uttrykker i all hovedsak et felles verdigrunnlag. Omsorg, empati og det å behandle pasienten med respekt, oppfattes som sentralt for identiteten som sykepleier.

Studien viser at ytre krav og rammer påvirker arbeidshverdagen og gir sykepleieverdiene trangere kår. De ytre kravene og rammene sykepleierne opplever i yrkeshverdagen, kan sees i sammenheng med New Public Management (NPM) som styringsredskap i helsevesenet. NPM innebærer bruk av målesystemer og rapportering, for å øke produktivitet og effektivitet.

Målsetningene i NPM står i kontrast til sykepleiefagets verdigrunnlag, og kan medføre en forskyvning av sykepleieres fokus i retning av å oppfylle krav ut i fra målbare indikatorer og å prioritere «produksjon». Dette samsvarer med resultatene i vår studie, der det gis uttrykk for at man prioriterer det man blir målt og kontrollert på, for eksempel medisinering og lovpålagte oppgaver.

Som følge av denne prioriteringen, kan viktige aspekter i pleien, som aktivitet og ivaretakelse av pasientens psykososiale behov bli nedprioritert, fordi de er vanskelige både å måle og å effektivisere. Også andre behov – som munnstell og ernæring – som må kunne forstås innenfor rammen av nødvendig helsehjelp, kan bli lidende.

Når det som kan måles og kontrolleres blir prioritert, kan sykepleiernes profesjonelle fokus bli mer oppgavesentrert og mindre pasientsentrert. Sykepleierne i vår studie framholdt at sykepleieridentiteten utvikles gjennom utdanning og arbeid, og dersom man arbeider i miljøer der et oppgavesentrert fokus er framtredende, kan det da også få konsekvenser for identiteten. Hvis dette er realiteten, kan denne utviklingen på sikt også påvirke sykepleieprofesjonens verdier og identitet på samfunnsnivå og gi omsorgsperspektivet og pasientrelasjonen mindre plass.

For å motvirke denne utviklingen, bør man i modellene for økonomisk styring av helsevesenet inkorporere perspektiver som ivaretar den pasientsentrerte pleien og gir sykepleiefagets grunnleggende verdier en sterkere posisjon, i tråd med sykepleiens sosiale mandat.

Referanser

1. Fitzpatrick JJ. Reflections on Nightingale's perspective of nursing. I: Carroll DP, red. Notes on nursing: What it is, and what it is not. By Florence Nightingale. Commemorative edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1992. s. 18-22.

2. Kirkevold M. Vitenskap for praksis? Oslo: Gyldendal Akademisk; 1996.

3. Kjær TA. Kan sundhetsvæsenet rumme lidende mennesker? Om betydningen af medlidenhed og barmhjertighed. I: Kjær TA, Martinsen K, red. Utenfor tellekantene. Essays om rom og rommelighet. Bergen: Fagbokforlaget; 2015. s. 29-63.

4. Kunnskapsdepartementet. Rammeplan for sykepleierutdanning. Kunnskapsdepartementet; 2008.

5. Maben J, Latter S, Clark JM. The sustainability of ideals, values and the nursing mandate: evidence from a longitudinal qualitative study. Nurs Inq. 2007; 14(2):99-113. doi:10.1111/j.1440-1800.2007.00357.x.

6. Pelzang R. Time to learn: understanding patient-centred care. Br J Nurs. 2010;19(14):912-7.

7. McCormack B, McCance TV. Development of a framework for person-centred nursing. J Adv Nurs. 2006; 56(5):472-9. doi:10.1111/j.1365-2648.2006.04042.x.

8. Cook TH, Gilmer MJ, Bess CJ. Beginning students' definitions of nursing: an inductive framework of professional identity. J Nurs Educ. 2003;42(7):311-7.

9. Fagermoen MS. Professional identity: values embedded in meaningful nursing practice. J Adv Nurs. 1997;25(3):434-41.

10. Randle J. The effect of a 3-year pre-registration training course on students' self-esteem. J Clin Nurs. 2001;10(2):293-300.

11. Wackerhausen S. Collaboration, professional identity and reflection across boundaries. J Interprof Care. 2009; 23(5):455-73. doi:10.1080/13561820902921720.

12. Nordtvedt P. Omtanke. En innføring i sykepleiens etikk. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2012.

13. Dahl BM, Clancy A, Andrews T. The meaning of ethically charged encounters and their possible influence on professional identity in Norwegian public health nursing: a phenomenological hermeneutic study. Scand J Caring Sci. 2014; 28(3):600-8. doi:10.1111/scs.12089.

14. Deppoliti D. Exploring how new registered nurses construct professional identity in hospital settings. J Contin Educ Nurs. 2008;39(6):255-62.

15. McIlfatrick S, Sullivan K, McKenna H. Nursing the clinic vs. nursing the patient: nurses' experience of a day hospital chemotherapy service. J Clin Nurs. 2006; 15(9):1170-8. doi:10.1111/j.1365-2702.2006.01495.x.

16. Moe CF. Sykepleieridentiteten forsvinner i psykisk helsearbeid. Psykisk helse og rus. 2011(3):26-8.

17. OECD. Stat. Health expenditure and financing [Internet]. OECD. 2015 (lastet ned 19.05.2016). Tilgjengelig på: http://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=SHA.

18. Kim HS. Health care reform – consequences and challenges for the health care professions. Vård i Norden. 2005;25(3):79-83.

19. Sorenson C, Drummond M, Bhuiyan Khan B. Medical technology as a key driver of rising health expenditure: disentangling the relationship. Clinicoecon Outcomes Res: CEOR. 2013; 5:223-34. doi:10.2147/CEOR.S39634.

20. Cylus J, Irwin R. The challenges of hospital payment systems. Euro Observer. 2010;12(3):1-4.

21. Tan SS, van Ineveld M, Redekop K, Hakkaart-van Roijen L. Structural reforms and hospital payment in the Netherlands. Euro Observer. 2010;12(3):7-10.

22. Wyller. Ta faget tilbake! Tidsskrift for Den norske legeforening. 2013;133(6):655-9.

23. Liang ZM, Short SD, Lawrence B. Healthcare reform in New South Wales 1986-1999: Using the literature to predict the impact on senior health executives. Aust Health Rev. 2005;29(3):285-91.

24. Statens forvaltningstjeneste. Informasjonsavdeling. NOU 2004: 2 Effekter og effektivitet. Effekter av statlig innsats for regional utvikling og distriktspolitiske mål. Kommunal- og regionaldepartementet; 2004.

25. Hillestad C. New Public Management i helsevesenet, en suksess? En flernivåanalyse av hvordan legene vurderer sykehusreformens effekt [Masteroppgave i statsvitenskap]: NTNU; 2014.

26. Kjølsrud ES, Clancy A. Påvirker reformer sykepleieres fokus på profesjonsetikk? Nordisk sygeplejeforskning. 2013;3(1):33-46.

27. Kirkevold M, Holter IM, Brurås-Leine C, Nereng MK. Gjenreis helsefagenes verdigrunnlag! Sykepleien. 2013(5):64-5.

28. Maben J, Latter S, Clark JM. The theory-practice gap: impact of professional-bureaucratic work conflict on newly-qualified nurses. J Adv Nurs. 2006; 55(4):465-77. doi:10.1111/j.1365-2648.2006.03939.x.

29. Bentzen G, Harsvik A, Brinchmann BS. «Values that vanish into thin air»: Nurses’ experience of ethical values in their daily work. Nurs Res Pract. 2013; 2013:939153. doi:10.1155/2013/939153.

30. Pedersen R, Nortvedt P, Nordhaug M, Slettebo A, Grothe KH, Kirkevold M, et al. In quest of justice? Clinical prioritisation in healthcare for the aged. J Med Ethics. 2008;34(4):230-5.

31. Needleman J, Buerhaus P, Mattke S, Stewart M, Zelevinsky K. Nurse-staffing levels and the quality of care in hospitals. N Engl J Med. 2002; 346(22):1715-22. doi:10.1056/NEJMsa012247.

32. Fjeldbraaten EM. Mellom idealer og praksis: – En casestudie av leger og sykepleiere i møte med reformer i spesialisthelsetjenesten [PhD avhandling]: Aalborg Universitet; 2010.

33. Aiken LH, Sermeus W, Van den Heede K, Sloane DM, Busse R, McKee M, et al. Patient safety, satisfaction, and quality of hospital care: cross sectional surveys of nurses and patients in 12 countries in Europe and the United States. BMJ. 2012; 344:e1717. doi:10.1136/bmj.e1717.

34. Aiken LH, Sloane DM, Bruyneel L, Van den Heede K, Sermeus W, Consortium RC. Nurses' reports of working conditions and hospital quality of care in 12 countries in Europe. Int J Nurs Stud. 2013; 50(2):143-53. doi:10.1016/j.ijnurstu.2012.11.009.

35. Carey MA. Introduction. Qual Health Res. 1995;5:413.

36. Kitzinger J. Qualitative research. Introducing focus groups. BMJ. 1995; 311(7000):299-302. doi:10.1136/bmj.311.7000.299.

37. Lerdal A, Karlsson B. Bruk av fokusgruppeintervju. Sykepleien Forskning. 2008;3(3):172-5.

38. Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning: en innføring. 3. utg. Oslo: Universitetsforl.; 2011.

39. Norsk sykepleierforbund. Yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere. 2011.

40. Evetts J. New professionalism and New Public Management: Changes, continuties and consequences. Comparative Sociology. 2009; 8(2):247-66. doi:10.1163/156913309X421655.

41. Newman S, Lawler J. Managing health care under New Public Management. A sisyphean challenge for nursing. J Sociol. 2009; 45(4):419-32. doi:10.1177/1440783309346477.

42. Bjerregaard A, Dreyer P. Overflytning fra intensiv til sengeafsnit. Nordisk sygeplejeforskning. 2014;4(2):84-100.

43. Pasient- og brukerrettighetsloven 1999. Lov om pasient- og brukerrettigheter, 02.07.1999 nr. 63. Tilgjengelig på: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-63?q=lov (lastet ned 19.05.2016).

44. Sjogren P, Nilsson E, Forsell M, Johansson O, Hoogstraate J. A systematic review of the preventive effect of oral hygiene on pneumonia and respiratory tract infection in elderly people in hospitals and nursing homes: effect estimates and methodological quality of randomized controlled trials. J Am Geriatr Soc. 2008; 56(11):2124-30. doi:10.1111/j.1532-5415.2008.01926.x.

45. Helsedirektoratet. Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring: Helsedirektoratet; 2010. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/916/Nasjonal-faglig-retningslinje-for-forebygging-og-behandling-av-underernering-IS-1580.pdf (lastet ned 19.05.2016).

46. Verdighetsgarantien 2010. Forskrift om en verdig eldreomsorg, 12.11.2010 nr. 1426. Tilgjengelig på: https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2010-11-12-1426 (lastet ned 19.05.2016).

47. Skar R. Knowledge use in nursing practice: the importance of practical understanding and personal involvement. Nurse Educ Today. 2010; 30(2):132-6. doi:10.1016/j.nedt.2009.06.012.

48. Adams M, Robert G, Maben J. 'Catching up': The significance of occupational communities for the delivery of high quality home care by community nurses. Health. 2013; 17(4):422-38. doi:10.1177/1363459312460703.

49. Ohlen J, Segesten K. The professional identity of the nurse: concept analysis and development. J Adv Nurs. 1998;28(4):720-7.

Idunn uses cookies. By continuing to use Idunn you are agreeing to our use of cookies. Find out more.