Oppgrader til nyeste versjon av Internet eksplorer for best mulig visning av siden. Klikk her for for å skjule denne meldingen
Ikke pålogget
{{session.user.firstName}} {{session.user.lastName}}
Du har tilgang til Idunn gjennom , & {{sessionPartyGroup.name}}

Interaktioner i lungeambulatoriet – Et studie af samlevere og sundhedsprofessionelles forventninger til den ambulante samtale

RN, MNsc, PhD, Forskningsleder, Gentofte Universitets Hospital, hanne.konradsen@ki.se

PhD, Professor, Institut for Læring og Filosofi, Aalborg Universitet, kl@learning.aau.dk

RN, MNsc, ph.d.-studerende, Gentofte Universitets Hospital, Institut for Uddannelse og Pædagogik, lonebirgitteskovjensen@gmail.com

  • Side: 437-452
  • Publisert på Idunn: 2015-12-10
  • Publisert: 2015-12-10

Formålet med dette studie var at generere en praksisforankret teori om samleveres og sundhedsprofessionelles forventninger til den ambulante samtale i det lungemedicinske ambulatorium. Medinddragelse af pårørende, herunder samlevere, er i dag et vigtigt omdrejningspunkt i sundhedsvæsenet. Samtidig mangler der viden om samlevernes behov og oplevelser i lungeambulatoriet. Undersøgelsen er baseret på Kathy Charmaz’ socialkonstruktivistiske fortolkning af Grounded Theory. Der indgår i alt 48 deltagere i undersøgelsen, heraf 14 samlevere, 14 patienter og 20 sundhedsprofessionelle. Der er indsamlet data gennem 19 feltobservationer i tre lungemedicinske hospitalsambulatorier i Danmark samt 14 patient/samlever-interviews og 11 interviews med sundhedsprofessionelle, heraf et fokusgruppeinterview. Et hovedproblem i interaktionen mellem samlevere og sundhedsprofessionelle viste sig som modsatrettede forventninger til, hvad samtalen skulle indeholde. Det førte ofte til dissonans i interaktionen, idet samlevere ønskede at skabe rum for udviklende samtaler, imens de sundhedsprofessionelle ønskede at fastholde den formaliserede dagsorden. Der peges på, at der bør udvikles konkrete modeller, målrettet den tidsafgrænsede ambulante interaktion, der styrker en ambulatoriepraksis, baseret på individuel tilrettelagt vejledning, udviklende samtaler og følelsesmæssig anerkendelse i mødet med patienter og samlevere.

Nøkkelord: ambulatoriet, Grounded Theory, kronisk lungesygdom, medinddragelse, pårørende

Interactions in the hospital based outpatient respiratory medical clinics – A study of cohabitants and healthcare professionals’ expectations to the content of the outpatient conversation

The aim of this study was to develop an empirically based theory concerning the cohabitants’ and health care professionals' expectations to the content of the conversation in the outpatient respiratory medical clinic. Participation of cohabitants is today immensely important in the Western health-care system. At the same time there seems to be a lack of knowledge regarding their needs and expectations during the clinical encounter. The study is based on Kathy Charmaz' social constructivist interpretation of Grounded Theory. The study includes a total of 48 participants: 14 partners, 14 patients and 20 health professionals. Data have been collected through 19 field observations in three hospital based outpatient respiratory medical clinics in Denmark, and 14 patient/partner interviews and 11 interviews with health professionals including one focus group interview. A main concern appeared through conflicting expectations as to what the counselling could include. It often led to discord in the interaction. The cohabitants strove to be engaged in evolving conversations, while the healthcare professionals strove to maintain a formalised agenda. The findings of this study point out the need to develop specific models targeted the time defined outpatient interaction that strengthens clinical practice, based on an individual organized guidance, stimulating conversations and emotional recognition of the patients and cohabitants.

Keywords: chronic illness, Grounded Theory, interactions, qualitative study, relatives

De hospitalsbaserede ambulatorier spiller en stadig større rolle i sundhedsvæsenet i de nordiske lande i takt med hospitalernes faldende sengepladser og omlægninger til ambulante og accelererede patientforløb (1–3). For de lungemedicinske ambulatorier gælder det, at de modtager henvisning efter patienternes udskrivelse fra medicinske afdelinger eller ved henvisning fra egen læge med henblik på diagnoseudredning, vejledning, genoptræning eller medicinsk behandling. Mange patienter med svær eller meget svær lungesygdom følges regelmæssigt i ambulatorierne i henhold til «Chronic Care Model», regionale, nationale og internationale retningslinjer og guidelines [3]. De hospitalsbaserede lungeambulatorier er kendetegnet ved deres tidsbegrænsede ramme samt en stramt struktureret plan for, hvad de sundhedsprofessionelle skal nå med henblik på obligatoriske emner, lungefunktionstest, screeninger m.m. i henhold til retningslinjer og guidelines for behandling og vejledning. Disse faktorer kan således siges at udgøre en begrænsende ramme for, hvad der kan tales om, og hvor længe samtalen kan vare. Antallet af mennesker, der lever med kronisk respiratoriske lungesygdomme (KRL), herunder lungesygdommen kronisk respiratorisk lungesygdom (KOL), er stigende internationalt (4). KRL-patienter er ofte karakteriseret ved, at de ikke kan helbredes, men symptomerne kan lindres, og udviklingen af disse sygdomme kan undertiden forhales ved rygeophør, motion og korrekt medicin indtagelse (2). Der findes en omfattende viden om de mulige fysiske, psykiske og sociale konsekvenser af livet med KRL. De psykiske og sociale konsekvenser omfatter øget risiko for angst, søvnløshed, anoreksi, ensomhed, skyld, isolation, depression, indskrænkninger i den fysiske formåen samt tidlig død og de eksistentielle lidelser ofte tiltagende med sygdommenes progression over tid (4–6). Samlevere til patienter med KRL lider ofte under mange bekymringer for de fysiske begrænsninger, som sygdommen sætter for samleverens udfoldelsesmuligheder, samt angst for den syge partners eventuelle død (7–9). Livet som samlever til en partner med KRL kan ligeledes have betydning for samleverens livskvalitet, sociale udfoldelsesmuligheder og mulighed for opretholdelse af en selvstændig identitet (10, 11). Studier peger på, at samlevere har en høj forekomst af ensomhed og depression, der ikke adskiller sig signifikant fra deres syge samlever (11–13). Medinddragelse af pårørende er i dag et vigtigt omdrejningspunkt i sundhedsvæsenet, hvilket fremgår af lokale og regionale tiltag, men ligeledes overordnede nationale strategier (14, 15). Sundhedsstyrelsen udarbejdede i 2012 en national handleplan for medinddragelse af pårørende til alvorligt syge patienter. Her indskærpes de sundhedsprofessionelles ansvar for mødet med de pårørende (16). Denne interesse skal ses i lyset af et stigende antal mennesker, der i dag lever med kronisk sygdom, at patienterne lever længere med deres sygdomme, hvor samlevere eller andre nære pårørende ofte udgør den primære omsorgsperson og herigennem betragtes som en vigtig ressource for sundhedsvæsenet (15, 17, 18). Samtidig viser studier, at samlevere til KRL-partnere ofte oplever mangel på medinddragelse, viden og støtte fra de sundhedsprofessionelle (8, 19). Der er i de seneste år set et stigende antal studier, der udforsker samleverperspektivet og de psykiske og sociale konsekvenser af et liv i skyggen af partnerens KRL, herunder fænomener som ensomhed, angst, håbløshed og afmagt, som partnerens lungesygdom afføder hos samleveren (8, 12, 13, 20). Vi har ikke fundet andre undersøgelser, der udforsker interaktionsprocesser mellem samlevere og sundhedsprofessionelle i lungeambulatoriet, og der savnes ligeledes viden om, hvilke forventninger samlevere og sundhedsprofessionelle bringer ind i den korte og tidsafgrænsede interaktion i ambulatoriet. Vi ønskede igennem dette studie, at bidrage med viden om mulighedsbetingelserne for interaktionen mellem samlevere og sundhedsprofessionelle i det lungemedicinske ambulatorium.

Formål

Dette studies formål var at generere en praksisforankret teori om samlevere og sundhedsprofessionelles forventninger til den ambulante samtale i det lungemedicinske ambulatorium.

Metode

Videnskabsteoretisk afsæt

Undersøgelsen er baseret på Kathy Charmaz’ socialkonstruktivistiske fortolkning af Grounded Theory, der bygger på den pragmatiske filosofiske tradition inspireret af symbolsk interaktionisme (21–23). Metoden indebærer udviklingen af en teori bestående af et sæt af plausible relationer mellem begreber og grupper af begreber funderet i data (24). Dette studie tilbyder viden om centrale interaktionelle problematikker, der emergerer på tværs af data, og har forklaringskraft for de handlinger og den mening deltagerne tillægger interaktionen (25). Data betragtes som konstrueret gennem forskernes tidligere og nuværende engagement og interaktion med mennesker, perspektiver og forskningsmiljøer [41–43]. En vigtig inspirationskilde fra den symbolske interaktionisme er antagelsen om, at sociale processer ikke kun betragtes som strukturelle, men også som situationsbestemte og foranderlige over tid [44]. I tråd med denne tankegang har ambitionen været, at udforske situationsspecifikke forventninger til samtalen mellem samlevere og sundhedsprofessionelle i det korte og tidsafgrænsede møde i det lungemedicinske ambulatorium.

Deltagere og dataindsamling

Der er indsamlet data over 18 dage i tre lungemedicinske hospitals ambulatorier i Danmark herunder 19 feltobservationer af patient-samlever-sundhedsprofessionel interaktioner i ambulatoriet med 14 efterfølgende hjemmeinterviews af patienter og samlevere. Der blev i alt inkluderet 48 deltagere i undersøgelsen, heraf 14 samlevere, 14 patienter og 20 sundhedsprofessionelle. Inklusionskriterierne var, at patienten havde en kronisk respiratorisk sygdom med daglige symptomer, og at patienten var samlevende og kunne udpege samlever som sin primære omsorgsperson i hverdagen. Alle interviews med samlevere og den syge partner er fællesinterviews. En oversigt over deltagende patienter og samlevere er vist i tabel 1. Samlevere, der ikke deltog i ambulatoriesamtalen, er ligeledes inkluderet, idet de ofte havde deltaget i tidligere ambulatoriebesøg og havde indgående kendskab til indholdet i samtalerne.

Tabel 1. Tabel over de deltagende samlevere og deres kronisk syge partner

Samleverdata

Partnerdata

Nr./Køn

Alder

Kronisk sygdom

Erhvervs-Status

Deltagelse i: amb. samtale / interview i venteværelset/ interview hjemme

Grad af åndenød

Anden kronisk sygdom1

s. 1. Kvinde

70–80 år

0

Pension

ja/ja/nej

Svær

1

s. 2. Mand

60–70 år

2

Pension

nej/ja/ja

Mild

4

s. 3. Mand

50–60 år

0

I arbejde

nej/ja/nej

Moderat

2

s. 4. Kvinde

70–80 år

0

Pension

ja/nej/ja

Mild

4

s. 5. Mand

40–50 år

1

I arbejde

nej/nej/ja

Moderat

6

s. 6. Kvinde

40–50 år

1

I arbejde

nej/ja/ja

Meget svær

1

s. 7. Mand

70–80 år

1

Pension

ja/ja/ja

Moderat

2

s. 8. Mand

70–80 år

2

Pension

nej/ja/ja

Moderat

3

s. 9. Kvinde

40–50 år

2

Sygemeldt

ja/ja/ja

Svær

3

s. 10. Kvinde

70–80 år

1

Pension

ja/ja/ja

Moderat

1

s. 11. Kvinde

60–70 år

0

Pension

ja/ja/ja

Meget svær

2

s. 12. Kvinde

60–70 år

1

Pension

nej/nej/ja

Mild

2

s. 13. Kvinde

60–70 år

0

I arbejde

ja/ja/ja

Meget svær

1

s. 14. Kvinde

70 –80 år

1

Pension

nej/nej/ja

Svær

2

Konsultationerne varede typisk mellem 15–30 minutter afhængig af, om det var et kontrolbesøg eller et mere tidskrævende udredningsbesøg, endelig diagnose samtale eller en sygeplejerskekonsultation. Patienter og samlevere blev fulgt i ventetiden inden og mellem samtalerne, der ofte forløb med sygeplejerskesamtale, lægesamtale og hos enkelte en afsluttende opsamling med sygeplejersken vedrørende instruktion i ny medicin, koordinering af nye tider eller spørgsmål vedrørende rehabiliteringsprogrammer for patienten. Inden patient og samlever forlod ambulatoriet blev der aftalt tid for det efterfølgende interview i hjemmet der varede mellem 25 minutter og 2,5 time. Vi foretog ikke-deltagende feltobservationer under konsultationerne og deltagende feltobservationer under ophold og samtaler på gangområder med patienter og samlevere, samt ved samtaler med sundhedsprofessionelle i personalets kaffepauser, sekretariat, mellem inkluderede samlevere osv. Interviewene med samlever og patient fandt sted 2–10 dage efter ambulatoriebesøget, således at både interviewer, patient og samlever kunne genkalde sig flest mulige detaljer af ambulatoriesamtalen. Interviewet tog udgangspunkt i og var styret af refleksioner fra feltobservationerne der var nedskrevet i en feltobservations-logbog.

I nedenstående tabel vises inkluderede sundhedsprofessionelle samt hvilke patienter og samlevere, der indgår i feltobservationerne i ambulatoriet. Data er indsamlet i perioden 2012–14.

Tabel 2. Inkluderede sundhedsprofessionelle

Sundheds professionel:

Køn

Amb.

Profession

Antal års arbejde i lungeambulatorium

Feltobservationer af Samleverinteraktion med sundhedsprofessionelle (sp nr).

Sp. 1

Kvinde

3

Sygeplejerske

5–20 år

9

Sp. 2

Kvinde

3

Sygeplejerske

0–1 år

14

Sp. 3

Kvinde

3

Sygeplejerske

5–20 år

7

Sp. 4

Kvinde

3

Sygeplejerske

5–20 år

13

Sp. 5

Mand

3

Læge

1–5 år

7; 12

Sp. 6

Mand

3

Læge

1–5 år

14

Sp. 7

Mand

3

Læge

5–20 år

8; 9

Sp. 8

Kvinde

1

Sygeplejerske

1–5 år

3; 6

Sp. 9

Kvinde

1

Sygeplejerske

5–20 år

2; 5

Sp. 10

Kvinde

1

Læge

0–1 år

3

Sp. 11

Mand

1

Læge

0–1 år

6

Sp.12

Mand

1

Læge

5–20 år

4; 5

Sp. 13

Kvinde

2

Sygeplejerske

1–5 år

11

Sp. 14

Kvinde

1

Sygeplejerske

5–20 år

4

Sp. 15

Kvinde

3

Sygeplejerske

5–20 år

Ingen interview

Antal feltobservationer af interaktioner mellem samlever og sundhedsprofessionel:

19

Fokusgruppeinterview af sundhedsprofessionelle i amb. 1

10

 

 

Antal interviews af sundhedsprofessionelle, i alt:

11

Antal deltagende sundhedsprofessionelle, i alt:

20

Dataanalyse

I overensstemmelse med kriterierne for Grounded Theory-studier beskriver dette studie centrale problematikker for de mennesker, den groundede teori omhandler (26). Dataindsamling og analyse var orienteret imod at begrebsliggøre interaktionen, og teorien beskriver de centrale emergerende problemer, forventninger og handlinger under interaktionen. Analysen er gennemført med udgangspunkt i initial, fokuseret og teoretisk kodning, og der er igennem hele analyseprocessen løbende anvendt memoer og teoretisk sampling (24). Vi har forsøgt at forstå og mætte vores viden om interaktionen mest muligt ved, i det omfang det var praktisk muligt, at sammenligne feltobservationerne med den måde, hvorpå sundhedsprofessionelle og samlevere uafhængigt af hinanden omtalte interaktionen. Feltopholdene i ambulatorierne skærpede ligeledes den teoretiske forståelse af interaktionen igennem de stemninger, følelser og kulturer, som ambulatoriernes rum, mennesker og interaktioner synliggjorde. Samtlige interviews, feltobservationer og memoer er transskriberet og bearbejdet i det kvalitative databehandlingsprogram Nvivo 10 (27, 28). I de første indledende feltobservationer skærpedes vores interesse sig mod de u-mødte behov hos samleverne. De indledende feltobservationer fokuserede på at afdække eventuelle uoverensstemmelser, mellem hvad samleverne ønskede at drøfte, og hvad de sundheds professionelle forventede, at samleverens rolle indebar under samtalen. Igennem den fortløbende dataindsamling forfulgte vi den antagelse, at der tilsyneladende var en uoverensstemmelse mellem samlevernes og de sundhedsprofessionelles ønsker og forventninger til hinanden og samtalens indhold. For at undersøge og sammenligne processer relateret til denne uoverensstemmelse blev dataindsamlingen tiltagende fokuseret på at bekræfte, afkræfte og finde egenskaber og karakteristika for de begyndende fremanalyserede kategorier. De efterfølgende feltobservationer og interviews blev derfor i tiltagende grad fokuseret på at afdække, hvordan de modsatrettede forventninger påvirkede interaktionsprocesserne i ambulatoriet mellem samlevere og sundhedsprofessionelle. Feltobservationerne var indledningsvist meget åbne og generelle, hvorefter de blev tiltagende fokuseret på at begrebsliggøre og beskrive dimensioner og egenskaber ved begreberne og de begyndende kategorier. Under feltobservationerne blev der fokuseret på karakteristika ved «den nemme» og «den svære» interaktion, hvad der forårsagede brud eller skift i samtalen, initieret af såvel samlever som sundhedsprofessionel, de sundhedsprofessionelles afbrydelse eller afvisning af samlevernes spørgsmål samt en sammenligning af feltobservationer og samlevernes efterfølgende interpretationer af ambulatoriesamtalen. Kriterierne for validering har fulgt Charmaz’ anbefalinger om troværdighed, originalitet, genklang og anvendelighed (21, 29).

Etiske overvejelser

Der er givet mundtlig og skriftlig information om undersøgelsen til samtlige deltagere, herunder oplysninger om anonymitet, informeret samtykke, fortrolighed og retten til at afslutte deltagelse til enhver tid uden angivelse af grund. Der er desuden søgt tilladelse til indhentelse af empiri hos afdelingsledelsen på de deltagende afdelinger. Alle personfølsomme data og data, der kan identificere deltagerne, er blevet fjernet eller skjult, så deltagerne ikke kan identificeres gennem detaljerne i artiklen. Alle respondenters anonymitet er sikret ved at bånd og materiale med følsomme data er opbevaret i overensstemmelse med persondataloven. Alle interviews og feltobservationer er nummererede, uden at deltagerne kan identificeres, og der indgår derfor kun demografiske data som køn, aldersgruppe og arbejdsstatus. Projektet er godkendt af datatilsynet (j.nr. 2011-41-6670) og ikke vurderet anmeldelsespligtigt af Etisk Komité (pr.nr. H-4-2012-FSP 95) og er udført i overensstemmelse med de etiske retningslinjer for sygeplejeforskning (30).

Resultater

Dissonante interaktioner i ambulatoriet

Hovedkategorien blev konstrueret som: dissonante interaktioner i ambulatoriet og forklarer den gensidige frustration som afstanden og modsætningerne i forventningerne til ambulatoriesamtalen genererede hos samlevere og sundhedsprofessionelle. De sundhedsprofessionelles forventninger rettede sig imod, at samleverne forblev afventende, bevarede overblikket over planer for medicin, undersøgelser og hverdagen hjemme og undlod at bringe emner på banen, som ikke indgik i de allerede fastlagte emner for samtalen. Samleverne forventede omvendt at få de sundhedsprofessionelles anerkendelse og empati og at få hjælp til deres problemer og bekymringer i en hverdag med en syg partner. Endvidere forventede samleverne, at de sundhedsprofessionelle genkendte deres lidelse og deres kampe for at støtte, opmuntre og beskytte deres syge partner. Samlevernes behov og forventninger forblev ofte usagte under interaktionen, og under interaktionen kunne de udtrykke tilfredshed eller forståelse for råd og vejledning, imens de hjemme udtrykte sig anderledes og i nogle tilfælde handlede modsat de anbefalinger og råd, de havde modtaget i ambulatoriet. På samme måde udtrykte de sundhedsprofessionelle ofte intentioner og ønsker om at medinddrage samleverne og kunne udtrykke bekymring, når de ikke oplevede at have fået diskuteret de for parret centrale problemer under interaktionen. På den anden side udelukkede deres kommunikationsform med lukkede spørgsmål, en stram struktur og tidsplan samt en fastholdelse af dagsordenen ofte, at samleverne fik mulighed for at komme til orde. De relaterede kategorier, der begrebslig gjorde samlevere og sundhedsprofessionelles modsætningsfyldte forventninger, blev identificeret som: en stræben efter at skabe rum for udviklende samtaler (samlevere) og en stræben efter at opretholde den formaliserede dagsorden (sundhedsprofessionelle).

Samlevernes stræben efter at skabe rum for udviklende samtaler

Samlevernes stræben efter at skabe rum for udviklende samtaler udsprang af det krydspres, de ofte levede under, og som de ønskede at få hjælp og støtte til at håndtere. Igennem den udviklende samtale ønskede samleverne at formidle vigtig viden om deres syge partner, at forsvare og værne om deres fælles valg af livsstil, men ligeledes at indgå i drøftelser af livsstil, sygdomskompleksitet, medicinering og behandlingsplan. Samtidig ønskede samleverne, at dele deres frustrationer relateret til de mange roller de måtte påtage sig, samt livet i skyggen af partnerens sygdom, der ofte indebar eksistentiel lidelse i form af mismod, angst, modløshed og tab i deres liv. Samleverne udviste stor handlekraft i deres hverdag med en syg partner, der stillede store krav til deres empati, evne til at finde løsninger på praktiske problemer og berolige, støtte og opmuntre. Samtidig var det nødvendigt for samleverne at udvikle deres evne til at omstille sig hurtigt og tilpasse deres fysiske og psykiske støtte i takt med forværringer eller forbedringer i partnerens aktuelle tilstand. Disse omstillinger kunne svinge fra time til time, og de havde ofte udviklet en evne til at se og handle på små tegn på ændringer i sindstilstand eller fysisk formåen hos partneren. Det var for mange et udmattende arbejde, men gjorde dem samtidig i stand til at tilpasse deres hjælp og støtte til partneren. Samlevernes store viden om partnerens sygdomsstatus forsøgte de ofte at formidle under ambulatoriesamtalen, men blev overvejende afvist eller afbrudt af de sundhedsprofessionelle. Den manglende respons eller afvisning af forsøg på at indgå i samtalen betød gennemgående, at samleverne følte sig afvist og presset af manglende tid og interesse hos de sundhedsprofessionelle. Den manglende involvering medførte ofte, at vigtig viden om patientens og samleverens hverdag, problemer og syn på sundhed og livsstil ikke blev synliggjort gennem samtalen, som her beskrevet af en samlever:

Så det det endte jo med, at da vi kom hjem (fra ambulatoriet), så smed vi hele lortet ned i den der’, som skal ned til apoteket. Og da vi så kom op til egen læge, så sagde jeg, jeg har seponeret de der piller. Jeg er jo ikke læge … Jeg skulle jo egentlig ikke gøre det ... (samlever 9)

De sundhedsprofessionelle spurgte ofte til den hjemlige situation, men opfordrede ikke patienterne til at medtage samlever i ambulatoriet. Spørgsmål om patienternes livsstil blev ofte drøftet i ambulatoriet, hvorimod spørgsmålet om samleverens livsstil sjældent blev rejst.

En balancering mellem multiple roller

Samlevernes rolle i hverdagen var ofte helt afgørende for, at den syge samlevers hverdag kunne fungere. De var ofte i takt med sygdommens fremadskridende forløb blevet ansvarlige for hjælp til mange praktiske gøremål som personlig hygiejne, medicindosering, overblik over lægebesøg, transport og opretholdelse af relationer til familie og venner samt alle huslige pligter. Men ligeledes at indgyde partneren håb om dage med bedring i åndenøden, rumme egen og partnerens angst for forværringer og beskytte mod kritik og forventninger udefra.

Samlevernes rolle i ambulatoriet stod i stærk kontrast til deres rolle hjemme. I ambulatoriet fik de sjældent en betydningsfuld rolle, selvom alle beslutninger ofte var op til samleveren at effektuere. De havde ofte svært ved at acceptere den rolle, de blev forventet at påtage sig i ambulatoriet. En rolle, der gik fra en proaktiv og handlekompetent rolle hjemme til en passiv og inaktiv rolle i ambulatoriet. Samtidig ønskede de på den ene side udadtil at fremstille deres syge samlever som kompetent og beslutningsdygtig i forhold til eget liv og sygdom, og på den anden side ønskede parret ofte at diskutere alvoren i sygdomssituationen. Det frustrerede dem ofte, at beslutningerne i ambulatoriet blev truffet på baggrund af generelle retningslinjer og i mindre grad på baggrund af den syge partners individuelle og faktiske funktionsniveau, eksistentielle lidelse og nuværende problematikker og ressourcer. Samleverne påtog sig den tildelte rolle som sekretær for de beslutninger, der blev truffet, skrev op, noterede og fremlagde medicinlister, men ønskede gennemgående en mere central og aktiv rolle under samtalen i ambulatoriet. Samleverne påtog sig undertiden rollen som talerør for partneren og spurgte til særlige emner eller bad om klarhed over emner, de sammen havde drøftet inden besøget i ambulatoriet. Samleverne var ofte bevidste om, at deres indblanding ikke var ønsket, men kunne påtage sig opgaven for at støtte partneren og sig selv i at få klarhed over vanskelige områder i dagligdagen.

Min mand er en god lytter … men jeg synes, det er mig, der må stille spørgsmålene, ikke ... og også de relevante spørgsmål, ikke ... hvor du mere accepterer, at sådan er det ikke ,.. kan du følge mig lidt i den? (samlever 14)

Håndtering af et liv i skyggen af sygdom

Samlevernes liv var ofte fyldt med lidelse, kaos, uforudsigelighed og angst for, at den syge samlever pludselig ville reagere anderledes på faktorer som skift i vejret, medicin eller stressede situationer i dagligdagen. De italesatte ofte, at sygdommen over tid var forværret og medførte tiltagende indskrænkninger og angst i såvel den syge partners liv som i deres eget.

Samleverne berørte problematikker som partnerens tab af funktionsniveau, tiltagende åndenød og angst eller udtrykte deres egen fornemmelse af, at det gik «den gale vej». Disse udsagn åbnede ikke for diskussioner af de mere eksistentielle problematikker, som parret ofte var optaget af og ønskede at drøfte. Flere samlevere gav udtryk for, at de ikke følte sig inviteret til at deltage i samtalen eller ligefrem følte sig som en belastning for de sundhedsprofessionelle. Livet som samlever til en syg partner var ofte præget af store udsving i sygdommens manifestering og konsekvenser, hvilket skabte en uafvendelig opmærksomhed på den syge partners tilstand, som samleverne oplevede, at de hele tiden måtte have opmærksomheden rettet imod for at afbøde en eventuel forværring i tilstanden.

Jeg synes jo også som pårørende, at man er lidt alene … og det ikke er rart … man ligger jo der om natten og lytter og er det nu i orden, ikke ... jeg kan godt gå med den der angst ... hvad skal jeg gøre, hvis det bliver værre, ikke … også om aftenen når du kommer op i seng … så kan jeg godt tænke … hvad skal jeg gøre, hvis det går galt nu, ikke … det gør jeg tit … (samlever 5)

Samleverne var ofte usikre på fremtiden, og på hvad de kunne forvente. De gjorde sig mange tanker om, hvad fremtiden ville bringe, som ikke blev drøftet i ambulatoriet. De oplevede ofte meget lidelse forbundet med de afsavn, som åndenøden udløste for deres partner og dem selv, og forsøgte at tilrettelægge livet på en måde, som skabte mindst muligt tab og afsavn hos dem begge. Åndenøden havde store konsekvenser for dagligdagen, ligesom partnerens fysiske begrænsninger ofte isolerede dem fra venner og familie og ofte begrænsede eller udelukkede lange samtaler, seksuel aktivitet og aktiviteter uden for hjemmet. Samleverne kunne fortælle om det tab af intimitet, der fulgte med et liv med KRL, og som både de og deres partner led under, og som var et savn og en frustration, de ikke oplevede, de sundhedsprofessionelle var interesseret i at drøfte.

De sundhedsprofessionelles stræben efter opretholdelse af den formaliserede dagsorden

De sundhedsprofessionelles stræben efter opretholdelse af den formaliserede dagsorden var relateret mod en fokusering på tid og rammer, sygdoms- og livsstilsmarkører samt en resignation overfor levevilkår og livsstil.

… altså, vi møder jo også mennesker, der har været selvdestruktive hele deres voksne liv, så kommer vi med vores anbefalinger og siger, at de skal ændre adfærd … de kan simpelthen ikke bruge det til noget … hele deres liv er lagt op på, at de har en selvdestruktiv adfærd … for højt alkoholindtag, dårlig kost, for mange smøger, usunde venner osv. … det, vi siger, passer ikke ind i deres livsfortælling … de kan ikke bruge det til en skid … men det er jo sådan, at vilkårene er. (fokusgruppeinterview)

På tværs af data fandt vi, at mere eksistentielle drøftelser af den lidelse, angst og afmagt som parret ofte oplevede og indimellem bragte op, blev lukket ned eller overset af de sundhedsprofessionelle. Samtalen blev ofte indledt med et spørgsmål henvendt til patienten, om hvordan det var gået siden sidst. Heri lå en antagelse om, at det var patientens lungesygdom og ikke patienten eller samleverens øvrige problemer, der skulle drøftes. Samleverne supplerede på opfordring undertiden med oplysninger om patientens aktuelle fysiske formåen. Nogle samlevere forsøgte her at bringe emner på banen, der omhandlede partnerens eller deres egen livssituation, men de blev gennemgående ledt tilbage til emner, der fastholdt fokus på patientens syge krop. Ambulatoriesamtalerne kunne herigennem skabe mere frustration og afmagt end overblik hos parret. De sundhedsprofessionelle anså den patientfokuserede vejledning og behandling af lungesygdommen som hovedopgaven i ambulatoriet, og deres frustrationer var rettet imod, at patienter og samlevere ofte ikke kunne eller ville følge deres råd og vejledning, hvilket ofte affødte afmagt og resignation hos de sundhedsprofessionelle.

Altså, det er en svær patientgruppe … det er det … Det er meget meget svært … fordi de igennem et langt liv har villet noget andet, end det vi sidder og siger her for nu, nemlig at få dem til at leve et godt og aktivt lang liv … de har gjort noget helt andet hele livet, som vanskeliggør dette … (fokusgruppeinterview)

De sundhedsprofessionelle argumenterede ofte for deres sygdomsfokus ved, at det lå inden for rammerne af de bundne opgaver, der skulle udføres, og hvad der var muligt for dem at hjælpe patient og samlever med. Tiden var en regulerende faktor, der lå implicit i al deres arbejde og påvirkede både travle og mindre travle dage, ligesom det påvirkede deres måde at betragte patienters og samleveres problematikker på. De sundhedsprofessionelle forsøgte at overvinde kampen mod tiden ved at skelne skarpt mellem nødvendige og unødvendige procedurer og samtaleemner. Der var samtidig et stort pres fra patienter og samlevere for at få hjælp og støtte og få genkendt deres lidelse og frustrationer. De sundhedsprofessionelle håndterede presset ved at betragte særlige områder af eksempelvis medicinen eller undersøgelsesrelaterede problemer som deres område og andre af mere eksistentiel karakter som udenfor. De undgik emner, som kunne afstedkomme yderligere drøftelser og herigennem et øget forbrug af tid. Emner som sygdommens fremadskridende forløb og dens betydning for parret ikke berørt, selvom samleverne ofte forsøgte at lægge op til disse drøftelser. I stedet blev samleverne ofte henvist til at kontakte egen læge med eksistentielle spørgsmål. Dette mønster var tilsyneladende en måde, at håndtere samlevernes krav om støtte, og muligvis en måde at placere ansvaret udenfor ambulatoriet. Selvom de sundhedsprofessionelle pegede på samleveren som en vigtig del af patientens muligheder for at træffe sunde livsstilsvalg og leve det bedst mulige liv, overså de ofte samleverperspektivet under konsultationen. Det betød, at de sjældent så samleverens ressourcer som en mulighed, de kunne inddrage i vejledningen for at støtte livsstilsændringer, ligesom de ikke anvendte muligheden for at bruge samleverens sensitivitet overfor patientens aktuelle tilstand til at vurdere behandlingsplanen. Der var tilsyneladende en grænse for hvor mange og komplekse problemstillinger, de sundhedsprofessionelle kunne rumme under konsultationen. Det betød, at udeladelsen af samleverperspektivet tilsyneladende gjorde det nemmere for de sundhedsprofessionelle at opleve interaktionen som vellykket, når de nåede de fastlagte emner, som var planlagt.

Altså, det er jo ikke, fordi vi ikke gerne vil inddrage samleveren … men der er altså nogle rammer, som vi er underlagt, der indimellem gør det her rigtig, rigtig svært … (sundhedsprofessionel 24)

Den vellykkede interaktion var betydningsfuld for de sundhedsprofessionelle, og de delte gode historier med hinanden om patienter, der havde fulgt deres råd. De delte ligeledes de svære interaktioner, hvor patient eller samlever var vrede eller frustrerede, og de bekræftede hinanden i det svære arbejde med at hjælpe og forstå under de begrænsede tidsrammer og muligheder i ambulatoriet, som de var underlagt. Det var tilsyneladende afgørende for de sundhedsprofessionelle, at de oplevede, at konsultationerne hjalp patienterne, hvorimod samleverne ofte blev betragtet som ressourcekrævende, hvis de var kritiske eller krævede deres opmærksomhed. De sundhedsprofessionelles beskrev den vellykkede vejledning som afhængig af, at have mindsket patientens symptomer, afværget en forværring eller lykkedes med vejledning i livsstilsændringer. I det omfang de var bevidste om deres fravalg af samleverinddragelse, erkendte de sundhedsprofessionelle, at de ikke magtede eller havde tiden til at medinddrage, og at det muligvis efterlod samleverne frustrerede. Vi identificerede tidspresset som en belastning for de sundhedsprofessionelle, men samtidig en måde at overkomme de svigt, de indimellem vidste, de udsatte samlevere og patienter for. Tidspresset blev ofte et argument for at fastholde den formaliserede dagsorden selvom de oplevede at samlevere og patienter havde andre behov.

Diskussion

Et hovedproblem i interaktionen mellem samlevere og sundhedsprofessionelle viste sig som modsatrettede forventninger til, hvad samtalen skulle indeholde. Det førte ofte til dissonans i interaktionen, idet samlevere ønskede at skabe rum for udviklende samtaler, imens de sundhedsprofessionelle fastholdt den formaliserede dagsorden. Studiet viste, at samleverne tog mange initiativer til udviklende samtaler og havde en stor viden om patientens fysiske, psykiske og sociale situation ligesom samleverens holdning til vejledningens anvendelighed havde stor indflydelse på, i hvilket omfang deres partnere efterlevede de sundhedsprofessionelles vejledning. Denne viden om samlevernes betydning for de sundhedsprofessionelles vejledning, er tilsyneladende ikke implementeret i ambulatoriet. Dette studie bidrager med viden om, at de sundhedsprofessionelle tilsyneladende har et dobbeltforhold til ambulatoriets formaliserede dagsorden. På den ene side beskyttede det fastlagte program de sundhedsprofessionelle imod at overvældes og udmattes af patienter og samleveres komplekse eksistentielle, sociale og levekårs forårsagede problematikker og sikrede samtidig, at den kendte ekspertrolle og dagsorden blev fastholdt. På den anden side så de sundhedsprofessionelle den formaliserede dagsorden som en barriere mod at yde individualiseret vejledning til samleverne. Flere kliniske studier har vist, at samtaler om eksistentielle problematikker og døden er svære at håndtere for de sundhedsprofessionelle (31, 32). Samtidig viser studier, at en manglende sundhedsprofessionel støtte og undervisning kan forringe livskvaliteten samt mulighederne for at udvikle strategier til at mestre hverdagen for patienter og samlevere (8, 11). Andre studier beskriver, at behovet for støtte stiger i takt med sygdommens progression og indgriben i hverdagen, ligesom afmagt og frustrationer forstærkes af ikke-anerkendende interaktioner med de sundhedsprofessionelle (33, 34). Det stigende pres på de sundhedsprofessionelle mod en øget medinddragelse kan betyde, at de sundhedsprofessionelle må balancere mellem fastlagte forløbsprogrammer og obligatoriske opgaver, samtidig med et stigende krav fra patienter, samlevere og politikere mod øget inddragelse af patienter og samleveres perspektiver på livet med sygdom (35–37). Der peges i litteraturen på, at faktorer som politiske og sundhedsmæssige strategier og new public management-ideologier påvirker rammer og betingelser for, hvad de sundhedsprofessionelle har mulighed for at tilbyde patienter og samlevere i ambulatoriet (37). Her er særligt tid og rammer beskrevet som centrale (35, 37, 38). Dette studie viser, at de sundhedsprofessionelle tilsyneladende mangler strategier til at håndtere de ofte komplekse eksistentielle, psykologiske og sociale problematikker, som interaktionen ofte synes at rumme. Vi peger på, at den fastlagte dagsorden kan være en måde at fastholde overblikket og forhindre magtesløsheden hos de sundhedsprofessionelle (37, 39). De obligatoriske retningslinjer og opgaver bidrager til at definere, regulere og ensrette samtalen i ambulatoriet. Samtidig udgør de en nødvendig ramme for den komplekse opgave det er, at varetage, kvalitetssikre og i en vis grad ensrette behandling og rehabilitering af kronisk syge patienter på tværs af professioner, sektorer og regioner (40). Disse medregulerende mekanismer kan muligvis udgøre en barriere for at begribe og blive grebet af patienter og samleveres eksistentielle lidelser og i et vist omfang måske bidrage til at skubbe de eksistentielle temaer ud af interaktionen. Samtidig er meget forskellige levevilkår og livsstilsvalg svære at individualisere og målrette patientens og samleverens forudsætninger og muligheder, når ensrettede vejledninger og modeller regulerer og definerer interaktionen. Vi peger på, hvordan den stramt strukturerede samtale vanskeliggør at indfange det svære og lidelsen, og det som patienter og samlevere anser som væsentlige problemer i livet med KRL.

Konklusion

Et hovedproblem i interaktionen mellem samlevere og sundhedsprofessionelle viste sig som modsatrettede forventninger til, hvad samtalen skulle indeholde. Det førte ofte til dissonans i interaktionen, idet samlevere ønskede at skabe rum for udviklende samtaler, imens de sundhedsprofessionelle fastholdt den formaliserede dagsorden. Samleverne havde stor viden om patientens fysiske, psykiske og sociale situation, som ikke blev udfoldet, men havde stor indflydelse på, i hvilket omfang deres partnere efterlevede vejledningen. Resultaterne af dette studie viser, at samlevernes viden sjældent bliver inddraget i de sundhedsprofessionelles strategier for ambulatorievejledningen. Samtidig beskriver studiet de sundhedsprofessionelles dobbelte forhold til ambulatoriets formaliserede dagsorden. På den ene side beskyttede det fastlagte program de sundhedsprofessionelle imod at overvældes og udmattes af patienter og samleveres komplekse eksistentielle, sociale og levekårs forårsagede problematikker og sikrede samtidig, at dagsordenen blev fastholdt. På den anden side så de sundhedsprofessionelle den formaliserede dagsorden som en barriere mod individualiseret hjælp og støtte til samleverne.

Implikationer for praksis

Det er vores antagelse, i tråd med andre studier, at samlevernes viden og erfaring rummer langt større potentiale, end alene at informere de sundhedsprofessionelle om data som de obligatoriske retningslinjer forpligter dem til at indhente (41–43). Vi peger på, at der bør udvikles konkrete modeller, målrettet den tidsafgrænsede ambulante interaktion, der styrker en ambulatoriepraksis der bygger på en individuel tilrettelagt vejledning, udviklende samtaler og følelsesmæssig anerkendelse i mødet med patienter og samlevere. Et konkret forslag er, at de ambulante samtaler medtager en obligatorisk indledende udforskning af patienter og samleveres oplevelser og erfaringer med sygdom, samt forventninger til,- og ønsker for ambulatorieforløbet. Patienter og samleveres behov er ikke stationære, men ændrer sig ofte over tid, i takt med sygdommens progression, den hjemlige situation, samt håb og forventninger til et liv der ofte er i konstant forandring (44, 45). De identificerede behov og forventninger kunne indgå som en gennemgående tråd i behandling og vejledning i ambulatoriet, og herigennem støtte en vejledning der fastholdt et individuelt og patient-samlever rettet fokus, hvor oplevelser, udfordringer og forventninger løbende blev afstemt og målrettet patienter og samleveres behov og ændringer i disse over tid.

Referencer

1. Cruz A, Mantzouranis E, Matricardi P, Minelli E, Ait-Khaled N, Bateman E, et al. Global surveillance, prevention and control of Chronic Respiratory Diseases Switzerland: WHO, 2007.

2. Blands J, Bælum L. KOL – KRONISK OBSTRUKTIV LUNGESYGDOM Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering/ COPD – CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE Recommendations for early detection, monitoring, treatment and rehabilitation the Copenhagen: Sundhedsstyrelsen/National Board of Health, 2007.

3. Sundhedsministeriet. Øget fokus på gode resultater og bedste praksis på sygehusene – Udvikling i indlæggelsestid, omlægning til ambulant behandling og akutte genindlæggelser. In: Sundhedsministreriet Io, ed. København: Indenrigs og Sundhedsministreriet; 2011.

4. Parshall M, Schwartzstein R, Adams L, Banzett R, Manning H, Bourbeau J, et al. An official American Thoracic Society statement: Update on the mechanism, assesment, and management of dyspnea. Am J Resp Crit Care Med. 2012;185(4):435–52.

5. GOLD. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Global initiative for chronic obstructive lung disease, 2014.

6. Giot C, Maronati M, Becattelli I, Schoenheit G. Idiopathic pulmonary fibrosis: An EU patient Perspective Survey. Cur Res Med Rev. 2013, 9, 000-000 1 2013;9(2):1–8.

7. Bergs D. «The hidden client» – women caring for husbands with COPD: their experience of quality of life. J Clin Nurs. 2002;11: 613–21.

8. Hynes G, Stokes A, McCarron. Informal care-giving in advanced chronic obstructive pulmonary disease: lay knowledge and experience. J Clin Nurs. 2012;21:1068–77.

9. Figueiredo D, Gabriel R, Jácome C, Cruz J, Marques A. Caring for relatives with chronic obstructive pulmonary disease: how does the disease severity impact on family carers. Aging Ment Health. 2014;18(3):385–93.

10. Grant M, Cavanagh A, Yourke J. The impact of caring for those with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) on carers’ psychological well-being: a narrative review. Int J Nurs Stud. 2012;49:1459–71.

11. Caress A, Luker K, Chalmers K, Salmon M. A review of the information and support neds of family carers of patients with chronic obstructive pulmonary disease. J Clin Nurs. 2009;18:479–91.

12. Belkin A, Albright K, Swigris JJ. A qualitative study of informal caregivers’perspectives on the effects of idiopathic pulmonary fibrosis. BMJ Open Respiratory Research. 2013.

13. Jácome C, Figueiredo D, Gabriel R, Cruz J, Marques A. Predicting anxiety and depression among family carers of people with chronic obstructive pulmonary disease. Int Psychogeriatrics. 2014;26(7):1191–9.

14. Thorgård K. Patientinddragelse mellem ekspertviden og hverdagserfaringer. Nord Sygepleieforskning. 2012;2:96–108.

15. Timm H, Glasdam S, Vittrup R. Litteraturstudie af pårørendes rolle I forhold til kronisk syge – en systematisk litteratur gennemgang København: Center for Forebyggelse, 2007.

16. Sundhedsstyrelsen. Nationale anbefalinger for sundhedspersoners møde med pårørende til alvorligt syge. København: Sundhedsstyrelsen, 2012.

17. Foged M, Schulze S, Freil M. Pårørendes forventninger og behov for medinddragelse i patienters indlæggelsesforløb – en kvalitativ undersøgelse af pårørende til medicinske patienter. København: Enhed for Brugerundersøgelse, 2007.

18. IKAS. Pårørendes inddragelse i patientbehandling: Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet, IKAS; 2011 [cited 2014 15/7 ]. Available from: http://www. ikas.dk/Sundhedsfaglig/Sygehuse/1.-version.-Akkrediteringsstandarder-for-sygehuse-(2009-2012)/Generelle-patientforl%C3% B8bsstandarder/Patientinddragelse-(4)/2.1.3.aspx.

19. Kanervisto M, Kaistila T, Paavilainen E. Severe chronic obstructive disease in a family’s everyday life in Finland: Perceptions of people with chronic obstructive pulmonary disease and their spouses. Nurs Health Sci. 2007;9(40).

20. Simpson AC, Young J, Donahue M, Rocker G. A day at a time: caregiving on the edge in advanced COPD. Int J COPD. 2010;5:141–51.

21. Charmaz C. Constructing grounded theory. A practical guide through qualitative analysis. London: Sage Publications; 2006.

22. Charmaz C. Premises, Principles, and practices in qualitative ressearch: Revisiting the foundations. Qual Health Res. 2004;14:976– 93.

23. Charmaz C. Discovering chronic illness: using grounded theory. Soc Sci Med. 1990; 30(11):1161–72.

24. Charmaz C. Constructing grounded theory. 2 ed. Dorchester: Dorset Press; 2014. 1–341 p.

25. Charmaz C, Belgrave L. Qualitative interviewing and grounded theory analysis. In: Gubrium JH, J; Marvasti, A; McKinney, K, editor. The SAGE Handbook of Qualitative Research 2nd ed. California: SAGE; 2012. p. 347–66.

26. Morse J, Stern PN, Corbin J, Bowers B, Charmaz C, Clarke AE. Developing Grounded Theory – The second Generation. Morse J, ed. California: Left Coast Press; 2009.

27. Bazely P, Jackson K. Qualitative dataanalysis with NVIVO. London: SAGE; 2013.

28. The NVivo Workbook. USA: QSR international; 2012.

29. Charmaz C. Grounded theory methods in social justice research. In: Denzin NLY, ed. The Sage handbook of qualitative research. 4.New York: SAGE; 2011. p. 359–80.

30. ICN. The ICN code of ethics for nurses. Geneva, Switzerland: International Council of Nurses (ICN) 2012.

31. Anderson WG, Kools S, Lyndon A. Dancing around death: Hospitalist-patient communication about serious illness. Qual Health Res. 2013;23(1):3–13.

32. Habraken JM, J P, Bindels PJE, Willems DL. The silence of patients with end-stage COPD: a qualitative study. Brit J Gen Pract 2008;557:844–9.

33. Lindqvist G, Albin B, Heikkila K, Hjelm K. Conceptions of daily life in women living with a man suffering from chronic obstructive pulmonary disease. Prim Health Care Res Dev. 2013;14:40–51.

34. Neufeld A, Harrison M, Stewart M, Hughes K. Advocacy of women family caregivers: response to nonsupportive interactions with professionals. Qual Health Res. 2008;18(3): 301–9.

35. Fiscella K, Epstein R. So much to do, so little time: Care for the socially disadvantaged and the 15-minute visit. Arch Int Med 2009;168(17):1843–52.

36. Barry CA, Bradley CP, Britten N, Stevenson F, Barber N. Patients’ unvoiced agendas in general practice consultations: qualitative study. BM J 2000;320:1246–50.

37. Bakker AB, Schaufeli WB, Sixma HJ, V DD. Patients’ demands, lack of reciprocity, and burnout: A five-year longitudinal study among general practitioners. J Org Behav. 2000;21:425–41.

38. Ong LML, De Haes C, Hoos AM, Lammes FB. Doctor-patient communication: A review of the litterature. Soc Sci Med. 1995;40 (7):903–18.

39. Michaelsen JJ. Emotional distance to so-called difficult patients. Caring Sci. 2012;26: 90–7.

40. Vedsted P, Olesen F. Kronikermodellen og risikostratificering. Månedsskrift for Praktisk lægegerning. 2006;84:367–8.

41. Charmaz C. Stories of suffering: Subjective tales and research narratives. Qual Health Res. 1999;9.

42. Bailey PH. The dyspnea-anxiety-dyspnea cycle – COPD patients’ stories of breathlessness: «it’s scary when you can’t breathe». Qual Health Res. 2004;14(6):760–77.

43. Boyles CM, Bailey PH, Mossey S. Chronic obstructive pulmonary disease as disability: Dilemma stories. Qual Health Res. 2013;21 (2):187–98.

44. Charmaz C. God days, bad days. The self in chronic illness and time. Minnesota: Rutgers University Press; 1991.

45. Frank AW. The wounded storyteller. Body illness, and ethics. Chicago: The University of Chicago Press; 1995. 1–185 p.

1Antallet af andre kroniske sygdomme herunder andre kroniske kardiologiske, reumatologiske og neurologiske sygdomme.

Idunn bruker informasjonskapsler (cookies). Ved å fortsette å bruke nettsiden godtar du dette. Klikk her for mer informasjon