Oppgrader til nyeste versjon av Internet eksplorer for best mulig visning av siden. Klikk her for for å skjule denne meldingen
Ikke pålogget
{{session.user.firstName}} {{session.user.lastName}}
Du har tilgang til Idunn gjennom , & {{sessionPartyGroup.name}}

Systemer for å avdekke smerte hos eldre personer i utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester

Førstelektor, Senter for omsorgsforskning Nord-Norge, Universitetet i Tromsø – Norges arktiske universitet, liv.berit.knudsen@gmail.com

Førstelektor, Senter for omsorgsforskning Nord-Norge, Universitetet i Tromsø – Norges arktiske universitet, toril.agnete.larsen@uit.no

  • Side: 287-299
  • Publisert på Idunn: 2013-12-13
  • Publisert: 2013-12-13

Forekomst av smerte øker med alderen, følsomhet for akutt smerte reduseres, mens følsomhet for kroniske smerter øker. Smerten blir ofte utilstrekkelig utredet og behandlet. Studiens hensikt er å beskrive system for prosedyrer og rutiner for å avdekke smerte i virksomheter som har utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjeneste. Virksomhetene studien bygger på har 780 pasienter/brukere (flest kvinner). I sykehjem har 51,5 % og i hjemmetjenester 30,5 % av pasientene smerter. Av pasientene med demensdiagnose har over 60 % smerter. Personell i enhetene er i hovedsak sykepleiere, hjelpepleiere/omsorgsarbeidere og leger. Seks virksomheter har forhåndsdefinert smerte i pasientjournalsystemet. Seks virksomheter benytter ikke kartleggingsverktøy for smerte. Seks virksomheter registrerer smerte ved innkomst. Kartleggingsverktøy og oppfølging av smerteproblematikk er ikke implementert som en del av kvalitetssystemet i flertallet av virksomhetene. Dette kan medføre vilkårlig pleie og behandling som vil avhenge av den enkelte ansattes individuelle kunnskap om smerteavdekking. Systemer hvor flere tilnærmingsmåter i smertevurdering inngår vil bidra til bedre kvalitet i diagnostikk og behandling. Utviklingssentrene skal være pådrivere for fag- og tjenesteutvikling. Basert på resultatene i denne studien bør prosedyrer og rutiner for smertevurdering videreutvikles.

Nøkkelord: demenssykdom, pleie- og omsorgstjenester, prosedyrer, rutiner, smertekartleggingsverktøy

Systems for pain detection in older patients in nursing homes and home care

With increasing age, pain and sensitivity for chronic pain increase while sensitivity for acute pain is reduced. Pain is often inadequately investigated and treated. The purpose of this study is to describe procedures and routines to detect pain in nursing homes and homecare designated as development centers. The units in the study include 780 patients. Among nursing home patients 51.5 % have pain while the percentage among home care patients is 30.5 %. The number of patients diagnosed with dementia and pain amounts to more than 60 %. In six units pain was a predefined category in the patient journal. Six units did not use assessment tools for pain detection. Assessment tools for pain detection and follow-up of pain problems have not been implemented in the majority of the units included. This may lead to random care and treatment as it will depend on the individual employee’s skills rather than on common knowledge and pain assessment. Systems where several approaches in pain assessment are included will contribute to improved quality in diagnostics and treatment. The development centers are intended to promote professional and service development. Based on the findings in this study the development of systems of procedures and routines for pain assessment are recommended.

Keywords: dementia, nursing care, pain detection, procedures, routines

Eldre personer i den kommunale pleie- og omsorgstjenesten har komplekse sykdomsbilder og smerte kan være en del av sykdomsbildet. Mange har et stort bistandsbehov og hjelpen gis som oftest i sykehjem og hjemmetjenester. Smerte hos eldre blir ofte utilstrekkelig utredet og behandlet. Årsaken til mangelfull smertelindring kan finnes både hos helsepersonell, pasienten selv og i virksomhetens system og rammefaktorer (Miaskowski, 2000).

I Norge er målet at eldre skal bo hjemme lengst mulig, og at de skal få den hjelp de trenger ut fra helsetilstand og bistandsbehov. Korttids- eller langtidsopphold i institusjon (sykehjem) tilbys personen når den medisinske behandling og/eller sykepleie er så omfattende at den krever heldøgns tilsyn. Foreløpige tall fra IPLOS, Individbasert statistikk for pleie- og omsorgstjenesten i kommunene (Gabrielsen, Otnes, Sundby, & Strand, 2010), viser at 20 % av de som får hjemmesykepleie og praktisk bistand i hjemmet har omfattende bistandsbehov. I institusjon har 76 % av de med langtidsopphold og 37 % av de med korttidsopphold omfattende bistandsbehov.

I forlengelsen av nasjonalt undervisningssykehjemsprosjekt (USP) ble det høsten 2009 etablert Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester (USHT) i alle fylker. USHT skal bidra til gode pleie- og omsorgstjenester i kommunene. Hovedmålet er å være pådriver for kunnskap og kvalitet i sykehjem og hjemmetjenester (Helsedirektoratet, 2010).

Beboer- og personalundersøkelser i et USP-sykehjem i 2000 viste at ca. 85 % av pasientene hadde hukommelsesproblemer og ca. 50 % var utredet for demens (Larsen & Knudsen, 2006). Personalet vurderte at ca. 60 % av pasientene hadde smerte. Paracetamol var det hyppigst foreskrevne medikamentet og mest brukt som eventuell medikasjon. Det var flere personer tilsatt i hver stillingshjemmel og mange hadde ikke helsefaglig utdanning. Det ble ikke gjort systematisk smertekartlegging i sykehjemmet.

Kommunene skal etablere et system av prosedyrer for å sikre at den enkelte bruker får de tjenester de har behov for og krav på (Forskrift kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene, 2003). Helsetilsynet (2011) påpeker at en «er bekymret for om kommunene klarer å identifisere, utrede og gi tjenester med god kvalitet og i tilstrekkelig mengde til brukere med demenssykdom» (s. 7). Videre mangler en tydelig oppgave- og ansvarfordeling, føringer for hvordan oppgavene skal gjennomføres og tilfredsstillende systemer for dokumentasjon. I enkelte kommuner er det ikke tilstrekkelig personell med nødvendig kompetanse og opplæringen er mangelfull.

Et uttrykk for kvalitet er om det er implementert system av prosedyrer i arbeid med smerteproblematikk i sykehjem og hjemmetjenester. Det innbefatter ansvars- og oppgavefordeling, hvilke hjelpemidler og kartleggingsskjema som skal benyttes og rutiner for avdekking og oppfølging av smerteproblematikk. Systemer for dokumentasjon, personalets kompetanse og muligheter for opplæring er uttrykk for kvalitet. Prosedyrer skal bidra til å legge forholdene til rette for at pasienter/brukere med smerte får tilfredsstillende hjelp og behandling.

Kunnskapsgrunnlag

Forekomst av smerte øker med alderen (Jakobsson, Klevsgård, Westergren, & Hallberg, 2003). Følsomheten for akutte smerte reduseres hos eldre, mens følsomhet for kroniske smerter øker (Kongsgaard, Wyller, & Breivik, 2008). Kvinner rapporterer oftere smerte enn menn (McClean & Higgingbotham, 2002). I sykehjem varierer forekomsten av smerte mellom 47–88 % (American Geriatrics Society’s (AGS) panel (2002); Axelsson, Ahrel, Friström, Hallgren, & Nydevik, 2000; Nygaard & Jarland 2005; Proctor & Hirdes, 2001). Hos hjemmeboende eldre varierer forekomsten mellom 25 % og 65 % (Lunde, Nordhus, Pallesen, & Bell, 2008). Studier viser ingen signifikant forskjell i smerteforekomst mellom personer med og uten demenssykdom (Closs, Barr, & Briggs, 2004; Proctor & Hirdes 2001; Sawyer, Lillis, Bodner, & Allman, 2007) og ingen forskjell i smerteintensitet og smertediagnoser hos personer i ulike stadier av demens. Når smerte blir identifisert får ca. 50 % av pasientene foreskrevet medikamenter (Axelsson et al., 2000; McClean & Higginbotham 2002). Personer som har demenssykdom og får foreskrevet opiater har høyere smerteintensitet, men får mindre smertebehandling enn personer uten demenssykdom (Husebo, Strand, Moe-Nilssen, Husebo, Aarsland, & Ljunggren, 2008).

Noen eldre har kognitiv svikt og vansker med å uttrykke smerte (Husebø, 2009). Disse er avhengig av at personalet har evne til å tolke ikke-verbale tegn på smerte. American Geriatrics Society’s panel (2002) påpeker at vedvarende smerte påvirker fysisk og psykososial funksjon og skal betraktes som et vesentlig problem. Derfor bør smerte rutinemessig vurderes for å finne årsaker som kan behandles eller gi god symptomatisk smertebehandling. En bør kartlegge smerteanamnese, intensitet, smertekarakter, lokalisasjon, smertens virkning på fysisk funksjon og påvirkning på atferd.

Pasienter rapporterer mer smerte enn det sykepleierne vurderer at de har, og misforholdet er størst når pasienter har kognitiv svikt (Blomqvist & Hallberg, 2001; McClean & Higginbotham, 2002; Nygaard & Jarland, 2005). Smerte avdekkes bedre dersom en i samtale benytter selvrapporteringsskjema sammen med observasjonsregistrering i aktivitet (Axelsson et al., 2000). Smerte påvirker atferd mer hos de med alvorlig grad av demenssykdom enn de med mild og moderat demenssykdom (Cipher, Clifford, & Roper, 2006). Det er lite samsvar mellom rapportering av smerte og nedtegnelse i journal (McClean & Higginbotham, 2002).

For å avdekke smerte anbefales det å bruke smertevurderingsskjema fremfor enkle spørsmål (Kamel, Phlavan, Malekgoudarzi, Gogel, & Morley, 2001). En studie (Torvik, Kaasa, Kirkevold & Rustøen, 2009) viser at 60 % av sykehjemsbeboerne kan rapportere smerte. Verbal Rating Scale (VRS) kan brukes av 61 % av sykehjemsbeboere (Axelsson et al., 2000). For personer som har moderat demens er selvrapportering i kombinasjon med observasjonsskjema anbefalt (Axelsson et al., 2000; Fisher, Burgio, Thorn, & Hardin, 2006; Kaasalainen & Crook, 2003; Kamel et al., 2001). For å avdekke atferdsytringer som indikasjon for smerte hos personer med alvorlig demens anbefales bruk av validerte observasjonsskjema. Eldre har ofte tilstander som forbindes med smerter fra muskler og skjelett, og kartleggingsskjemaer bør inkludere smerteregistrering i bevegelse (Husebø, 2009).

Norske studier viser at kartleggingsskjema for å registrere smerte er lite brukt (Knudsen & Larsen, 2010). Tre observasjonsskjema er oversatt til norsk og testet ut i utvalg av eldre pasienter i Norge: 1) Checklist of Nonverbal Pain Indicatores (CNPI) (Nygaard & Jarland, 2006), 2) Doloplus-2 (Hølen, Saltvedt, Fayers, Bjørnnes, Stenseth, Hval, Filbet, Loge, & Kaasa, 2005) og 3) Mobid-2M Pain Scale (Mobid-2) (Husebø, 2009).

Hensikt

Hensikten med studien er å beskrive system av prosedyrer og rutiner for å avdekke smerte i virksomheter med Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester.

Metode

Studien er en deskriptiv tverrsnittsstudie hvor kartlegging skjer ved hjelp av spørreskjema med preformulerte og åpne spørsmål. Spørreskjemaet ble laget av forfatterne med utgangspunkt i forskningsspørsmål og diskutert i fagmiljøet. Skjemaet ble så pilottestet ved at tre fagpersoner fra sykehjem, sykehus og utdanningsinstitusjon ga skriftlige og muntlige tilbakemeldinger som ble innarbeidet i spørreskjemaet.

Virksomhetenes system av prosedyrer og rutiner fungerer i en kontekst der pasienter/brukere og personell inngår. Spørsmålene ble utformet for å få kunnskap om virksomhetenes pasienter/brukere, personalets kompetanse og system av prosedyrer og rutiner for å avdekke smerteproblematikk. Fire spørsmål omhandlet pasienter (antall, kjønn, diagnostisert demenssykdom og hukommelsesproblemer) og personell (antall og kvalifikasjoner). Det femte spørsmålet omhandlet dokumentasjonssystem og om smerte var definert som en kategori i dokumentasjonssystemet. Spørsmål seks omhandlet system for kartlegging, kartleggingsverktøy, rutiner for registrering av smerter ved innskriving og oppfølging, antall pasienter med smerteproblematikk og bruk av smertestillende medikamenter. Spørsmål syv omhandlet hvorvidt det er gjennomført undervisning om smerter det siste år.

Pasienter med smerte ble registrert ut fra opplysninger nedfelt i pasientenes journal på registreringstidspunktet.

Utvalg

Studien ble gjennomført i et strategisk utvalg av Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i en region i Norge høsten 2011. Alle sykehjem og hjemmetjenester med Utviklingssenter i valgte region ble inkludert. Utviklingssentrene ble valgt fordi ett av delmålene er å være pådriver for fag- og tjenesteutvikling innen lokalt og nasjonalt definerte satsingsområder (Helsedirektoratet, 2010). Informasjonsskriv og forespørsel ble sendt til ledere for 16 virksomheter i åtte kommuner. Purring ble sendt til tre virksomheter. Spørreskjema ble besvart av 14 virksomheter (10 institusjoner med langtids-, korttids-, avlastnings- og akuttplasser og fire hjemmetjenester).

Analyse

Spørreskjema er analysert statistisk (SPSS, versjon 16.0). Frekvensanalyser med presentasjon i antall og prosent er brukt. For sammenligning av virksomheter er krysstabeller benyttet. Forskjeller mellom sykehjem og hjemmetjeneste for totalpopulasjonen av pasienter (aggregerte data) for variablene kjønn, demensdiagnose, hukommelsesproblemer, smerter, smertestillende medikamenter og pasienter med smerter og demensdiagnose er signifikanstestet ved bruk av kji-kvadrattest.

Studiens kvalitetsvurdering

Studien er eksplorerende da det ikke er gjort tilsvarende studier i USHT om system av prosedyrer og rutiner for avdekking av smerte. Resultatene kan ikke generaliseres statistisk, men kan være overførbare til lignende virksomheter. De sier noe om situasjonen i de undersøkte virksomhetene på det tidspunkt studien ble gjennomført, og tilsvarende resultater kan også finnes i øvrige USHT. Skjema ble sendt virksomhetsleder som innhentet data fra sin virksomhet. Virksomhetene har ulik størrelse og omfatter sentre som har hatt ulik funksjonstid. Data gir dermed et bredt bilde av virksomhetene.

Etiske overveielser

Prosjektet er meldt til Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste (NSD) og har nummer 27360. Etter godkjenning fra NSD ble førstekontakt med Utviklingssentrene om deltakelse etablert. Virksomhetene fikk hver sin kode, og innsamlede data er behandlet på gruppenivå og avidentifisert slik at de ikke kan tilbakeføres til den enkelte virksomhet. Spørreskjema makuleres ved prosjektets slutt.

Resultat

Til sammen ti institusjoner og fire hjemmetjenester med 45 enheter (avdelinger, soner, grupper) inngår i studien. Antall pasienter i institusjonene varier fra 12 til 75, og fire har over 30 pasienter. Antall pasienter i de fire hjemmetjenestene varierer fra 64 til 191.

Tabell 1. Informasjon om virksomhetenes pasienter/brukere

Pasienter/brukere (n)

Institusjon (301)

Hjemmetjeneste (479)

χ²

p-verdi

Kvinner

n =206 (66,4 %)

n=299 (62,4 %)

 

 

Menn

n=101 (33,6 % )

n=180 (37,6 %)

1.298

0.225

 

 

 

 

 

Pasienter/brukere med demensdiagnose

n=128 (42,5 %)

n=64 (13,4 %)

84.274

<0.001

Pasienter/brukere med hukommelsesproblemer

n=232 (77,1 %)

n=147(30,7 %)

159.226

<0.001

Tabell 1 viser ingen signifikant forskjell i andel kvinner og menn etter virksomhetstype. Institusjonene har en signifikant (p<0,001) større andel (42,5 %) pasienter med demensdiagnose enn hjemmetjenestene (13,4). Andelen med hukommelsesproblemer er signifikant større (p<0,001) i institusjon (77,1 %) enn i hjemmetjenesten (30,7 %).

Personell i virksomhetene

Av svarene fremgår antall stillingshjemler/årsverk. På spørsmål om antall personer tilsatt i hjemlene er svarene uklare og derfor utelatt i materialet. Leger er tilknyttet institusjonene med tilsyn av varierende tidsomfang minst én gang per uke. I hjemmetjenestene benyttes pasientens fastlege. I virksomhetene er det i hovedsak stillingshjemler for sykepleiere og hjelpepleiere/omsorgsarbeidere. I institusjonene er det om lag dobbelt så mange stillingshjemler for hjelpepleiere/omsorgsarbeider som sykepleiere. Med unntak av én hjemmetjenestevirksomhet er det omtrent like mange hjemler for sykepleiere og hjelpepleiere/omsorgsarbeidere. To av sykehjemmene og en hjemmetjeneste hadde ingen tilsatte sykepleiere og hjelpepleiere/omsorgsarbeidere med videreutdanning. De øvrige har et varierende antall. De vanligste videreutdanningene er eldreomsorg/geriatri, psykiatri og kreft. Noen sykepleiere har videreutdanning innen palliasjon, demensomsorg, veiledning og ledelse. Ingen av virksomhetene oppgir å ha personell med utdanning på masternivå.

Pasientjournal

Profil og CosDoc er de elektroniske pasientjournalsystemer som benyttes. I CosDoc er smerte/ubehag forhånddefinert. I Profil bestemmer den enkelte virksomhet områdene som skal forhåndsdefineres.

Tabell 2. Virksomhetens journalsystem

(n)

Institusjon (10)

Hjemmetjeneste (4)

Elektronisk pasientjournal alene

2

0

Papirbasert pasientjournal alene

4

0

Elektronisk pasientjournal kombinert med papirbasert pasientjournal

4

4

Tabell 2 viser at fire virksomheter ikke benytter elektronisk pasientjournal og to institusjoner bruker elektronisk pasientjournal. De øvrige kombinerer elektronisk med papirjournal. Alle hjemmetjenestene kombinerer elektronisk pasientjournal med papirjournal.

Seks av 14 virksomheter har forhåndsdefinert smerte i pasientjournalsystemet og fire av disse har CosDoc som journalsystem (vises ikke i tabell).

Kartlegging av smerte

Informantene ble bedt om å beskrive system av prosedyrer for kartlegging av smerte. En virksomhet uttrykker at de ikke har systemer. De øvrige beskriver at smertevurdering inngår i det daglige arbeidet, men ikke hvordan dette er satt i system. To eksempler illustrerer dette:

  1. «Innkomstsamtalen, legevisitten, prosedyrer (PPS), logg ved eventuell medisin, rapport om virkning av medisin/smerter.»

  2. «Personalets vurdering i relasjon til pasienten».

Tabell 3. Kartleggingsskjema for smerte etter virksomhetstype

(n)

Institusjon (10)

Hjemmetjeneste (4)

Ingen skjema

5

1

Selvrapporteringsskjema (SRS)

1

0

Kombinasjon SRS/kroppskart (KK)

2

1

Kombinasjon KK/observasjonsskjema (OS)

0

1

Kombinasjon SRS/OS

1

0

Kombinasjon SRS/OS/KK

1

1

Tabell 3 viser at seks av virksomhetene ikke benytter kartleggingsverktøy. De øvrige benytter ulike kombinasjoner av selvrapporteringsskjema (SRS), kroppskart (KK) og observasjonsskjema (OS).

De som ikke benytter skjema bruker både Profil og CosDoc som pasientjournalsystem. En virksomhet angir at de benytter Praktiske prosedyrer i sykepleietjenesten (PPS) som består av kroppskart og selvrapporteringsskala, Visuell analog skala (VAS), Numerisk rangeringsskala (NRS) og Verbal ranging skala (VRS). To virksomheter benytter Edmonton Symptom Assesment System (ESAS) et selvrapporteringsskjema for vanlige symptomer hos kreftpasienter inkludert smerte i ro og bevegelse, angitt på numerisk skala. De øvrige angir ikke hvilke skjema som benyttes (vises ikke i tabell).

Åtte av virksomhetene oppgir at de bruker generell observasjon av smerte uten skjema (vises ikke i tabell).

Tabell 4. Rutiner for smerteregistrering og oppfølging etter virksomhetstype

(n)

Institusjon (10)

Hjemmetjeneste (4)

Smerteregistrering ved innkomst

5

1

Ingen registrering av smerte ved innkomst

5

3

Oppfølging av smerte

4

3

Ingen smerteoppfølging

6

1

Tabell 4 viser at seks virksomheter registrer smerte ved innkomst, mens åtte angir at de ikke registrer smerte ved innkomst. Sju virksomheter angir at de har rutiner for smerteoppfølging og sju at de ikke har rutiner.

Tabell 5. Pasienter/brukere med smerter og som mottar smertebehandling

Pasienter/brukere (n)

Institusjon* (219)

Hjemmetjeneste (479)

χ²

p-verdi

Pasienter med smerter

n=113 (51,6 %)

n=146 (30,5 %)

28.72

<0.001

Pasienter som bruker smertestillende medikamenter fast

n=109 (49,8 %)

n=102 (21,3 %)

57.79

<0.001

*) tall mangler fra to institusjoner

Tabell 5 viser at institusjoner har en signifikant (p<0,001) større andel (51,5 %) pasienter med smerter enn i hjemmetjenesten (30,5). Andelen pasienter som bruker smertestillende medikamenter fast er også signifikant større (p<0,001) i institusjoner (49,8 %) enn i hjemmetjenester.

Av tabellen fremgår det ikke at andel pasienter/brukere med smerteproblematikk varierer mellom institusjoner og mellom hjemmetjenester.

Tabell 6. Pasienter/brukere med demensdiagnose som har smerteproblematikk

Pasienter/brukere med demensdiagnose (n)

Institusjon* (91)

Hjemmetjeneste (64)

χ²

p-verdi

Pasienter med smerter og demensdiagnose

n=56 (61,5 %)

n=39 (60,9 %)

0.006

0.940

*) tall mangler fra to institusjoner

Tabell 6 viser at over 60 % av pasienter/brukere med demensdiagnose i virksomhetene har smerteproblematikk.

Av tabellen framgår det ikke at det i institusjonene (n=9) er den gjennomsnittlige andel av pasienter som benytter Paracetamol daglig 41,8 %. Enda flere benytter preparatet som eventuell medikasjon. I hjemmetjenesten angis det at medikamentet brukes i mindre grad.

Undervisning om smerte

To virksomheter har gjennomført internundervisning om smerte siste år, og en virksomhet oppgir at de prioriterer at personalet får delta i eksterne kurs om smertelindring.

Diskusjon

Hensikten med studien var å få kunnskaper om virksomhetenes system av prosedyrer og rutiner for å avdekke smerte i et strategisk utvalg av USHT-virksomheter. Smertelindring hos eldre pasienter/beboere i institusjon og hjemmetjeneste avhenger av at personalet systematisk avdekker og behandler smerte. Kvalitet i utredningsarbeidet avhenger av personalets kompetanse og hvordan virksomhetene gjennom valg av prosedyrer og rutiner har lagt til rette for avdekking av smerte. USHT-virksomheter ble valgt ut fra deres sentrale rolle som pådrivere for kunnskap- og kvalitetsutvikling.

De utvalgte institusjonene hadde signifikant større andel pasienter med demenssykdom og hukommelsesproblemer enn i hjemmetjenestene. Institusjonene hadde signifikant større andel pasienter med smerteproblemer og pasienter som brukte smertestillende medikamenter fast. Dette stemmer overens med helsetilstanden til beboere i institusjon og deres hjelpebehov (Gabrielsen et al., 2010). At mange hadde hukommelsesproblemer uten diagnose kan være et uttrykk for at de ikke var utredet for demenssykdom (jfr. Larsen & Knudsen, 2006). I materialet ble det avdekket smerte hos ca. halvparten av pasientene i institusjon, i hjemmetjenestene noe mindre. Sammenlignes tallene i materialet med annen forskning var forekomsten i nedre område. Kognitiv svikt gjør selvrapportering vanskelig og personalet må avdekke smerte ved observasjon. Det vanskeliggjør avdekking av smerteintensitet (jfr. Weiner, Peterson, & Keefe, 1999), og kan være en av grunnene til at forekomsten er litt lav i denne kartleggingen. Andelen kvinner var størst i begge virksomheter og de rapporterte smerte oftere enn menn. Med bakgrunn i studiens funn er det grunn til å stille spørsmål ved om smerte kartlegges tilfredsstillende.

Kvalitet i personalets vurdering av smerte avhenger av personalets kompetanse og kontinuitet i pasientoppfølgingen. Virksomhetene hadde stort antall personell og hovedsakelig stillingshjemler for hjelpepleiere /omsorgsarbeidere og sykepleiere. Andelen sykepleiere var halvparten av hjelpepleiere/omsorgsarbeidere i institusjon, mens antallet var likt i de fleste hjemmetjenester. Noen virksomheter manglet personell med videreutdanning og varierte i de øvrige. Internundervising var et tiltak som kunne gi personalet oppdatert kunnskap om smerte, men få virksomheter hadde hatt internundervisning siste år. Virksomhetene svarte ikke på hvor mange personer som var tilsatt i hver stillingshjemmel, men det er rimelig å anta at det var mange personer i hver hjemmel (jfr. Helsetilsynet, 2011). Når virksomhetene har mange tilsatte med ulik kompetanse og stillingsstørrelse svekkes kontinuitet i oppfølging av personer med kunnskap om pasienter/brukere. Virksomhetenes kvalitetssystemer er derfor viktig for å sikre kontinuitet og systematikk i avdekking og oppfølging av smerte.

De fleste virksomhetene benyttet både elektronisk og papirbasert pasientjournal. To parallelle systemer skaper uklarheter med hensyn til hva som skal dokumenteres hvor og resulterer i dobbeltføringer slik at dokumentasjonen fremstår som unøyaktig. Smerte/ubehag var ikke forhåndsdefinert som en kategori i journalsystemet i seks av virksomhetene, dermed ble ikke personalet gjort oppmerksom på at smerteproblematikk var noe som skulle undersøkes. Materialet viste at smerte ikke ble registrert ved innkomst i åtte av virksomhetene. Halvparten av virksomhetene hadde ikke rutiner for oppfølging av smerte. Manglende systematisk avdekking og oppfølging bidrar til at pasientenes smerte ikke ble avdekket, og om den ble avdekket ble det ikke dokumentert i journalsystemet. Annen forskning viser at det er et problem at det er et misforhold mellom rapportert smerte og nedtegnelse i journal (jfr. McClean & Higginbotham, 2002).

Forskning har vist at selvrapportering ved bruk av skjema avdekker smerte bedre enn enkle spørsmål om smerte (jfr. Axelsson et al., 2000). Til tross for dette benyttet seks virksomheter ikke skjema for selvrapportering, selv om forskning viser at et stort antall eldre med moderat kognitiv svikt kan benytte selvrapporteringsskjema (jfr. Kamel et al., 2001). De øvrige virksomhetene benyttet ulike selvrapporteringsskjema (VAS, VRS, ESAS og KK) i kombinasjon med observasjonsskjema. Ingen virksomheter benyttet validerte observasjonsskjema. Flere tilnærmingsmåter med bruk av validerte observasjonsskjema blir anbefalt når pasienten på grunn av kognitiv svikt ikke klarer å rapportere smerte selv. Flere virksomheter benyttet generell observasjon i daglig arbeid, men det fremgikk ikke hva den innbefattet. Ved å benytte standardiserte verktøy undersøker en de samme kategoriene uavhengig av hvem som undersøker. Det vil gi et bedre sammenligningsgrunnlag og derved kontinuitet i avdekking av smerte.

Studiens resultater viser at utvalgte USHT-virksomhetene ikke har arbeidet konkret for avdekking av området smerteproblematikk. Når virksomhetene har mange personer med ulik kompetanse i pleiegruppen, mangler ved dokumentasjonssystem, mangler rutiner og prosedyrer og ikke benytter validerte kartleggingsskjema, vil avdekking av smerte bli tilfeldig. Felles kompetanse er ikke sikret gjennom internopplæring. Da blir det i for stor grad opp til den enkelte yrkesutøvers kunnskap og kompetanse om smerte blir avdekket og virksomhetenes arbeid med smerteproblematikk blir lite systematisk og målrettet. Materialet viser at smerte ble avdekket hos personer både med og uten demensdiagnose, men det er rimelig å anta at ved et mer systematisk arbeid med smerteproblematikk ville det blitt avdekket smerte hos flere pasienter/brukere og kanskje spesielt hos de med demenssykdom.

Visjonen for USHT uttrykker «et ideal om kunnskapsbaserte tjenester i kontinuerlig forbedring og utvikling» (Helsedirektoratet, 2010, s. 11 ). Innen det undersøkte område ble det avdekket mangler som gjør at de undersøkte USHT-virksomhetene på nåværende tidspunkt ikke fremstår som pådrivere for kunnskap og kvalitet i henhold til avdekking av smerte. Funksjonstiden har vært kort for enkelte av sentrene, og det kan være at de på tidspunktet for studien har vektlagt andre områder. Avdekking av smerte bør prioriteres i framtiden ut fra eksiterende kunnskap om at en systematisk tilnærming vil gi en mer optimal smertebehandling for pasienter/brukere.

Vi ba virksomhetene sende inn følgende for dokumentanalyse: Beskrivelser for systemer for smertehåndtering, kartleggingsverktøy (selvrapporteringsskjema, observasjonsskjema, kroppskart, mal for klinisk observasjon), innhold i virksomhetens dokumentasjonssystem og undervisningsprogram om smerte. Fire virksomheter sendte inn materiale som omhandler smerteregistrering. To av disse sendte beskrivelse av dokumentasjonssystemet og én sendte tilsynsrapport. Studien ville blitt styrket om de funn som presenteres kunne blitt analysert og diskutert i lys av dokumenter. Videre kan studiens begrensing være knyttet hvilken virksomhetstype svarene på spørsmålene kommer fra fordi arenaene hjem og institusjon er forskjellig. Disse arenaene har ulikt antall pasienter/beboere, de har ulike pleie- og behandlingstilbud og pasientene i institusjonene har mest omfattende bistandsbehov (jfr. Helsedirektoratet, 2010).

I denne studien ble spørreskjemaene sendt til virksomheter med Utviklingssenter, og det var lederen som hadde ansvar for at skjemaene ble utfylt. I informasjonen som ble sendt ut ble det ikke presisert spesielle krav til de som skulle fylle ut skjemaet, og det kan derfor ha vært ulike personer med forskjellig kompetanse som har fylt ut skjemaene og det kan være en svakhet med undersøkelsen.

Konklusjon

Studien fokuserer på systemer av prosedyrer for arbeid med smerteproblematikk i utvalgte virksomheter med Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester. Funnene viser at smerte hos eldre pasienter i USHT-ene blir avdekket, men at det ikke arbeides systematisk med dette.

USHT-virksomhetene har mangelfulle systemer for kartlegging og oppfølging av smerteproblematikk. Kartleggingsskjema i flere av virksomhetene er ikke implementert som en del av et kvalitetssystem. Dette kan medføre en individualisering av pleie og behandling og det blir opp til den enkelte yrkesutøver å sikre kvalitet i arbeidet med smerteproblematikk. Ved å ha systemer av prosedyrer hvor flere tilnærmingsmåter i kartlegging, vurdering, oppfølging og dokumentasjon av smerte inngår ville arbeidet med diagnostikk og behandling av smerte bli mer systematisk og få bedre kvalitet. Det anbefales at det gjøres flere fagutviklings- og forskningsprosjekter med ulik metodiske tilnærminger for å få ny kunnskap slik at prosedyrer og rutiner knyttet til smerteproblematikk kan videreutvikles.

Studien viser at smerte blir avdekket selv med mangelfulle systemer, og en oppfølging av dette kan være å undersøke hvordan helsearbeidere avdekker smerteproblematikk i møte med pasientene i sitt daglige arbeid. Videre vil det være av interesse å finne ut hvordan smerte nedtegnes i journal, og om nedtegningen er i samsvar med det pasientene opplever og uttrykker at de har.

Referanser

American Geriatrics Society (AGS) Panel on Persistent Pain in Older Persons (2002). The management of persistent pain in older persons. Journal of the Geriatrics Society, 6, 205–24.

Axelsson, K., Ahrel, K., Friström, A.-E., Hallgren, L., & Nydevik, I. (2000). Pain among persons living at a nursing home. Vård i Norden, 20 (2), 20–23.

Blomqvist, K., & Hallberg, I. R. (2001). Recognising pain in older adults living in sheltered accommodation: views of nurses and older adults. International Journal of Nursing Studies38(3), 305–18. doi:10.1016/S0020-7489 (00) 00078-X.

Cipher, D. J., Clifford, P. A., & Roper, K. D. (2006). Behavioral manifestations of pain in the demented elderly. Journal of the American Medical Directors Association, 7, 355–365. doi:10.1016/j.jamda.2005.11.012.

Closs, S. J., Barr, B., & Briggs, M. (2004). Cognitive status and analgesic provision in nursing home residents. British Journal of General Practice, 54, 919–921.

Fisher, S. E., Burgio, L. D., Thorn, B. E., & Hardin, J. M. (2006). Obtaining self-report data from cognitively impaired elders: methodological issues and clinical implications for nursing home pain assessment. The Gerontologist, 1, 81–88.

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og etter lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester m.v. FOR-2003-06-27-792 (http://www.lovdata.no/cgi-wift/ldles?doc=/sf/sf/sf-20030627-0792.html).

Gabrielsen, B., Otnes, B., Sundby, B. & Strand, P. (2010). Individbasert statistikk for pleie- og omsorgstjenesten i kommunene (IPLOS). Foreløpige resultater fra arbeidet med IPLOS-data for 2009. Oslo-Kongsvinger: Statistisk sentralbyrå. (http://www.ssb.no/a/publikasjoner/pdf/rapp_201133/rapp_201133.pdf).

Helsedirektoratet (2010). Utvikling gjennom kunnskap. Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester – en nasjonal satsing. Overordnet strategi; 2011–2015. Oslo: Helsedirektoratet. (http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/utvikling-gjennom-kunnskap-utviklingssenter-for-sykehjem-og-hjemmetjenester-overordnet-strategi-2011-2015/Publikasjoner/utvikling-gjennom-kunnskap.pdf).

Helsetilsynet (2011). Krevende oppgaver med svak styring. Samlerapport fra tilsyn i 2010 med kommunenes sosial- og helsetjenester til eldre. Rapport fra Helsetilsynet 5/2011. (http://www.helsetilsynet.no/no/Publikasjoner/Rapport-fra-Helsetilsynet/Rapport-Helsetilsynet-2011/Krevende-oppgaver-med-svak-styring-Samlerapport-tilsyn-2010/).

Husebø, B. S., Strand, L. I., Moe-Nilssen, R., Husebo, S. B., Aarsland, D., & Ljunggren, A. E. (2008). Who suffers most? Dementia and pain in nursing home patients: A cross-sectional study. Journal of the American Medical Directors Association, 6, 427–33. doi:10. 1016/j.jamda.2008.03.001

Husebø, B. S. (2009). Smerteevaluering ved demens. Tidsskrift for den norske legeforening 19, 1996–8. doi:10.4045/tidsskr.08.0660.

Hølen, J. C., Saltvedt, I., Fayers, P. M., Bjørnnes, M., Stenseth, G., Hval, B., Filbet, M., … Kaasa, S. (2005). The Norwegian Doloplus-2, a tool for behavioural pain assessment: translation and pilot-validation in nursing home patients with cognitive impairment. Palliative Medicine, 5, 411–17.

Jakobsson, R. N., Klevsgård, R., Westergren, A., & Hallberg, I. R. (2003). Old people in pain: A comparative study. Journal of Pain and Symptom Management, 1, 625–636. doi:10. 1016/S0885-3924(03)00145-3.

Kaasalainen, S., & Crook, J. A. (2003). Comparison of pain-assessment tools for use with elderly long-term-care residents. Canadian Journal of Nursing Research, 4, 59–71.

Kamel, H. K., Phlavan, M., Malekgoudarzi, B., Gogel, P., & Morley, J. E. (2001). Utilizing pain assessment scales increases the frequency of diagnosing pain among elderly nursing home residents. Journal of Pain and Symptom Management, 6, 450–455. doi:10.1016/S0885 -3924(01)00287-1.

Knudsen, L.-B., & Larsen, T. A. (2010). Smerte- og smertevurdering hos sykehjemspasienter – en litteraturgjennomgang. Nordisk tidsskrift for helseforskning, 2, 29–41.

Kongsgaard, U., Wyller, T., & Breivik, H. (2008). Eldre trenger bedre smertelindring. Tidsskift for den norske legeforening,5, 590– 591.

Larsen, T. A., & Knudsen, L.-B. (2006) Et godt sted å være og å lære. Sluttrapport fra Undervisningssykehjemsprosjektet i Tromsø/Nord. Eureka digital, Tromsø http://munin.uit.no/bitstream/handle/10037/2302/article.pdf?sequence=1 (Lesedato 29. oktober 2012.)

Lunde, L.-H., Nordhus, I. H., Pallesen, S., & Bell, R..F. (2008). Den eldre pasienten med kroniske smerter. Tidsskrift for den norske legeforening, 16, 1841–1842.

McClean, W. J., & Higginbotham, N. H. (2002). Prevalence of pain among nursing home residents in rural New South Wales. Medical Journal of Australia, 1, 17–20.

Miaskowski, C. (2000). Improving pain management: an ongoing journey. Oncology Nursing Forum, 6, 938–944.

Nygaard, H., & Jarland, M. (2005). Are nursing home patients with dementia diagnosis at increased risk for inadequate pain treatment? International Journal of Geriatric Psychiatry 8, 730–737. doi:10.1002/gps.1350.

Nygaard, H., & Jarland, M. (2006). The Checklist of Nonverbal Pain Indicators (CNPI): testing of reliability and validity in Norwegian nursing homes. Age and Ageing 1, 79–81, doi:10.1093/ageing/afj008.

Proctor, W. R. & Hirdes, J. P. (2001) Pain and cognitive status among nursing home residents in Canada. Pain Research and Management 3, 119–125.

Sawyer, P., Lillis, J. P., Bodner, E. V. & Allman, R. M. (2007). Substantial daily pain among nursing home residents. Journal of the American Medical Directors Association 3,158–165. doi:10.1016/j.jamda.2006.12.030.

Torvik, K., Kaasa, S., Kirkevold, Ø., & Rustøen, T. (2009) Pain in patients living in Norwegian nursing homes. Palliative Medicine, 1, 8–16, doi:10.1177/0269216308098800.

Weiner, D., Peterson, B., & Keefe, F. (1999). Chronic pain-associated behaviors in the nursing home: resident versus caregiver perceptions. Pain 3, 577–588. doi:10.1016/S0304-3959(98)00249-8.

Idunn bruker informasjonskapsler (cookies). Ved å fortsette å bruke nettsiden godtar du dette. Klikk her for mer informasjon