Oppgrader til nyeste versjon av Internet eksplorer for best mulig visning av siden. Klikk her for for å skjule denne meldingen
Ikke pålogget
{{session.user.firstName}} {{session.user.lastName}}
Du har tilgang til Idunn gjennom , & {{sessionPartyGroup.name}}

Hvor meget betyder kontinuitet for patienterne? – En undersøgelse af fagpersoners tolkning af patientkommentarer fra LUP 2009

Cand. med., overlæge ved Center for Kvalitet, Region Syddanmark,  peter.qvist@regionsyddanmark.dk

Oversygeplejerske ved Center for Kvalitet, Region Syddanmark,  birthe.lindegaard@regionsyddanmark.dk

  • Side: 307-313
  • Publisert på Idunn: 2012-12-17
  • Publisert: 2012-12-17

Formål: Fra den danske nationale patienttilfredshedsundersøgelse 2009 modtog Region Syddanmark 9007 kritiske patientkommentarer. Formålet med denne undersøgelse var at vurdere frekvensen af kommentarer med relation til kontinuitet og at afprøve kategorisering af kommentarerne i forskellige typer af kontinuitet. Metode: To tilfældigt udtagne stikprøver af kommentarer fra 100 ambulante og 100 indlagte patienter blev bedømt af fire uafhængige observatører. Observatørerne blev bedt om at kategorisere kommentarerne i: Relationel kontinuitet, informationskontinuitet, organisatorisk kontinuitet eller ingen relation til kontinuitet. Interobservatør variation blev udregnet med kappastatistik. Resultater: Gennemsnitlig 38 % af kommentarer fra indlagte og 47 % fra ambulante patienter blev kategoriseret som kommentarer vedrørende kontinuitetsbrist. Syv af ti kommentarer blev klassificeret som relateret til organisatoriske kontinuitetsbrist. Kappaværdier viste svag til moderat overensstemmelse mellem observatører. Konklusion: Analyse og kategorisering af patientkommentarer kan være vanskelig. Denne undersøgelse bekræfter dog, at kontinuitetsproblemer fortsat fylder meget for patienterne. Løsninger på kontinuitetsproblemer kræver mere fokus på logistik, planlægning af patientforløb og tværfagligt samarbejde end alene på kontaktpersonordninger.

Nøkkelord: interobservatørvariation, kontaktperson, koordination, kvalitet, spørgeskemaundersøgelse

Analysis of patient experiences regarding continuity of care

Aim: As part of the Danish national patient satisfaction survey 2009 the region of South Denmark received 9007 critical comments from in- and out patients. The aim of this study was to assess the frequency of comments regarding continuity of care and to categorise comments into different types of continuity. Methods: By systematic random selection, two samples of each 100 were drawn of each 100 critical comments from in- and outpatients respectively. Four independent observers assessed the comments. Observers were asked to place the comments into one of four categories: Relational continuity, information continuity, management continuity or no relation to continuity. Observer variation was assessed using Kappa statistics. Results: On average 38% of comments from in-patients and 47% of comments from out-patients were categorized as comments related to continuity of care. For both groups seven out of ten were classified as related to management continuity. Kappa values showed slight to moderate interobserver agreement. Conclusion: Analysis and categorization of patients’ comments are difficult. However, this study confirms that continuity of care is important for many patients. Solving problems of continuity requires focus on logistics, care planning and professional cooperation.

Keywords: case manager, cooperation, interrater reliability, quality, satisfaction survey

Der har de senere år været tiltagende fokus på brugerundersøgelser i det danske sundhedsvæsen, hvilket bl.a. har givet sig udtryk i udvidelse af omfang og frekvens af de Landsdækkende Undersøgelser af Patientoplevelser, LUP, på sygehusene (LUP, 2009). Såvel LUP som andre tilsvarende undersøgelser har generelt haft særlig fokus på patienternes oplevelser af sammenhæng i patientforløbene. Både i Danmark (DSR, 2004) og i international litteratur (Nutt & Hungerford, 2010) peges der på sygeplejersken som nøgleperson til at sikre sammenhæng og kvalitet i patientforløb.

I almindelig fagterminologi anvendes begrebet kontinuitet ofte som synonymt med patienternes oplevelse af sammenhæng, mens udtrykket koordinering reserveres til den fagproffessionelle indsats til sikring af kontinuitet (Vinge & Strandberg-Larsen, 2010). Shortells definition (Shortell, 1976) af kontinuitet «The extent to which health care services over time are received as a coherent and connected succession of events consistent with a patient’s medical needs and personal context» synes således stadig at være alment accepteret. I forbindelse med en nærmere analyse af patienternes oplevelser af kontinuitetsbrist argumenterer flere forfattere for en yderligere opdeling i tre særskilte typer: Informationskontinuitet, relationel kontinuitet og organisatorisk kontinuitet (Boulton, Tarrant, Windridge, Baker, & Freeman 2006; King et al., 2009; Olesen, 2004; Waibel, Henamo, Aller, Vargas, & Vazquez, 2012).

I LUP indsamles såvel kvantitative som kvalitative data. Patienterne har mulighed for både afkrydsning i faste svarkategorier og afgivelse af kommentarer i åbne svarfelter. Det er bl.a. gennem disse uddybende kommentarer, vi kan få viden om, hvad der har betydning for om patienten oplever sammenhæng i patientforløbet. Men hvis sådanne kommentarer skal kunne anvendes til kvalitetsudvikling i form af forbedring af den patientoplevede kvalitet, er det afgørende, at det ansvarlige personale på sygehusene, er enige i tolkningen af patienternes kommentarer og kritiske bemærkninger.

Med udgangspunkt i patientkommentarer fra Region Syddanmarks LUP 2009 har vi med denne undersøgelse søgt at afklare:

  1. hvor stor en del af patienternes kritiske kommentarer, der handler om manglende kontinuitet, og hvilke typer af kontinuitetsbrist der dominerer,

  2. om patientkommentarer vedrørende sammenhæng i patientforløb kan kategoriseres indenfor en acceptabel interobservatørvariation og

  3. om patientkommentarer vedrørende kontinuitet er anvendelige i forbindelse med prioritering af indsatsen til forbedring af sammenhæng i patientforløb.

Metode

For Region Syddanmarks vedkommende registreredes i LUP 2009 henholdsvis 10.904 kommentarer fra ambulante patienter og 8.419 kommentarer fra indlagte patienter1, hvilket i gennemsnit svarer til knap én kommentar pr. besvaret spørgeskema. Patientkommentarerne blev i den regionale databearbejdning kategoriseret i forhold til, om de udtrykte ris eller ros. Udgangspunktet for nærværende undersøgelse er kommentarer af typen «Ris» eller «Ris / Ros». For indlagte og ambulante patienter udgjorde dette tilsammen 47 % af det samlede antal kommentarer.

Som baggrund for vurdering af indholdet af patientkommentarer gennemførtes et interobservatørvariationsstudie. Der udvalgtes fire individuelle observatører på afdelingsledelsesniveau – to overlæger og to oversygeplejersker – med den begrundelse, at afdelingsledelserne oftest vil være de ansvarlige i relation til anvendelse af patienternes tilbagemeldinger til kvalitetsudvikling. Der blev udtrukket 200 tilfældige kommentarer, 100 fra ambulante patienter og 100 fra indlagte patienter. De fire observatører blev bedt om at kategorisere hver patientkommentar ud fra en vejledning udarbejdet og tilrettet efter tre pilotafprøvninger af mindre stikprøver fra materialet. Kategorierne – som anført i vejledningen – fremgår af Tabel 1. Undersøgelsen blev foretaget blindet, således at observatørerne ikke kendte resultatet af de andres vurderinger.

Stikprøverne af patientkommentarerne blev udtaget ved systematisk udvælgelse (Neuman, 2006), hvor henholdsvis hver 50. kommentar fra ambulante patienter og hver 46. kommentar fra indlagte patienter er udvalgt med henblik på at opnå høj repræsentativitet. Ekskluderet blev ulæselige patientkommentarer og kommentarer der ikke er formuleret som en egentlig sætning (fx: «Indhentet patient-journal»; «Negativ oplevelse»), samt kommentarer, der jvf. ovenstående kun udtrykte ros.

Resultater

De fire observatørers vurdering og kategorisering fremgår af Tabel 1 og Tabel 2.

For indlagte patienter viser de gennemsnitlige procentsatser, at observatørerne vurderer 38 % (24–45 %) af de kritiske kommentarer som udsagn vedrørende manglende sammenhæng i patientforløbet. For ambulante patienter vurderes gennemsnitligt 47 % (33–55 %) at have relation til manglende sammenhæng. Når det gælder type af kontinuitetsbrist, klassificeres gennemsnitligt syv ud af 10 som organisatorisk kvalitetsbrist for både indlagte og ambulante patienters vedkommende.

Beregning af interobservatør variation ses i Tabel 3. Deltagelse af fire observatører giver i alt seks mulige interobservatørberegninger i undersøgelsen. Tre ud af seks kappaværdier ligger i niveauet 0,2–0,4, dvs. indenfor den kategori, der opfattes som svag overensstemmelse (Jørgensen, Mainz, & Willaing, 2001; Viera & Garrett, 2005). De øvrige kappaværdier ligger i niveauet 0,4–0,6 svarende til moderat overensstemmelse. Der findes ikke forskel i observatørvariation afhængig af læge / sygeplejerske baggrund eller i forhold til kommentarer fra ambulante versus indlagte patienter.

Tabel 1. Procentvis fordeling af kommentarer fra indlagte patienter fordelt på kategorier

Deltager

Informations--kontinuitet

Relationel -kontinuitet

Organisatorisk kontinuitet

Ej kontinuitet

Observatør 1

8 %

3 %

13 %

76 %

Observatør 2

12 %

4 %

29 %

55 %

Observatør 3

9 %

3 %

33 %

55 %

Observatør 4

5 %

2 %

32 %

61 %

Gennemsnit

9 %

3 %

27 %

62 %

Tabel 2. Procentvis fordeling af kommentarer fra ambulante patienter fordelt på kategorier

Deltager

Informations--kontinuitet

Relationel -kontinuitet

Organisatorisk kontinuitet

Ej kontinuitet

Observatør 1

2 %

12 %

19 %

67 %

Observatør 2

12 %

7 %

36 %

45 %

Observatør 3

7 %

4 %

42 %

47 %

Observatør 4

2 %

11 %

35 %

52 %

Gennemsnit

6 %

9 %

33 %

53 %

Tabel 3. Kappaværdier for overensstemmelse mellem vurderinger af kommentarer fra indlagte og ambulante patienter

Deltagere

 

Indlagt

Ambulant

Observeret overensstemmelse

Kappaverdi

Observeret overensstemmelse

Kappaverdi

Obs 1 + Obs 2

61 %

0,27

57 %

0,31

Obs 1 + Obs 3

63 %

0,30

53 %

0,22

Obs 2 + Obs 3

66 %

0,42

58 %

0,33

Obs 4 + Obs 3

74 %

0,53

73 %

0,55

Obs 4 + Obs 2

71 %

0,49

70 %

0,52

Obs 4 + Obs 1

68 %

0,35

71 %

0,49

Diskussion

Kontinuitetsbegrebet i relation til patientforløb er adresseret og søgt defineret i et stort antal artikler. Traditionelt har man fokuseret på den relationelle kontinuitet (Gill & Mainous, 1998; Sturmberg 2000), mens nyere litteratur i højere grad opfatter kontinuitetsbegrebet som multidimensionelt (Haggerty, Reid, Freeman, Starfield, Adair, & McKendry, 2003; Krogstad, Hofoss & Hjortdal, 2002; Naithani, Gulliford, & Morgan, 2006). Vores litteraturgennemgang har vist, at de fleste forfattere argumenterer for den opdeling af begrebet, der er anvendt i denne under-søgelse. Motivationen for en underinddeling af begrebet er primært at understøtte årsagsanalyse og forbedringsarbejde. Hvorvidt den anbefalede opdeling gør begrebet mere operationelt, er sparsomt undersøgt. I et review af 32 kliniske studier vedrørende sammenhængen mellem kontinuitet og «outcome» var reviewerne ikke helt enige om hvilken form for kontinuitet, de enkelte studier omhandlede (kappaværdier 0,4–0,6) (van Servellen, Fongwa, & D’Errico, 2006).

Denne undersøgelse viser en ret stor interobservatørvariation både i forhold til bedømmelse af, om patienternes kommentarer handler om manglende sammenhæng i patientforløbet og i forhold til kategorisering af kommentarer på kontinuitetstype. Dette ses til trods for, at der anvendtes en pilottestet vejledning i forbindelse med kategoriseringen. En af årsagerne kan være overlap mellem kategorierne, men resultaterne skyldes nok hovedsagelig, at nogle kommentarer er for kortfattede og/eller uklart formulerede til en præcis kategorisering.

Trods relativt svag interobservatør overensstemmelse giver det samlede billede af den faglige vurdering af patientkommentarerne dog nogle klare indikationer. For det første vurderer observatørerne nogenlunde samstemmende, at godt en tredjedel af de kritiske kommentarer fra indlagte patienter omhandler kontinuitet/sammenhæng. For ambulante patienters vedkommende drejer det sig om knap halvdelen. For det andet kategoriseres kontinuitetsproblemer langt overvejende som værende af organisatorisk art.

De oplevelser, patienterne beskriver, relaterer sig altså hovedsagelig til dårlig planlægning, mangelfuldt tværfagligt/tværsektorielt samarbejde samt logistikproblemer.

Analyse og vurdering af patienternes kritiske kommentarer har til formål at give de ansvarlige grundlag for at arbejde med de løsningsmodeller, der med størst sandsynlighed vil øge patienternes tilfredshed og nedsætte antallet af negative oplevelser. Når det gælder kontinuitet i patientforløbene tyder denne undersøgelse på, at den i Danmark indførte kontaktpersonordning i sig selv kun løser en meget lille del af patienternes kritikpunkter. En velfungerende kontaktpersonordning, hvor kontaktpersonen varetager den løbende information til patienten, vil først og fremmest kunne understøtte ønsket om relationel kontinuitet og -informationskontinuitet. Imidlertid adresseres problemer af den art kun i 10–15 % af patienternes kommentarer. I den danske lovgivning vedrørende kontaktpersonordningen lægges også op til, at kontaktpersoner bør varetage et mere overordnet koordinerende ansvar.2

Dette har imidlertid af forskellige årsager vist sig vanskeligt at efterleve i praksis (Lindegaard & Qvist, 2010). Der synes tydeligvis at være behov for supplerende tiltag af organisatorisk art på et mere overordnet plan. Sådanne tiltag iværksættes løbende i Danmark, fx pakkeforløb, forløbsprogrammer og sundhedsaftaler. Flere af disse tiltag er under implementering, og der foreligger derfor ikke evaluering af effekten målt på den patientoplevede kvalitet.

Hvis sygeplejerskerne ser det som en hovedopgave at medvirke til at sikre kontinuitet i patienternes forløb, peger denne undersøgelse på, at det er vigtigt at ledende sygeplejersker påtager sig en central rolle i planlægning og organisering af patientforløbene.

Mangel på informationskontinuitet er i denne undersøgelse relativt snævert defineret som kritiske kommentarer vedrørende uensartet information fra forskellige fagpersoner og unødig gentagen information. Den informations-diskontinuitet, der kan forekomme p.g.a. mangelfuld overlevering af information om patienten ved ansvarsoverdragelse mellem fagpersoner, placeres med den her anvendte kategorisering under den organisatoriske kontinuitet. Dette kan være en af årsagerne til, at forholdsvis få af patienternes kritiske kommentarer kategoriseres som informationskontinuitet. Patientkommentarer med direkte reference til manglende information har heller ikke i denne undersøgelse skullet kategoriseres som et kontinuitetsproblem, selvom det ikke kan udelukkes, at mangel på information kan føre til kontinuitetsbrist. Det er påfaldende, at ca. halvdelen af patientkommentarerne i LUP indeholder kritiske kommentarer, mens negative vurderinger i de faste svarkategorier kun forekommer i 10–15 % af besvarelserne. Dette taler for at anvende patientkommentarer som et vigtigt supplement til de faste svarkategorier i forbindelse med kvalitetsudvikling. Kommentarerne kan dog ikke bruges til at følge effekten af forbedringstiltag og denne undersøgelse bekræfter yderligere vanskelighederne ved at følge eventuelle forskydninger i kategorier af kommentarer. Specifikke kommentarer er utvivlsomt af værdi som feedback på lokalt niveau. På regionalt og nationalt niveau bør kommentarerne så vidt muligt indgå i udvikling og præcisering af spørgsmål i faste svarkategorier, hvilket giver mulighed for at følge udviklingen i den patientoplevede kvalitet over tid.

Sammenfattende peger denne undersøgelse på:

  • at en detaljeret faglig tolkning af patientkommentarer fra spørgeskemaundersøgelser er vanskelig,

  • at en tredjedel til knap halvdelen af patienternes kritiske kommentarer omhandler kontinuitetsproblemer,

  • at hovedparten af patienternes kritiske kommentarer vedrørende manglende sammenhæng kan begrundes i problemer af organisatorisk art,

  • at løsninger på kontinuitetsproblemer i højere grad bør baseres på -organisatoriske tiltag end på kontaktpersonordninger alene og

  • at patientkommentarer fra LUP indeholder væsentlig brugbar information som supplement til de faste svarkategorier.

Referencer

Boulton, M., Tarrant, C., Windridge, K., Baker, R., & Freeman,G. K. (2006). How are different types of continuity achieved? British Journal of General Practice, 56(531), 749–755.

DSR. (2004). Sygeplejersker er nøglepersoner i sammenhængende patientforløb. http://www2.dsr.dk/msite/text.asp?id=172&TextID=5090

Gill, J. M, & Mainous, A. G. (1998). The role of provider continuity in preventing hospitalizations. Archives of Family Medicine, 7, 352–357.

Haggerty, J. L., Reid, R. J., Freeman, G.K., Starfield, B. H., Adair, C. E., & McKendry, R. (2003). Continuity of care: a multidisciplinary review. British Medical Journal, 327, 1219–1221.

King, M., Jones, L., McCarthy, O., Rogers, M., Richardson, A., Williams, R., … Nazareth, I. (2009). Development and pilot evaluation of a complex intervention to improve experienced continuity of care in patients with cancer. British Journal of Cancer, 100, 274–280. doi:10.1038/sj.bjc.6604836

Krogstad, U., Hofoss, D., & Hjortdahl, P. (2002). Continuity of hospital care: beyond the question of personal contact. British Medical Journal, 324, 36–38.

Lindegaard, B. R., & Qvist, P. (2010). Kontaktpersonordningen – fra navn til gavn? Ugeskrift for Læger, 172, 1197–1200.

LUP. (2009). National rapport/LUP 2009. København: Enheden for Brugerundersøgelser. http://www.patientoplevelser.dk/log/medie/LUP2009/National_rapport/LUP_2009.pdf

Naithani, S., Gulliford, M., & Morgan, M. (2006). Patients’ perceptions and experiences of 'continuity of care' in diabetes. Health Expectations, 9(2), 118–129. doi:10.1111/j.1369-7625.2006.00379.x

Neuman, W. L. (2006). Social research methods. Qualitative and quantitative approaches. Boston: Pearson Education Inc.

Nutt, M., & Hungerford, C. (2010). Nurse care coordinators: definitions and scope of practice. Contemporary Nurse, 36(1–2), 71–81.

Olesen F. (2004) Kontinuitet i sundhedsvæsenet. Ugeskrift for Læger, 166, 3617.

Shortell, S. M. (1976). Continuity of medical -care: conceptualization and measurement. Medical Care, 14, 377–391.

Sturmberg, J. P. (2000). Continuity of care: towards a definition based on experiences of practising GPs. Family Practice, 17, 16–20.

Waibel, S., Henamo, D., Aller, M-B., Vargas, I., & Vázquez, M-L. (2012). What do we know about patients’ perceptions of continuity of care? A meta-synthesis of qualitative studies. International Journal for Quality in Health Care, 24, 39–48.

Van Servellen, G., Fongwa, M., & D’Errico, E.M. (2006). Continuity of care and quality care outcomes for people experiencing chronic conditions: A literature review. Nursing & Health Science, 8(3), 185–195. doi:10.1111/j.1442-2018.2006.00278.x

Vinge, S., & Strandberg-Larsen, M. (2010). Kontinuitet og koordination i sundhedsvæsenet. Ugeskrift for Læger, 172, 775–777.

1Se http://www.centerforkvalitet.dk/dwn143626
2Se http://www.ft.dk/samling/20091/lovforslag/l129/bilag/1/799925.pdf

Idunn bruker informasjonskapsler (cookies). Ved å fortsette å bruke nettsiden godtar du dette. Klikk her for mer informasjon