Fil. dr. og docent i socialt arbejde. Programleder på Socialforskningsinstituttet i København te@sfi.dk

The article concerns a recently published Campbell Review on the effects of Multisystemic Theray (Litell et al., 2005). The main conclusion of the review which analyses eight randomized controlled trials of MST (conducted in the USA, Canada, and Norway) is, “that MST is not consistently more or less effective than other services in preventing out-of-home living arrangements (e.g. incarceration, psychiatric hospitalization), reducing arrests or conviction, or improving youth and family functioning” (ibid:4). The systematic review and its results are presented in the article and the implications for MST-experiments in the Nordic countries are discussed.

Keywords: Multisystemic therapy, evidence based social work, systematic reviews, Campbell.

Multisystemisk terapi (MST) er en metode, oprindeligt udviklet til behandling af antisociale (kriminelle) unges problemer som et potentielt alternativ til anbringelse (eventuelt fængsling) uden for hjemmet. Metoden er udviklet i USA af dr. Scott W. Henggeler og hans medarbejdere ved Family Services Research Center (FSRC), Medical University of South Carolina. Over årene er MST anvendt over for andre unge end de kriminelle, den var udviklet til, og bruges nu også i forbindelse med en række mere diffuse ungdomsproblemer: psykiske vanskeligheder, adfærdsproblemer, konflikter med omverdenen af ikke kriminel art, misbrug m.v.

MST har vundet betydeligt gehør i og uden for USA, herunder ikke mindst i de nordiske lande. Dette skyldes, at MST af gruppen omkring Henggeler på FSRC i årenes løb gentagne gange er blevet evalueret og har vist positive effekter for de unge og deres familier.1

Går man ind på MST’s hjemmeside (www.mstservices.com), fremgår det, at licenseret MST behandling anvendes i samtlige 51 amerikanske stater. Licenserede MST programmer, dvs. at programmet er godkendt som legitim MST behandling af ophavsmændene ved FSRC, findes desuden i 9 lande uden for USA. I alt er 37 MST-teams godkendt, heraf de 25 i de nordiske lande (1 i Danmark, 6 i Sverige og 18 i Norge).2 Det vil sige, at 68 % af de godkendte programmer uden for USA er placeret i de nordiske lande. Regner man kun Europa med, findes 83 % af europæiske godkendte programmer i de nordiske lande. Littell, Popa & Forsythe (2005) nævner, at ca. 10.000 unge kriminelle/antisociale verden over hvert år er under behandling med MST.

Nyligt er udkommet en systematisk forskningsoversigt (en Campbell review) om effekterne af MST. Den er udarbejdet af Littell, Popa & Forsythe (2005), Graduate School of Social Work and Social Research, Bryn Mawr College.3

Denne systematiske gennemgang og vurdering af eksisterende effektforskning om MST har en noget overraskende hovedkonklusion i lyset af behandlingsmodellens popularitet og udbredelse. Konklusionen lyder: ”Evidence suggests that MST is not consistently more or less beneficial than other alternatives for youth with social, emotional, or behavioral problems. There is also no evidence that MST has harmful effects compared with these alternatives (which include individual therapy and usual services).” (ibid: 33). Det vurderes således, at MST i det store og hele ikke har mere positive effekter end

1 For eksempel: Borduin, Henggeler, Blaske & Stein (1990), Borduin, Mann, Cone, Henggeler, Fucci, Blaske & Williams (1995), Henggeler & Borduin (1995) og Henggeler, Melton & Smith (1992).

2 Norge var først i Norden med MST lodtrækningsforsøg, startende i 1999 (Ogden & Halliday-Boykins, 2004). I Sverige pågår i årene 2003-2007 lodtrækningsforsøg med og evaluering af MST i 18 kommuner eller bydele. I Danmark, hvor der i modsætning til i Norge og Sverige ikke anvendes lodtrækningsforsøg, startede i 2003 forsøg med MST i to amter og en stor kommune, i 2004 forøget med forsøg i endnu tre amter (www.mst-danmark.dk). Forsøgsperioden er tre-årig. I alle tre lande er forsøgene og evalueringerne finansieret via offentlige bevillinger

3 Campbell review’en er finansieret af Nordisk Campbell Center (NC2), placeret ved Socialforskningsinstituttet i København, The Smith Richardson Foundation og den svenske Socialstyrelse, Stockholm.

andre typer af indsats (”sædvanlig” indsats eller en alternativ behandlingsmodel), om end der dog heller ikke er tegn på, at MST har skadelige effekter for de unge og deres familier.

Denne artikel præsenterer den systematiske forskningsoversigts resultater og analyserer årsagerne til, at en systematisk opsamling af effektforskning om MST kan få så anderledes resultater, end nogle hidtidige primærstudier og almindelige forskningsoversigter har konkluderet. Indledningsvis bliver det præsenteret, hvad en systematisk forskningsoversigt vil sige, ligesom MST’s hovedprincipper kort lægges frem.

Systematiske forskningsoversigter

En systematisk forskningsoversigt efter Campbell’s retningslinier har i al korthed til formål at opspore, vurdere, sammenfatte og formidle forskningsresultater om effekterne af specifikke interventioner/metoder inden for undervisning/pædagogik, socialt arbejde og kriminalforsorg.

En systematisk forskningsoversigt baseres på en protokol, der eksplicit fastsætter de kriterier, der ligger til grund for oversigten, således at det er muligt for andre forskere at reproducere og efterprøve forskningsoversigtens resultater.

I opsporingen af forskningen til en forskningsoversigt er det afgørende, at alle undersøgelser om effekter af pågældende intervention identificeres og inddrages. Det gælder også ikke-publicerede studier (såkaldt ”grå” litteratur), idet det er vigtigt at undgå det publikationsbias, at undersøgelser, der kan opvise klare positive eller negative effekter af en given indsats, har større sandsynlighed for at blive publiceret end undersøgelser, der ingen effekter finder. En systematisk forskningsoversigt forudsætter således en ganske omfattende søgning af forskningsbaseret litteratur, inklusive ”grå” litteratur, der ikke er let tilgængelig.

Det er desuden hensigten med en systematisk forskningsoversigt at kvalitetsvurdere de eksisterende forskningsresultater, ikke mindst at vurdere, om den anvendte metodologi kan bære de konklusioner, der er truffet. På baggrund af de metodologisk bedst gennemførte undersøgelser er det derefter forskningsoversigtens formål at sammenfatte resultaterne i et samlet kvalificeret skøn (eventuelt via en statistisk metaanalyse) over effekterne af den pågældende intervention.

Med udarbejdelsen af en systematisk Campbell oversigt følger en forpligtelse til løbende at revidere oversigten, når nye undersøgelser på feltet indløber.

Der lægges desuden vægt på, at de forskere, der udarbejder forskningsoversigten, er uafhængige af interesser, der kunne påvirke deres bedømmelse. På behandlingsområdet kan sådanne interesser for eksempel antage den form, at man har bidraget til udviklingen af et behandlingsprogram, som man gerne ser udbredt, og derfor har en bevidst eller ubevidst interesse i at kunne påvise, at det har positive virkninger. Alene det faktum at en programudvikler er involveret i en evaluering, betyder, at succesraten bliver op imod 60 procent større (Petrosino og Soydan, 2005).

Multisystemisk terapi

MST er et ”familiebevarende” program (family preservation programme), der sigter på at behandle den unge i hans/hendes familiære miljø. MST bygger på empiriske resultater, der sandsynliggør, at alvorlig antisocialitet hos unge er multidetermineret, dvs. at mangfoldige faktorer hos den unge, i hans/hendes relation til familiemedlemmerne og i den unges og familiens samspil med omgivelserne har indflydelse på antisocialitetens opkomst og konsolidering (Henggeler, Schoenwald, Borduin, Rowland & Cunningham, 1998; Swenson & Henggeler, 2003). En konsekvens af at opfatte antisocialitet som multifaktoriel er, at behandlingen – for at være effektiv – anbefales at være kompleks og rette sig mod såvel den unges særlige karakteristika og centrale faktorer i de omgivelser, den unge samspiller med og påvirkes af (for eksempel skolen eller kammeratskabsgruppen).

MST er teoretisk inspireret af systemteori og udviklingsøkologisk teori. Disse teoretiske perspektiver skaber en tankeramme for og orientering i behandlingen, mere end at de danner grundlag for anvisning af specifikke metodepræferencer i det konkrete arbejde med familierne. Henggeler, Schoenwald, Borduin, Rowland & Cunningham (1998) konstaterer, at en MST terapeut kan benytte sig af varierede teknologier (ad-færdsteknologier, kognitive strategier, familieterapiformer m.v.). Blot skal disse interventioner integreres i en økologisk ambition. I stedet for at give specificerede metodeanvisninger har MST’s ophavsmænd sammenfattet de centrale behandlingsdirektiver i ni principper, som skal være styrende for al MST virksomhed (Henggeler, Schoenwald, Rowland & Cunningham, 2002:20; Schoenwald & Rowland, 2002:99):

      MST forudsættes at være en intensiv korttidsintervention på 4–6 måneder, der sædvanligvis foregår i familiens hjem i hyppige sessioner efter familiens behov. Der kan være tale om en spredning fra ugentlige sessioner til kontakt en gang om dagen. Behandlingen udføres i USA kun af terapeuter, der har uddannelse på kandidat- eller PhD-niveau. Hver behandler har få sager, men skal til gengæld stå til rådighed 24 timer i døgnet, syv dage om ugen. Som udgangspunkt for behandlingen gennemføres en grundig vurdering (diagnosticering) af den unges udvikling, familiens interaktion og familiemedlemmernes samspil med sociale systemer uden for familien.

      I programmet lægges der vægt på, at terapeuterne får en indledende uddannelse i behandlingsmodellen, som følges op med mellemrum, samt modtager løbende supervision. Både uddannelse og supervision tjener til at opretholde projektintegriteten, dvs. sikre at programmet implementeres efter forskrifterne.

      Den aktuelle Campbell review om MST’s effekter

      I et ikke publiceret forarbejde til den nu foreliggende systematiske forskningsoversigt gennemgår Littell, Popa & Forsythe (2005) detaljeret hovedresultaterne fra tidligere forskningsoversigter, der blandt andre behandlingsmodeller også har analyseret MST’s effekter.5 Udgangspunktet er 23 tidligere forskningsoversigter. Heraf har tre fjerdedele konkluderet, at MST er ”effektiv”, ”succesfuld” eller ”sandsynligvis effektiv” (Littell, 2004). Tre forskningsoversigter er overvejende, men mindre entydigt, positive over for MST. Kun én peger på blandede resultater i evalueringerne af MST, idet tidlige evalueringer opviser bedre resultater end senere.

      Littell (2004) finder, at disse overvejende positive forskningsoversigter har haft betydelig indflydelse på den generelle opfattelse af, at MST har positive virkninger. Hun henviser i denne sammenhæng til, at oversigterne er hyppigt citerede i publikationer fra regering, styrelser og faglige organisationer i USA.

      Kendetegnene ved systematiske i modsætning til traditionelle forskningsoversigter er som nævnt ovenfor, 1) at litteratur er søgt bredt på tværs af faggrænser og også omfatter ”grå” litteratur, 2) at primærstudierne er kvalitetsvurderede, og 3) at kriterierne

      4 For en kritisk granskning af MST’s teoretiske baggrund, se Uhre & Pommer (2004).

      5 Alle disse oversigter er almindelige litteraturoversigter på én undtagelse nær. En systematisk Cochrane review (Woolfenden, Williams & Peat, 2002) konkluderer, at forskellige familiebevarende programmer, herunder MST, fører til en reduktion i den tid, unge tilbringer i fængsler og fængselslignende institutioner. Programmerne fører måske også til en formindskelse af kriminelle aktiviteter, men data om dette er mere usikre. Det konkluderes også, at der indtil nu ikke er beviser på, at programmerne reducerer problemadfærd, forældres mentale tilstand, familiefunktion eller den unges kammeratrelationer.

      for forskningsoversigten er gjort eksplicitte, så det er muligt at reproducere dens resultater. I gennemgangen af de 23 forskningsoversigter peger Littell (ibid) på en række problematiske forhold i hidtidige forskningsoversigter, som i en del tilfælde medfører, at de tre ovenstående krav ikke opfyldes.

      Syv af de 23 forskningsoversigter er ikke uafhængige, men udarbejdet af Henggelers medarbejdere ved FSRC. Dette forhold muliggør, at oversigterne kan være påvirket af personlige og uvedkommende interesser.

      Kun seks af oversigterne havde systematisk (og udtømmende) søgt at identificere de relevante undersøgelser. Otte forskningsoversigter inkluderede både publicerede og ikke-publicerede undersøgelser, mens de resterende kun medtog publicerede. I begge disse tilfælde er der tale om, at majoriteten af forskningsoversigterne bryder mod kravet om, at al relevant litteratur skal være søgt.

      Seks oversigter specificerede eksplicit, hvilke kriterier, der var anvendt for at inkludere eller ekskludere undersøgelser fra oversigten, de andre gjorde ikke dette klart. I dette tilfælde umuliggøres en reproduktion af forskningsoversigtens resultater.

      Yderligere var der kun få forskningsoversigter, der eksplicit gjorde rede for, efter hvilke kriterier undersøgelsernes kvalitet var vurderet. Det vil sige, at det er uklart, om primærundersøgelserne faktisk er kvalitetsvurderet og i givet fald på hvilket grundlag.

      Kun én forskningsoversigt byggede udelukkende på det stærkeste forskningsdesign, når effekten af en indsats skal isoleres, nemlig randomiserede kontrollerede studier (RCT’s).

      I Littell, Popa & Forsythe’s (2005) egen forskningsoversigt er kun inkluderet eksperimentelle, randomiserede undersøgelser, hvor undersøgelses- og kontrolgruppen er identificeret ved lodtrækning. Der er søgt litteratur bredt, herunder ”grå” litteratur. Primærstudiernes statistiske metodologi er kvalitetsvurderede med henblik på at identificere de studier, der har benyttet metoder, der med rimelig sikkerhed kan isolere effekten af en intervention. Endelig angiver forskningsoversigten en så eksplicit og detaljeret arbejdsbeskrivelse, at konklusionerne kan reproduceres og efterprøves alene på grundlag af denne beskrivelse.

      Forskningsoversigtens genstandsfelt

      Der er i den systematiske forskningsoversigt kun medtaget evalueringer af eksperimenter, i hvilke undersøgelsesgruppen har været underkastet et licenseret MST program, mens kontrolgruppen har modtaget ”sædvanlig” behandling eller behandling efter et alternativt behandlingsprogram.

      Målgruppen for eksperimenterne er unge (10–17 år) med sociale, emotionelle og adfærdsmæssige problemer samt deres familiemedlemmer. Målgruppen omfatter (ibid:5):

      • Mishandlede og vanrøgtede børn og unge, som løber en risiko for at blive anbragt uden for hjemmet i familiepleje eller andre anbringelsesformer under børneforsor-gen

      • Børn og unge med psykiske problemer, der kan føre til psykiatrisk indlæggelse

      • Kriminelle unge, som risikerer fængsling eller anbringelse på lukkede institutioner.

      Primærstudier der indgår i forskningsoversigten

      Ved en minutiøs litteratursøgning blev der identificeret 35 undersøgelser af MST programmers effekter. Flere af disse evalueringer omfatter flere eller adskillige opfølgninger og heraf følgende afrapporteringer i forbindelse med samme forsøg.

      Af de 35 blev 27 studier ekskluderet af analysen, fordi de enten ikke opfyldte de eksplicitte inklusionskriterier og/eller kvalitetskrav eller var igangværende og endnu ikke kunne præsentere tilstrækkelige data til at kunne indgå i analysen. Otte evalueringer var af tilstrækkelig høj kvalitet til at blive inkluderet. De repræsenterede dermed den bedste tilgængelige viden om MST’s effekter for børn og unge med sociale, emotionelle og adfærdsmæssige problemer.

      Af disse otte evalueringer er de seks ikke uafhængige, idet de er udført i USA af MST’s grundlæggere/udviklere. En norsk evaluering (Ogden & Halliday-Boykins, 2004) betegnes som ”semi-uafhængig” (Littell, Popa & Forsythe, 2005:9), idet én af forskerne er uafhængig af FSRC, mens den anden er knyttet til FSRC. Kun én canadisk undersøgelse betegnes i sin helhed som udført af uafhængige forskere (Leschied & Cunningham, 2001, 2002).

      Det er tankevækkende i lyset af MST’s udbredelse og troen på behandlingsmodellens positive virkninger, at der i international forskning kun er færdiggjort otte effektstudier af høj kvalitet af behandlingsmodellen. Endnu mere tankevækkende er det, at kun én undersøgelse karakteriseres som fuldstændig uafhængig af modeludviklerne og de interesser, de måtte have i modellens udbredelse.

      Hertil kommer, at de otte inkluderede studier, til trods for at de lever op til de generelle kvalitetskrav, ikke alle er uden metodologiske problemer. Blandt problemerne kan nævnes, at antallet af unge, der indgik i den oprindelige undersøgelses- og kontrolgruppe, ikke altid står klart, idet flere rapporter fra samme projekt kan oplyse forskellige antal. Littell (2004) finder, at dette kan være en af fejlkilderne i tidligere forskningsoversigter, idet disse har tenderet til at bygge på projekternes seneste rapporter, i hvilke de unge, der har afvist at deltage eller er droppet ud af programmet, i nogle tilfælde ser ud til at være renset ud af materialet.

      I nogle af de 8 studier står det ikke ganske klart, hvordan lodtrækning til undersøgelses- og kontrolgruppen er foretaget, eller om der er trukket lod for så vidt angår samtlige deltagere i forsøget. I andre undersøgelser medtages dem, der afviser at indgå i behandlingen eller er drop-outs fra programmerne, ikke i den endegyldige vurdering af programmets effekter, selvom nogle undersøgelser gør det klart, at hvis disse per-

      soner ikke inkluderes i den endelige analyse, vil resultaterne tendere til at blive mere positive, fordi MST’s effekt på de frafaldne formodentlig havde været mindre positiv. Opfølgningstidens længde kan også være relativt uigennemskuelig i nogle studier, fordi opfølgningstiden ofte beskrives som et gennemsnit fra tidspunktet for lodtrækning eller for færdiggørelse af MST behandlingen, uden at der tages højde for, at der inden for dette gennemsnit kan være ganske betydelige variationer i, hvor lang tid der er forløbet for den enkelte unges vedkommende efter lodtrækning eller færdiggørelse af behandlingen. Dette betyder, at det kan blive særdeles vanskeligt at vurdere den faktiske timing af effekterne af indsatsen. Endnu et problem er, at der i undersøgelserne er stærkt subjektive definitioner af, hvad succes vil sige. I et enkelt af studierne defineres succes simpelthen som, at den unge har gennemført programmet. Endelig nævnes det, at flere af post-behandlings målingerne ikke er ”blinde”, dvs. at de forskere, der skal vurdere de unge, ved, hvem der tilhører MST-gruppen, og hvem der tilhører kontrolgruppen, og kan blive påvirket af dette i deres samspil med interviewpersonen og vurdering af data.

      På baggrund af den kvalitetsmæssige vurdering af studierne, rangerer den systematiske forskningsoversigt dem i 5 kvalitetskategorier, der dog alle opfylder de eksplicitte minimum kvalitetskrav, hvor kategori 1 udgøres af de metodologisk absolut bedste studier. I kvalitetskategori 1 placeres kun det uafhængige canadiske studie. De 6 undersøgelser, som er udarbejdet af MST’s ophavsmænd på FSRC, placeres med en i kategori 2, to i såvel kategori 3 som 4 og en i kategori 5. Det ”semi-uafhængige” norske studie placeres i kvalitetskategori 5.

      Den systematiske forskningsoversigts resultater

      Resultatanalysen baseres på en metaanalyse og koncentreres om følgende udfaldsmål, som er i fokus i en eller flere af de inkluderede undersøgelser (dvs. at ikke alle de otte undersøgelser har målt på alle de udfaldsmål, der er listet nedenfor):

          Data i de inkluderede undersøgelser er enten registerdata eller scoringer på standardiserede måleinstrumenter, der muliggør sammenligning af ”blødere” udfald (for eksempel den unges sociale kompetence eller familiens sammenhold) fra undersøgelse til undersøgelse.

          Forskningsoversigten beskæftiger sig også med enkelte andre udfaldsmål end dem, der er ridset op. Det gælder for eksempel psykiatrisk hospitalisering, anbringelse uden for hjemmet (uanset anbringelsesform), misbrugsproblemer, tilstedeværelse i eller pjækkeri fra skolen og selvtillid hos den unge. I disse tilfælde er der imidlertid tale om, at der enten kun er ét studie, der fokuserer på pågældende udfaldsmål, eller at udfaldet er målt forskelligt i flere forskellige undersøgelser (for eksempel de unges misbrug, som enten kan være målt via urinprøver eller via selvrapporteret misbrug).

          Den systematiske forskningsoversigts detailresultater er nemme at gengive, idet der i forhold til samtlige nævnte udfaldsmål ikke kan påvises signifikante forskelle på de unge i MST-gruppen og de unge i kontrolgruppen (eller på deres forældre/familier, når udfaldsmålene vedrører dem).

          Dette resultat er generelt bemærkelsesværdigt, men det er måske mest bemærkelsesværdigt i en nordisk sammenhæng. De fleste af de inkluderede undersøgelser ved-rører amerikanske forhold, hvor man må forvente, at den alternative indsats i almindelighed er dårligere end i Norden. I USA vil den sædvanlige indsats for unge, der ikke er anbragt, ofte være minimal, eller også vil indsatsen være anbringelse - ofte under restriktive former - som i følge andre undersøgelser sandsynligvis ikke har positive effekter for de unges udviklingschancer. Det betyder forenklet sagt, at MST ikke ser ud til at have mere positive virkninger end ingenting at gøre eller end institutionalisering under restriktive former. Med en mere udbygget social service – som i de nordiske lande - må man forvente, at alternativerne til MST er mere virkningsfulde, og dermed at MST står sig dårligere i konkurrencen med alternative indsatser.

          Det skal understreges, at det ikke med denne systematiske forskningsoversigt i hån-den er muligt at identificere, hvilke dele af MST der fører til, at modellen ikke har positive effekter. Det er MST-”pakken” som helhed, der vurderes, og ikke dens enkelte

          bestanddele og gennemførelse. Mange faktorer kan have indflydelse på, at modellen ikke virker som forventet. For blot at nævne nogle få kan der for eksempel være tale om en uhensigtsmæssig organisering af indsatsen, at modellen ikke implementeres efter principperne, eller at de ni principper simpelthen ikke egner sig til at løse den type af problemer, som de tilsigter at løse. Det har med kun otte evalueringer af høj kvalitet ikke været muligt statistisk at analysere, hvilke elementer i modellen og dens gennemførelse der har produceret de sparsomme resultater. Dertil kræves et større antal studier. Desuden ville der i givet fald være behov for at anvende andre metodiske strategier, der muliggør en detaljeret og dybtgående analyse af behandlingsprocessen.

          Forfatterne understreger, at de inkluderede undersøgelser er ujævne i kvalitet og opfordrer på denne baggrund til, at kommende effektevalueringer af MST gennemfø-res metodologisk mere rigorøst.6 Om dette i givet fald vil føre til andre hovedkonklusioner om MST’s behandlingseffekter kan kun fremtiden afgøre, herunder om eventuelt justerede konklusioner vil tale til fordel eller yderligere ulempe for MST. Konklusionen fra en systematisk forskningsoversigt som denne gælder ikke evigt, ny forskning kan ændre billedet. Til dato er Littell, Popa & Forsythes (2005) forskningsoversigt imidlertid det mest autoritative og troværdige, det er muligt at sige, om effekterne af MST.

          Forskningsoversigten afsluttes med en refleksion, som har interesse i et socialpolitisk perspektiv. Refleksionen drejer sig om, at der sandsynligvis er absolutte grænser for, hvor gode resultater man overhovedet kan forvente at opnå med kortvarige, individ- og familieorienterede behandlingsindsatser over for en gruppe unge med mere eller mindre massive antisociale konflikter, uanset hvor gennemtænkte og veludførte sådanne behandlingsindsatser er. Det spørgsmål, der rejses er, om der ikke skal længerevarende og mere grundlæggende indsatser til, der reducerer fattigdom, uddannelsesunderskud og marginalisering på arbejdsmarkedet, for at man i stor skala skal kunne reducere denne form for sociale problemer.

          Diskussion og socialpolitiske perspektiver

          Der er et stigende krav om, at det sociale arbejde skal evidensbaseres, ikke mindst fra socialpolitikere på centralt og lokalt plan og mere og mere også fra ledelsesniveauet i socialt arbejde.

          MST-forsøgene har i de nordiske lande været de første forsøg i stor skala på at leve op til de skrappeste krav til kvaliteten af den metode, man undersøger effekter med. Først og fremmest har man i Norge og Sverige taget det atypiske skridt i socialt arbejde at randomisere de unge til MST-behandling og sædvanlig indsats, og man har sat ambitiøse evalueringsbestræbelser i gang for at validere de positive resultater, man hidtil

          6 I lyset af opfordringen om en rigorøs forsøgspraksis, når effekter skal måles, kan det undre, at det danske forsøg er mindre egnet til at isolere effekterne af indsatsen end det norske og svenske, ikke mindst fordi der ikke er tale om et lodtrækningsforsøg, hvor de unge randomiseres til henholdsvis forsøgs- og kontrolgruppen.

          har ment, at MST har haft i andre lande, i en norsk og svensk sammenhæng.

          I almindelighed har man i dansk socialt arbejde ikke en tradition for at evaluere effekterne af det, man gør (Christensen & Egelund, 2002). Der er en lang tradition for at iværksætte en omfattende række foranstaltninger uden at have nogen præcis viden om, hvorvidt de har positive, negative eller neutrale virkninger for klienterne. På denne baggrund er det positivt, at MST-forsøgene i Norge og Sverige tager kravet om grundig evaluering alvorligt. Det at man pludselig gør dele af det sociale arbejde tilgængeligt for indsyn, gør imidlertid også praksis mere sårbar. Praksis bliver sårbar, hvis man gennem seriøse evalueringer kan se, at der i nogle tilfælde er tale om spildte kræfter eller det, der er værre: negative effekter. Det kan måske forekomme uretfærdigt, at bevidste udviklingsaktiviteter eller forsøg, som er igangsat på et rimeligt vidensgrundlag, bliver genstand for ekstensiv diskussion, mens andre dele af det sociale arbejde, som i en vis forstand foregår med bind for øjnene, ikke underkastes samme kritiske granskning. Der er ikke nogen umiddelbar løsning på dette dilemma, fordi åbenhed omkring arbejdets resultater, evaluering og kritik så at sige er grundvilkår, hvis arbejdet skal udvikles i en evidensbaseret retning. Man må også formode, at en mere udbredt evalueringskultur lidt efter lidt vil integrere en større kritisk åbenhed og dialog omkring indsatsrepertoirets styrker og svagheder i den almindelige praksis.

          En udvikling i retning af et evidensbaseret socialt arbejde i den almindelige praksis – og ikke blot i forsøgsprojekter – vil sandsynligvis blive omvæltende på både det professionelle og organisatoriske niveau.

          På det professionelle niveau er der ikke noget nyt i, at socialt arbejde importerer behandlingsidéer og -programmer fra ikke mindst USA. Nordisk socialt arbejde har fra sin professionelle opkomst konstant importeret teorier, behandlingsprincipper og teknologier fra USA og omformet dem til en lokal socialpolitisk virkelighed (Egelund, 1997; Lundström, 1993). Som eksempler kan blot nævnes 40’ernes og 50’ernes import af psykoanalytisk inspireret casework, 60’ernes og 70’ernes import af forskellige varianter af familieterapier og kriseintervention, 80’ernes og 90’ernes tiltagende opmærksomhed på systemiske og sprogsystemiske regimer m.v. Der er en lang tradition for (efter)uddannelsesaktiviteter, der begejstrer nogle professionelle for nye behandlingstanker, hvoraf nogle i perioder kan blive de ”moderne” og dem, man i lokale miljøer og institutioner bekender sig til. Trods udstrakt import af nye teorier og metoder, er der dog i almindelighed en eklektisk metodetradition i socialt arbejde, hvor ”brokker” fra forskellige referencerammer løber sammen med erfaringsbaserede (og personlige) handlemåder i en ikke veldefineret metodologi (Egelund, 2002). Der er også en tradition for at tilpasse relativt veldefinerede metoder til den lokale kontekst med den konsekvens, at importerede metoder sjældent implementeres ortodokst. Ideologisk udtrykkes dette forhold af praktikere ofte i det, der kan kaldes ”doktrinen om metodefrihed”. Det nye er således ikke en konstant udveksling med omverdenen og tilegnelse af dele af det dér eksisterende metodearsenal.

          Det nye i evidensprojektet er, at de importerede metoder skal implementeres relativt rigorøst og standardiseret, hvis der skal være mulighed for at evaluere dem. Der er ikke i et evidensbaseret univers samme plads til at arbejde eklektisk eller metodisk vagt defineret og til at omforme metoden til den lokale kontekst. Det vil sige, at evidensprojektet kan opleves som en trussel mod doktrinen om metodefrihed. Dette kan man naturligvis have forskellige opfattelser af. Personligt har jeg svært ved at se argumenter imod, at man transformerer det ukontrollerede eksperiment, meget socialt arbejde er i dag, til mere kontrollerede eksperimenter. Ud fra erfaringer fra praksis er det imidlertid et kvalificeret gæt, at det sandsynligvis vil kræve en lang proces og en grundlæggende kulturel forandring på det udøvende niveau at integrere en metodisk tænkning, der er mere evidensbaseret, i mainstream praksis. Det nye er også, at en evidensbaseret praksis vil stille krav om jævnligt tilbagevendende revurderinger af den teoretiske og metodiske holdbarhed af det, man gør. Man kan ikke én gang for alle uddanne sig i systemisk terapi – eller for den sags skyld MST – og regne med, at det er langtidsholdbart. Man vil i højere grad blive konfronteret med, at det, man har holdt for sandt, ikke er det, med de smertefulde erfaringer det kan føre med sig.

          Også organisatorisk stiller en evidensbaseret praksis store krav til forandringsparathed. Med MST som eksempel har forsøgene i de nordiske lande krævet en betydelig forberedelse og mobilisering af interesse for forsøgene på centralt og lokalt socialpolitisk niveau og blandt ledelser og praktikere. Der er opnået licens til at praktisere MST. Personalet er uddannet til at praktisere MST efter principperne. Forvaltninger har organisatorisk indrettet sig på de særlige krav, metoden stiller til sagsantal, døgntil-gængelighed, supervision m.v. Arbejdet foregår, praktikere/terapeuter bruger kræfter på at omsætte modellen så godt som muligt, og familier er involveret med alle de krav, metoden stiller til dem. Der er desuden sat betydelige evalueringsressourcer af til at følge forsøgene. Endelig har MST-forsøgene påkaldt sig både offentlig og faglig op-mærksomhed, og der har – også politisk – været knyttet forventninger til MST om, at behandlingsmodellen kan bidrage til at forhindre en del af de kostbare teenageanbringelser. Det vil sige, at der på mange niveauer har været investeret kræfter, tid, penge, prestige, håb m.v. i MST metoden. Hvad vil der i en sådan situation ske med MST, når en systematisk forskningsoversigt påviser, at investeringerne i behandlingsmodellen måske ikke kan give det forventede udbytte?

          Måske vil man se en tendens til at institutionalisere så store investeringer som i eksemplet MST. Det vil sige, at metoden kan gå hen at blive en del af den herskende behandlingsideologi, uanset om de kendte effekter retfærdiggør dette.De kræfter, der er nedlagt i et stort forsøg, kan få deres egen inerti, således at det bliver vanskeligt at afvikle metoden, hvis den ikke giver de forventede resultater, fordi den er integreret i organisationen, i beslutningssystemet, i personaleuddannelse m.v.

          Måske vil det gå anderledes. Systematiske forskningsoversigter som Littell, Popa & Forsythes (2005) kan måske give et bidrag til, at man revurderer metodevalget, og at

          der fremtidigt stilles betydelige dokumentationskrav, før man introducerer nye metoder fra det store metodemarked, der konstant er tilgængeligt på socialt arbejdes om-råde. Der er jo faktisk metoder, der blomstrer op og vinder udbredelse i praksis, selvom de ikke er tilstrækkeligt evalueret, for eksempel Marte Meo. Evidenskravet kan bidrage til en fordybet diskussion om, hvilke metoder der er værd at eksperimentere med, og hvilke kvalitetskrav der skal stilles til den eksisterende dokumentation for metoders virkningsfuldhed, inden de implementeres i større forsøg. Og dermed måske også til opblomstringen af færre metoder, der måske ser sympatiske ud, men hvis virkninger for klienterne ikke er kendte.

          Afslutningsvis vil jeg vende tilbage til Littell, Popa & Forsythes (ibid) overvejelse om grænserne for terapeutiske foranstaltningers rækkevidde. I denne artikel har jeg gjort mig til talskvinde for at forsøge at dreje socialt arbejde fra et ukontrolleret eksperiment med klienter til mere kontrollerede eksperimenter. Og jeg har ikke lagt skjul på, at Littell, Popa & Forsythes (ibid) systematiske forskningsoversigt er det til dato vægtigste argument i det kontrollerede eksperiment MST. Men det er værd at erindre, mens evidensstrømningen vokser sig stærk, at det kan være, at der er meget reelle grænser for, hvor langt man kan komme med psykologisk funderede terapier over for individer og familier, når man står over for et samfundsproblem som unges kriminalitet og antisociale adfærd. Det vil sige, at jeg huser en betydelig skepsis over for, at man kan behandle sig ud af ungdomskriminalitet. Det er naturligvis af værdi for både de unge, for deres familier og for samfundet, hvis man kan skabe marginelle forbedringer, i form af for eksempel at lidt færre unge recidiverer, ved at anvende en terapeutisk metode frem for en anden. Derfor er det også vigtigt at forfine og udvikle de metoder, der anvendes i sidste instans behandlingen, når skaden er sket. Men der er grund til at være bekymret for, at det stigende fokus på metoder kan føre til et teknologifix, hvor man glemmer at analysere, om de socialpolitiske foranstaltninger, der er til rådighed for socialt disfavoriserede børn og unge, fundamentalt formår at løse de fattigdoms-og andre sociale problemer, der præger børnenes liv.

          Referencer

          Borduin, C.M., Henggeler, S.W., Blaske, D.M. & Stein, R.J. (1990). Multisystemic Treatment of Adolescent Sexual Offenders. International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, 35, 105.114.

          Borduin, C.M., Mann, B.J., Cone, L.T., Henggeler, S.W., Fucci, B.R., Blaske, D.M. & Williams, R.A. (1995). Mulitisystemic Treatment of Serious Juvenile Offenders: Long-Term Prevention of Criminality and Violence. Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol 63., No. 4, 569-578.

          Christenssen, E. & Egelund, T. (2002). Børnesager. Evaluering af den forebyggende indsats. København: Socialforskningsinstituttet, 02:10.

          Egelund, T. (1997). Beskyttelse af barndommen. Socialforvaltningers risikovurdering og indgreb. København: Hans Reitzels Forlag.

          Henggeler, S.W. & Borduin, C.M. (1995). Multisystemic Treatment of Serious Juvenile Offenders and Their Families. Indgår i Schwartz, I.M. & AuClaire, P. (eds), Home-based services for troubled children, 113-130. Lincoln: University of Nebraska Press.

          Henggeler, S.W., Melton, G.B. & Smith, L.A. (1992). Family Preservation Using Multisystemic Therapy: An Effective Alternative to Incarcerating Serious Juvenile Offenders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol. 60, No. 6, 953-961.

          Henggeler, S.W., Schoenwald, S.K., Borduin, C.M., Rowland, M.D. & Cunningham, P.B. (1998). Multisystemic treatment of antisocial behavior in children and adolescents. New York: Guilford Press.

          Henggeler, S.W., Schoenwald, S.K., Rowland, M.D. & Cunningham, P.B. (2002). Serious emotional disturbances in children and adolescents: Mulitisystemic therapy. New York: Guilford Press.

          Leschied, A.W. & Cunningham, A. (2001). Clinical Trials of Multisystemic Therapy 1997 to 2001.

          Leschied, A.W. & Cunningham, A. (2002). Seeking Effective Interventions for Serious Young Offenders. Interim Results of a Four-Year Rabdomized Study of Multisystemic Therapy in Ontario, Canada. www.lfcc.on.ca

          Littell, J.H. (2004). How Do We Know What Works? Methods of Research Synthesis, Rules of Evidence and The Case of Multisystemic Therapy. Children an Youth Services Review,

          Littell, J.H., Popa, M. & Forstythe, B. (2005). Multisystemic Therapy for social, emotional, and behavioral problems in Youth aged 10-17.

          Lundström, T. (1993). Tvångsomhändertagande av barn. En studie av lagarna, professionerna och praktiken under 1900-tallet. Stockholm: Social-högskolan, Rapport i socialt arbete nr. 61.

          Ogden, T. & Halliday-Boykins, C.A. (2004). Multisystemic Treatment of Antisocial Adolescents in Norway: Replication of Clinical Outcomes Outside of the US. Child and Adolescent Mental Health, Vol. 9, No. 2, 77-83.

          Petrosino, A. & Soydan, H. (2005). The impact of program developers as evaluators on criminal recidivism: Results from meta-analyses of experimental and quasi-experimental research. Journal of Experimental Criminology, 1: 435-450.

          Richmond, M.E. (1917). Social diagnosis. New York: Russell Sage Foundation.

          Schoenwald, S.K. & Rowland, M.S. (2002). Multisystemic therapy. Indgår i Burns, B.J. & Hoagwood, K. (eds), Community treatment for youth: Evidence-based interventions for severe emotional and behavioral disorders, 91-116.

          Swenson, C.C. & Henggeler, S.W. (2003). Multisystemic therapy (MST) for maltreated children and their families. Indgår i Saunders, B.E., Berliner, L. & Hanson, R.F. (eds), Child physical and sexual abuse: Guidelines for treatment, 75-78. Charleston: National Crime Victims Research and Treatment Center.

          Uhre, N.P. & Pommer, F. (2004). MST – sociale tiltag på licens. Social Kritik, 95/2004, 6-21.

          Woolfenden, S.R., Williams, K. & Peat, J.K. (2002). Family and parenting interventions for conduct disorder and delinquency: a meta-analysis of randomised controlled trials. Arch Dis Child, 86, 251-256.

          www.mst-danmark.dk

          www.mstservices.com

          Summaries

          Multisystemisk terapi: Aðferð sem efasemdir eru um hvern árangur beri

          Greinin fjallar um nýlega birt Campell Review um árangur af notkun Multisystemisk terapi (Littell et al., 2005). Rannsóknaryfirlit Campells greinir átta slembivaldar, staðfestar (controlled) prófanir af MST, framkvæmdar í Bandaríkjunum, Kanada og Noregi. Aðal niðurstöður greiningarinnar eru, “að MST sé hvorki alfarið meira né minna árangursrík en aðrar aðferðir, sem notaðar eru í þeim tilgangi að hindra vistanir utan heimilis, svo sem fangelsanir, innlagnir á geðsjúkrahús, svo og til þess að draga úr handtökum eða sakfellingum, eða til þess að virkja betur unglingana og fjölskyldur þeirra” (ibid:4). Þetta kerfisbundna rannsóknaryfirlit og niðurstöður þess er kynnt í greininni, og forsendur MST - tilrauna á Norðurlöndum eru ræddar.

          Multisysteeminen terapia: metodi epäselvin vaikutuksin

          Tässä artikkelissa tarkastellaan vastikään julkaistua Cambell-katsausta multisysteemisen terapian (MST) vaikutuksista (Littell ym. 2005). Katsauksessa analysoitiin kahdeksaa kontrolloitua ja satunnaiseen valintaan perustuvaa MST-koetta, jotka toteutettiin Yhdysvalloissa, Kanadassa ja Norjassa. Katsauksen pääjohtopäätös on, että MST ei ole yhtäpitävästi muita palveluja vaikuttavampi, eikä myöskään vähemmän vaikuttava, ehkäisemään nuorta joutumasta asumaan kodin ulkopuolella (esim. vankeus tai psykiatriseen sairaalaan joutuminen), vähentämään pidätyksiä tai tuomioita tai parantamaan nuorison ja perheen toimivuutta (mts. 4). Tässä artikkelissa esitellään katsauksen tuloksia sekä tarkastellaan sen seuraamuksia MST-kokeille Pohjoismaissa.