At psykisk helsevern er et krevende felt, er vel de aller fleste enige om – ikke minst når pasienter utsettes for tvang. Medisinske, etiske og juridiske vurderinger og normer gjør seg da gjeldende i et komplisert og vanskelig samspill.

Den kanskje mest inngripende behandling en pasient kan gis, er tvangsmedisinering med såkalte antipsykotika. Siktemålet er pasientens beste, men behandlingen er samtidig et sterkt inngrep i den personlige integritet, med til dels sterke eller skadelige bivirkninger som påregnelige utfall. Det er ikke overraskende at slik behandling har vært diskutert og omstridt siden den ble introdusert på begynnelsen av 1950-tallet. Erkjennelsen av hvilket omfattende integritetsinngrep dette er, har ført til stadig strengere krav til når og hvordan tvangsmedisinering kan utføres.

I 1981 ble det således i forskrift fastslått at tvangsmedisinering bare kunne skje der den «med stor sannsynlighet» enten kunne føre til helbredelse eller vesentlig forbedring av pasientens tilstand, eller at pasienten unngikk en betydelig forverring av sykdommen. Ved någjeldende lov om psykisk helsevern 1999 nr. 62 § 4-4 fjerde ledd ble dette kravet videreført. I forarbeidene til loven understrekes det at kravet blant annet skal sikre at EMK artikkel 3 – som forbyr tortur, umenneskelig eller annen nedverdigende behandling – ikke brytes.

Fra flere hold er psykiatrien blitt utfordret på om kravet om «stor sannsynlighet» overholdes i praksis. Konstatering av en slik høy grad av sannsynlighet må – skulle man tro – være kunnskapsbasert og bygge på anerkjent forskning som gir grunnlag for relativt sikre slutninger. Sterke røster – blant annet i juristenes og psykiaternes rekker – argumenterer imidlertid med tyngde for at det ikke finnes forskning som gir grunnlag for å mene at det ved behandling av enkeltindivider kan foreligge slik sannsynlighet for positiv effekt som loven krever, se Gøtzsche og Lund, «Tvangsmedisinering må forbys» (Kritisk Juss, 2016 nr. 2 side 118 flg.). Det hevdes at den forskningen som foreligger, viser at man på gruppenivå bare ser positiv effekt i et fåtall tilfeller, og at det ikke er mulig på forhånd å si hvilke pasienter som vil oppnå en slik effekt.

Det er da kanskje ikke så overraskende at det i mange vedtak om tvangsmedisinering uten nærmere begrunnelse konstateres at lovens vilkår om stor sannsynlighet er oppfylt, blant annet ved bruk av standardformuleringer uten konkrete vurderinger, eller formuleringer som ikke reflekterer lovens krav. I mange tilfeller bærer vedtakene preg av at beslutnings-takeren ikke vil la et potensielt virksomt behandlingstiltak være uprøvd, til tross for usikkerheten om behandlingsutfallet.

Uansett hva som er årsaken til de nevnte formuleringene, er praksis problematisk. Vi er her i legalitetsprinsippets kjerneområde: Tvangsmedisinering skal ikke forekomme uten at lovens krav er oppfylt.

Etter å ha gått gjennom eksisterende forskning fremholdt det såkalte Pauls-rud-utvalget (NOU 2011: 9) at kravet om «stor sannsynlighet» er urealistisk, særlig der man står overfor nye pasienter, se side 249. Men istedenfor å trekke den konsekvens at tvangsmedisineringer derfor bør opphøre, foreslo utvalget å senke lovens krav – i et forsøk på å bringe regelverket i samsvar med praksis. Forslaget reiser en rekke spørsmål, ikke minst om forholdet til våre menneskerettslige forpliktelser. Under enhver om-sten-dighet er forslaget ikke vedtatt.

Det gjeldende regelverket er nylig supplert med en rekke prosessuelle endringer som skal styrke pasientenes rettssikkerhet, herunder strengere krav til begrunnelsene for vedtak om tvangsmedisinering. Blant annet skal det nå opplyses om «hvordan vilkårene for vedtaket, jf. § 4-4 første til fjerde ledd, er vurdert», jf. § 4-4 a annet ledd nr. 1. Dette gjelder blant annet vilkåret om «stor sannsynlighet» for positiv effekt. Det samme kravet følger langt på vei allerede av fvl. § 17, men Stortinget har likevel her sendt et nokså sterkt signal.

Tatt i betraktning at tvangsmedisinering ligger i legalitetsprinsippets kjerneområde, bør kravene til begrunnelse være strenge. Overflatiske standardformuleringer – uten forankring i forsknings-belagt kunnskap og den konkrete pasientens tilstand – vil ikke holde. Sett i sammenheng med at lovendringene også gir pasientene økt tilgang til fri rettshjelp, er det nå grunn til å vente flere klager til fylkeslegen. Etter gjeldende praksis får pasienten der ytterst sjelden medhold. I 2014 fikk tre prosent av klagerne medhold i realiteten. Hvis lovens nye krav til begrunnelse ikke innfris, må det forventes at fylkeslegene setter foten ned. Det gjenstår å se hvordan det psykiske helsevernet vil møte denne utford-ringen når lovendringene trer i kraft 1. september 2017.

Det er rettssikkerhetsmessig problematisk at domstolsprøving av tvangs-medisineringsvedtak i praksis er avskåret. Den eneste vei som står åpen for pasienten, er for egen regning å anlegge ordinært søksmål om gyldigheten av ved-taket, eventuelt fastsettelsessøksmål om brudd på menneskerettskonvensjonene, men det skjer naturlig nok ikke. Domstolene tar heller ikke standpunkt til holdbarheten av tvangsmedisinering i utskrivningssaker, selv om alle sider av saken i prinsippet skal vurderes. Pauls-rud-utvalget understreket at tiden var overmoden for å gi adgang til domstolsprøving av tvangsmedisineringsvedtak etter tvistelovens kapittel 36. Ikke minst vil muligheten for domstolsprøving etter alt å dømme måtte føre til krav om mer holdbare begrunnelser av vedtakene.