Feil, forsømmelser og skader skyldes ikke bestandig bare enkeltvise handlinger eller beslutninger eller en begivenhet for seg. De kan komme av bakenforliggende trekk ved systemet. Det vil si ved måten som offentlig eller privat virksomhet er blitt organisert, ved tilsynet og rutinene til institusjonen, og mer til. Skinneganger holder ikke mål, slik at tog sporer av, blodbanker blir ikke tilstrekkelig kvalitetssikret, firmaer får oppdrag fordi folk sitter på for mange sider av bordet, eller fordi ansatte hos oppdragsgiveren får urettmessige fordeler, individer overvåkes uten smålige hensyn til hva regelverket tillater, aksesjelskaper hever seg over aksjeloven, og banker lar være å si fra om hvilke personlige fordeler som bankens finansrådgivere får når de overtaler privatfolk til å investere i tvilsomme ordninger som er ekstra lukrative for rådgiverne. Det skulle ikke ha vært slik. Men det er blitt slik.

Oppmerksomheten rettes i tilfeller som disse gjerne mot ansvaret til institusjonen eller til personen som sviktet. Institusjonen kan bli pålagt foretaksstraff eller bli idømt erstatning selv om det ikke kan påvises nøyaktig hvem som sviktet, og hvor svikten lå (anonyme feil, kumulative feil, organansvar). Spørsmålet som noen stiller, er om personen som sviktet, slipper for lett. Jeg skjønner tankegangen, for skulle personansvaret bli håndhevd for lemfeldig, er det fare på ferde. Men jeg er ingen tilhenger av å la ansatte få blø for feil som mange kunne ha gjort. Bare i virkelige grove tilfeller, som når en ansatt for eksempel gir blaffen i lov og rett, bør institusjon fremme regress eller benytte anledningen til avskjed eller omplassering. Mildere disiplinære reaksjoner, som ordensstraff eller tilrettevisninger, har jeg mer sans for, kombinert med «ansvaret» for å avklare årsaker, for å rydde opp i systemsvikten og for å få utformet systemet slik at sviktrisikoen minskes.

Hos oss blir gjerne granskningskommisjoner satt ned. Det er vel og bra. Men det er ikke alltid nok at forhold blir avklart, og at det blir ryddet opp. Allmennheten trenger å få se at det blir gjort, for at tilliten til systemet skal kunne bevares eller gjenoppbygges. Naturligvis kan det tenkes at sannheten kommer lettere frem dersom involverte og vitner får anledning til å forklare seg i lukkete rom, men dette hensynet kan komme til å bli overdrevet på bekostning av å la folk få se med egne øyne at urett ikke blir dekket over. Under et forskningsopphold i Australia erfarte jeg hvordan det engelske-amerikanske systemet med public inquiries førte til at en nasjonalhelt som hadde bestukket offentlige myndigheter, ble drevet fra skanse til skanse – sammen med representanter fra offentlige myndigheter – og derfor ikke greide å skyve under teppet korrupsjonen som hadde foregått. Den offentlige prosessen innga tillit – i større grad enn hva våre undersøkelseskommisjoner makter så lenge kommisjonene ikke har annet å meddele offentligheten underveis enn «Stol på oss. Vi ordner opp».

Også på annet vis har vi noe å lære fra engelsk-amerikansk rett. I Norge regnes det normalt ikke som enkelvedtak når forvaltningen bestemmer seg for å la være å benytte sin inngrepskompetanse til allmennhetens beste. Avgjørelsen blir derfor sjelden gjenstand for klage (Erik Boe, Tidsskrift for Rettsvitenskap, 1999 s. 5–76). Å gå domstolsveien nytter ikke bestandig når systemsvikten skyldes passivitet. Søksmål er nyttige for å få erstatning, men ikke for det viktigste, nemlig for å få forvaltningen på banen for å få satt en stopper for samfunnsskadelig atferd. I et land som USA kan domstolene pålegge forvaltningen å gjøre bruk av sin inngrepsmyndighet. Burde en slik regel snart bli tatt inn i tvisteloven?

Aller viktigst for å komme systemsvikt til livs er likevel at perspektivet endres – fra «sisteskansen» til «førsteskansen», fra reparasjon til forebygging. Søkelys må bli satt på trekk ved systemet som er med på å fremme eller å svekke risikoen for systemsvikt. I en artikkel i Nordisk administrativt tidsskrift, 2004 side 143–151, «Slemme barn kommer ikke til himmelen», har jeg skrevet om hvor nødvendig det er å rydde opp i uakseptable dobbeltroller og i en misforstått ideologi om nettverks- og relasjonsbygging, hvor viktig jobbrotasjon kan være i smøringsutsatte enheter, hvordan reglene om rett til å varsle om kritikkverdige forhold bør styrkes, og mer til. Disse spørsmålene handler ikke bare om praksis, om policy og om administrative rutiner. De handler om å få regelfestet forebyggingsmidler som i dag langt på vei består i uklare rettslige rom. Ikke minst viktig for å kunne forebygge systemsvikt er gjennomsiktighet. Det er beklagelig at retten til å unnta informasjon er så vid og med så stort rom for administrative skjønn som den er, og at prinsippet om meroffentlighet fortsatt ikke blir tatt tilstrekkelig alvorlig av mange offentlige myndigheter. Systemsvikt kan komme til å bli dekket til fordi institusjonen i skuddlinjen finner system-svikten så pinlig at institusjonen foretrekker tåkelegging fremfor å ta oppgjør med slendrian, lettvintheter og ukultur i institusjonen. Strengere håndhevelse av personansvaret må få gå hånd i hånd med skjerpete forebyggingstiltak.