Oppgrader til nyeste versjon av Internet eksplorer for best mulig visning av siden. Klikk her for for å skjule denne meldingen
Ikke pålogget
{{session.user.firstName}} {{session.user.lastName}}
Du har tilgang til Idunn gjennom , & {{sessionPartyGroup.name}}

Viktig gjennomgang av LAR-regelverket

Helse- og omsorgsdepartementet har lagt frem forslag om ny forskrift om legemiddelassistert rehabilitering (LAR). Personer som er i målgruppen for LAR-behandling, står generelt svakt i samfunnet. Den utstrakte bruken av kontrolltiltak som ledd i behandlingen gjør det spesielt viktig å ha fokus på ivaretagelsen av grunnleggende rettssikkerhetsgarantier. Gatejuristen jobber daglig med spørsmål knyttet til LAR-behandling, og mener at mange av de foreslåtte endringene er viktige og riktige. Gatejuristen savner imidlertid et større fokus på klare regler og retningslinjer som skal sikre den enkeltes selvbestemmelsesrett, medvirkning og rettssikkerhet.

Bak grunn

I mai 2009 sendte Helse- og omsorgsdepartementet og Helsedirektoratet ut forslag til forskrift om legemiddelassistert rehabilitering (LAR-forskriften)2 og utkast til Nasjonal retningslinje for legemiddelassistert rehabilitering ved opioidavhengighet (LAR-retningslinjen) på høring, med høringsfrist 1. september 2009. Forslagene er i stor utstrekning basert på en evaluering av LAR foretatt av Helsedirektoratet, som ble lagt frem i mai 2005. Et av siktemålene med gjennomgangen har vært å gjennomføre endringer av dagens praksis, med særlig hensyn til regionale forskjeller i vilkårene for og gjennomføringen av LAR-behandlingen. Forslagene skal videre klargjøre den enkeltes rettigheter, sikre en tettere oppfølging fra hjelpeapparatet, og styrke brukermedvirkningen i LAR.

Hva er LAR?

Målgruppen for LAR er rusavhengige som har hatt et langvarig opiatdominert misbruk, i praksis heroinmisbruk, uten at andre behandlings-, rehabiliterings- og omsorgstilbud har ført til forbedringer. LAR-behandlingen skal være et helhetlig rehabiliteringsopplegg støttet av legemidler.3 De generelle inntakskriteriene er at søkeren skal ha fylt 25 år, at søkeren har hatt et langvarig og klart opiatdominert misbruk, samt at medikamentfri behandling har vært prøvd i rimelig omfang. Dessuten skal det være utarbeidet en individuell plan i samarbeid med sosialtjenesten/ansvarsgruppen.

Mål

Det uttrykte målet med behandlingen har etter dagens ordning vært å oppnå rusfrihet for den enkelte.4 Å gå fra en hverdag med tunge rusmidler til en hverdag uten rus er imidlertid en lang prosess. Selv med enkelte tilbakefall vil livskvaliteten for den enkelte som regel øke betraktelig gjennom å ta del i LAR-behandlingen. Under forutsetning av at det fremstår som medisinsk forsvarlig, bør følgelig ikke enkeltstående hendelser i form av henfallenhet til gamle vaner kunne danne grunnlag for å bli kastet ut av behandlingen.

Gatejuristen har erfaring med at ambisjonsnivået fungerer ekskluderende i praksis, og kanskje kan sies å ha vært satt for høyt. Siktemålet med LAR-behandlingen bør være å tilby forsvarlig helsehjelp for å oppnå rehabilitering og bedret funksjonsevne, og ikke utelukkende å oppnå rusfrihet for den enkelte.

En del av klientene til Gatejuristen oppsøker juridisk bistand fordi de har blitt kastet ut av LAR-behandlingen som følge av manglende samarbeidsvilje eller rusmestring. Gatejuristen er også kjent med at enkelte mister adgangen til å få utlevert medisiner, uten at det er foretatt en vurdering av om det er faglig uforsvarlig å fortsette behandlingen, samt tilfeller av manglende vurderinger knyttet til hvorvidt utskriving vil være uforholdsmessig inngripende for pasienten. Pasienten må da gå veien om det ordinære henvisnings- og vurderingssystemet for å bli innvilget behandlingen på nytt. Dette fremstår som svært byråkratisk og lite hensiktsmessig i flere saker, og Gatejuristen er derfor positiv til departementets forslag om at ufrivillig utskrevne skal ha «åpen retur» uten å måtte begynne helt på nytt med søknadsprosessen.

Fragmentarisk regelverk

Dagens regelverk fremstår som fragmentarisk og vanskelig tilgjengelig for pasientene i målgruppen, samt for kompetansepersonell innen helse- og sosialsektoren. For å øke brukervennligheten og synliggjøre regelverket knyttet til LAR-behandlingen støtter Gatejuristen initiativet fra departementet til å samle relevante bestemmelser i en egen LAR-forskrift.

Manglende samhandling

Dagens system legger opp til at flere ulike deler av helse- og sosialtjenesten må koordineres og samhandle for å søke om LAR-behandling, og ikke minst for å kunne følge opp behandlingen. Samhandling er en nødvendig forutsetning for et vellykket behandlingsopplegg. I praksis ser man imidlertid at koordineringen er sviktende, og at dette fører til at personer med behov og motivasjon for inntak hindres i å gjennomføre behandlingen.

Et eksempel kan i denne sammenheng være den rusmiddelavhengige uten et sted å bo. Gatejuristen ser at fast bopel i praksis er et vilkår for å få iverksatt LAR-behandlingen, da det kreves en viss stabilitet for å kunne gjennomføre behandlingsmetoden. Etter sosialtjenesteloven har man krav på midlertidig bolig, samt krav på hjelp til å skaffe varig bolig. Man har imidlertid ikke et rettskrav på varig bolig.

De fleste rusmiddelavhengige er i realiteten utestengt fra det private leiemarkedet. Flere steder er det lange ventelister på kommunale boliger, og tilbudet om midlertidig bolig er noen plasser så dårlig at klientene heller vil avstå fra tilbudet. Uten bopel, ingen LAR-behandling. Dersom man først får tildelt bolig under LAR-behandlingen, er problemet tidvis at leiligheten ligger i et bygg eller strøk hvor det utelukkende bor andre tunge rusavhengige. Det er ikke like lett å holde seg rusfri i slike omgivelser.

Kontrolltiltak

Per dags dato foreligger det særskilte inntaks- og utskrivningskriterier for LAR. Terskelen for inntak er gjennomgående høy, mens terskelen for utskrivning stedvis har vært lav.

Departementet foreslår å oppheve de særskilte kravene, noe som skal medføre at terskelen for inntak senkes, og terskelen for utskrivning heves. En følge av dette må i henhold til forslaget være at behovet for kontrolltiltak øker. Kontrolltiltakene vil blant annet bestå av særskilte utleveringsordninger, og overvåket inntak av legemidler for å forhindre inntak på en ureglementert måte eller videresalg av legemidler til tredjepersoner. Andre kontrolltiltak kan være kontroll av pasienter gjennom urinprøver eller blodprøver.

Etter dagens praksis baseres kontrolltiltak på et forhåndssamtykke fra pasienten. Dette fremstår som problematisk av flere grunner, blant annet fordi vilkårene for et gyldig avgitt samtykke vanskelig anses oppfylt. Et samtykke skal presumptivt være fritt, uttrykkelig og informert. Det knytter seg særlig problemer til «frivillighetsvilkåret», da pasienten vil være i en avhengighetssituasjon, både med hensyn til behovet for å få iverksatt behandlingen og med hensyn til behandlingsinstitusjonen. Videre vil spørsmålet om samtykkekompetanse kunne fremstå som spesielt problematisk for denne gruppen pasienter da disse kan ha midlertidig nedsatt samtykkekompetanse ved inntak av rusmidler.

Gatejuristen vil fremheve at kravet til at samtykket skal være informert, er av grunnleggende betydning for å kunne virkeliggjøre intensjonen om en mer brukerstyrt LAR-behandling. Det er dessuten viktig for at pasienten skal ha kontroll med hva vedkommende egentlig har sagt ja til.

Gatejuristen stiller seg positiv til en forskriftsregulering av adgangen til å iverksette kontrolltiltak. Av hensyn til pasientenes rettssikkerhet bør imidlertid adgangen begrenses til tilfeller hvor kontrolltiltak er nødvendig ut ifra en medisinskfaglig vurdering. Departementet har som nevnt ovenfor omtalt behovet for en økning i kontrolltiltak, også ut ifra en samfunnsfaglig vurdering. Gatejuristen er av den klare oppfatning at samfunnsmessige hensyn ikke bør være avgjørende for inngrep i enkeltborgeres rettssfære. Dette gjør seg i særlig grad gjeldende da prøvetaking i form av urinprøve under oppsyn oppleves som meget inngripende for pasientene.5

Det fremgår av høringsnotatet at også andre og mindre inngripende former for prøver kan være aktuelle, eksempelvis håranalyser for å avdekke rusmiddel- og medikamentinntak. Generelt bør man ut ifra et forholdsmessighetsprinsipp ta utgangspunkt i det tiltaket som oppfattes som minst inngripende for den enkelte, ved en vurdering av hvilket kontrolltiltak som skal iverksettes. Gatejurristen støtter derfor opp om en adgang til å ta i bruk andre metoder som vil være mindre integritetsinngripende for pasientene.

Ensartet praksis i hele landet

Et annet problem med dagens ordning er at man ser store forskjeller på praktiseringen av regelverket ut ifra hvor i landet man befinner seg. Forskjellene knytter seg særlig til regler for inntak og utskrivning. Hvorvidt man kommer inn i behandling eller ufrivillig blir skrevet ut, kan fremstå som nokså vilkårlig, avhengig av hvilken landsdel man befinner seg i. Fraværet av et nasjonalt regelverk som gir klare føringer for vilkår for behandling og for hvordan behandlingen skal gjennomføres, fremstår som svært uheldig sett i lys av hensynet til likebehandling. LAR-behandling er et statlig ansvar, og mulighetene for å få tilgang til den nødvendige helsehjelpen bør være lik, uavhengig av hvor man bor i Norge.

Oppsummering

På bakgrunn av de problemene vi møter i praksis, er Gatejuristen positiv til gjennomgangen av dagens ordning og regelverk, og vi ønsker flere av forslagene fra Helse- og omsorgsdepartementet velkommen. Et større fokus på rehabilitering, samhandling, samt mindre vilkårlige regler for inntak, utskrivning og reinntak vil etter Gatejuristens mening være klare forbedringer for våre klienter. Gatejuristen stiller imidlertid spørsmål ved vage og skjønnsmessige bestemmelser om adgangen til å iverksette kontrolltiltak, som erfaringsmessig har blitt praktisert meget sprikende. Avslutningsvis poengteres det at hovedmålsettingen må være å tilby forsvarlig helsehjelp til pasientgruppen på en måte som ivaretar den enkeltes rettssikkerhet på en god måte.

1Master i rettsvitenskap ved Universitetet i Bergen. Jobber som rådgiver i juridisk avdeling i Datatilsynet. Arbeider som frivillig i Gatejuristen.
2Med hjemmel i lov om spesialisthelsetjenesten m.m. 2. juli 1999 nr. 61 § 3-16.
3Medikamentene som per dags dato er godkjent til bruk i LAR, er metadon, Subutex® og Suboxone®, jf. Forslag til forskrift om legemiddelassistert rehabilitering, side 7.
4«Målet med bruk av legemidler, som ett av flere virkemidler i helhetlige rehabiliteringsopplegg, er å bistå de aktuelle misbrukerne med å oppnå rusfrihet, bedret livskvalitet og – så langt mulig – yrkesmessig og sosial rehabilitering», jf. Retningslinjer for legemiddelassistert rehabilitering av narkotikamisbrukere, Rundskriv I-35/2000.
5Se uttalelse fra Sivilombudsmannen i sak 2006/2026.

Idunn bruker informasjonskapsler (cookies). Ved å fortsette å bruke nettsiden godtar du dette. Klikk her for mer informasjon