Oppgrader til nyeste versjon av Internet eksplorer for best mulig visning av siden. Klikk her for for å skjule denne meldingen
Ikke pålogget
{{session.user.firstName}} {{session.user.lastName}}
Du har tilgang til Idunn gjennom , & {{sessionPartyGroup.name}}

Helsedirektivet – et direktiv om pasientrettigheter eller om helsepolitikk?

EU har ingen overnasjonal helsepolitikk. Det er fastslått i alle EU-traktater fra Roma-traktaten i 1957 til Nice-traktaten i 2000 – og for den del i forslaget til ny EU-traktat, den såkalte Lisboa-traktaten. Dessuten er EU et «samarbeid mellom suverene stater». Det forsikret Gro Harlem Brundtland oss om før folkeavstemningen i 1994. Statene samarbeider ikke om annet enn det de er blitt enige om å samarbeide om. Det er den beroligende meldinga til alle som kunne finne på å tro at det fins noen indre drivkrefter i EU-systemet som fører til at stadig mer må avgjøres «i Brussel».

En EU-borger som jobber i et annet land enn hjemlandet, har samme rett til helsetjenester i dette landet som landets egne innbyggere. Slik var det helt fra starten i EU – og slik er det nødvendig og bra at det er på et felles arbeidsmarked. Men fra 2004 har alle EU-borgere i prinsippet samme rett til helsetjenester i alle EU-land. Det er EF-domstolen som har bestemt at slik skal det være – uten at den på den tida hadde politisk støtte fra noen EU-regjering – ja, under sterk motstand fra flertallet av EU-regjeringene. Her er noen holdepunkter i denne historien.

1 Forslaget til helsedirektiv

EU-kommisjonen la 2. juli 2008 fram forslaget til helsedirektiv – eller «Direktiv om pasientrettigheter i forbindelse med grenseoverskridende helsetjenester», som er det offisielle navnet. Siden direktivet er definert som et indremarked-direktiv, skal det etter forutsetningene inn i EØS-avtalen.

Direktivet gjelder helsetjenester «uansett hvordan de tilrettelegges, finner sted og finansieres, og om det skjer i offentlig eller privat regi» (art. 2). Direktivet gjelder ikke for omsorgstjenester «over lengre tidsrom».

Hjemmelen for helsedirektivet er lagt til EF-traktatens artikkel 95, en indremarked-artikkel, og ikke til artikkel 152, som EU-kommisjonen også viser til i innledningen til direktivet, og som handler om folkehelse. Ingen av de to artiklene sier noe om at det skal være fri flyt av helsetjenester.

Det er EF-domstolen som har bestemt at helsetjenester er tjenester som alle andre, og dermed underlagt prinsippet om fri flyt. Det har den fastslått gjennom en serie med dommer.

2 Når dommere bestemmer politikken

I 1977 gikk G. Pierek, en hollandsk kvinne, til rettssak mot Nederland fordi hun ikke fikk refundert utgifter til en legebehandling hun hadde foretatt i Tyskland. Behandlingen var ikke del av det offentlige helsetilbudet i Nederland, så Pierek hadde derfor ikke bedt om å få godkjent behandlingen i Tyskland på forhånd.

Flere regjeringer sendte inn innvendingene sine til EF-domstolen før den tok saken opp til doms. EF-domstolen tok ikke hensyn til innvendingene og fastslo i 1979 at hvis legebehandling i en annen medlemsstat «er mer effektiv» enn den pasientens hjemland kan tilby, skal utgiftene til behandlingen refunderes som om behandlingen hadde foregått innenlands.

Dermed var det åpnet for fritt lege- og sjukehusvalg over hele EU – i en situasjon der få EU-land hadde en slik ordning innen sine egne grenser. Men fritt valg over hele EU ble det ikke. Ikke da.

Regjeringene gikk samstemmig inn for at de lovreglene som EF-domstolen baserte dommen på, måtte endres. I 1981 vedtok Ministerrådet – enstemmig – at nasjonale myndigheter kunne godkjenne legebehandling i andre EU-land bare hvis det var administrativt og medisinsk nødvendig, og bare hvis behandlingen var del av det nasjonale behandlingstilbudet. Dermed var helsepolitikken fortsatt et nasjonalt anliggende – i nesten tjue år.

Men i 1998 fikk EF-domstolen sjansen på nytt. Raymond Kohll fra Luxemburg hadde ikke fått refundert utgiftene til tannlegebehandling av sin datter utenlands.

Åtte regjeringer sendte inn synspunktene sine til EF-domstolen, blant dem den tyske, den britiske, den franske og den spanske. De åtte hevdet at forhåndsgodkjenning av behandling utenlands var nødvendig for å bevare budsjettbalansen i helsevesenet, for å sikre kvaliteten på helsetjenestene og for å sikre et mest mulig likeverdig helsetilbud til alle borgere.

EF-domstolen var uenig. Den fastslo at EU-reglene om fri bevegelse av varer og tjenester også måtte legges til grunn for helsetjenester – og nå kunne ikke regjeringene svare med lovendring. For nå var rettsgrunnlaget å finne i EU-traktaten – i artikkel 50 om fri bevegelse av tjenester.

Den nye rettstilstanden etterlot mange ubesvarte spørsmål. Ett av dem var: Hva med behandling på utenlandske sjukehus?

Svaret kom med en dom i juli 2001. To hollandske statsborgere, Smits og Peerboms, hadde ikke fått refundert utgiftene til sjukehusbehandling, den første i Tyskland, den andre i Østerrike. 10 (av 15) regjeringer engasjerte seg i disse sakene og var enige om at sjukehusbehandling ikke var å oppfatte som en tjeneste av det slag som EU-traktatens artikkel 50 handler om, blant annet fordi det dreide seg om en gratistjeneste som det ikke var noe marked for.

Dette var EF-domstolen ikke enig i. Den fastslo at alle helsetjenester faller inn under artikkel 50, og dermed under prinsippet om fri bevegelse.

Disse dommene innebar ikke bare at EU-borgere har rett til å søke helsetjenester hvor som helst i EU, men også at de har krav på at ens egen stat betaler for helsetjenestene uansett hvor behandlingen skjer (betraktning 18 i innledningen til direktivet).

3 Ut av tjenestedirektivet

Da EU-kommisjonen i januar 2004 la fram det første forslaget til tjenestedirektiv, skulle det gjelde også for helsetjenester.

Dette ble for voldsomt for sosialdemokratene i EU-parlamentet, og i et kompromiss med høyresida endte det med at helsetjenestene ble tatt ut av direktivet. EU-kommisjonen svarte med å varsle at den ville fremme et eget direktiv om helsetjenester slik at en i lovs form kunne nedfelle det som EU-kommisjonen kalte EF-domstolens «veldokumenterte og konsekvente rettspraksis».

Kommisjonen oppsummerte i en melding fra april 2004 (KOM(2004)301) denne rettspraksisen slik:

«Enhver EU-borger kan søke behandling ved sjukehus i andre medlemsland dersom det dreier seg om en behandling som en har rett til i eget land – og en har fått forhåndstillatelse til det fra eget helsevesen. En slik tillatelse skal gis hvis behandling innenlands ikke kan oppnås innen en frist som er ’medisinsk forsvarlig’. Utgiftene skal i så fall dekkes av ens eget helsevesen.»

«Andre helsetjenester enn ved sjukehus har en EU-borger krav på i andre medlemsland uten å be om forhåndstillatelse hvis det dreier seg om behandling en har rett til i eget land. Utgiftene skal dekkes av ens eget helsevesen.»

Det er fortsatt opp til medlemsstatene å fastslå hvordan helseforsikringen er organisert, hva den dekker og hvilke rettigheter den gir. Men disse rettighetene må være slik at de «verken utgjør forskjellsbehandling eller en hindring for den fri bevegelse av personer, den fri utveksling av tjenesteytelser eller etableringsfriheten». Dette er såpass generelt – men også såpass vidtgående – at det vil utløse nye rettssaker mot nasjonale myndigheter som prøver å holde igjen på dette frislippet av utgifter til helsetjenester i utlandet.

4 Forhåndstillatelse – på vilkår

Spørsmålet om det skal kreves forhåndstillatelse for å få refundert utgifter til helsetjenester i utlandet, har vært blant de mest omstridte.

EU-kommisjonen ville helst ha vekk kravet om forhåndstillatelse for å få til en ordning med fullstendig fritt sjukehusvalg. Men en del regjeringer, blant annet den britiske og den danske, ville ikke godta det. De mente at forhåndsgodkjenning av sjukehusbehandling utenlands er nødvendig for å bevare budsjettbalansen i helsevesenet, for å sikre kvaliteten på helsetjenestene og for å oppnå et mest mulig likeverdig helsetilbud til alle borgere.

Dette har full støtte fra arbeidsgiverorganisasjonen for europeiske sjukehus (HOSPEEM). Denne organisasjonen – der SPEKTER er med fra norsk side – går inn for at det fortsatt må kreves forhåndstillatelser for all sjukehusbehandling utenlands:

«Det trengs for å kunne styre finansieringen av de nasjonale helsetilbudene, for å planlegge hvordan helsetjenestene skal ytes og for å forvalte helsearbeiderne.»

«HOSPEEM legger stor vekt på at medlemsstatene må beholde retten til å planlegge helsetjenestene og forvalte ressursene for å sikre den finansielle levedyktigheten til helsesystemene, og at EU-kommisjonen ikke må gå utover sin kompetanse på dette området.»

Organisasjonen mener dessuten at når pasienter drar utenlands for å få behandling, så er det de som finansierer behandlingen, som må avgjøre hvilken behandling som medisinsk sett passer best.

EU-kommisjonen valgte derfor å trekke seg et halvt skritt tilbake. Forslaget til direktiv gir medlemsstatene mulighet for å kreve forhåndstillatelse hvis «utstrømningen av pasienter» blir så stor at den «griper alvorlig inn i, eller sannsynligvis vil gripe inn i, «den økonomiske likevekt» i nasjonale trygdeordninger, eller i «den planlegging og rasjonalisering i sjukehussektoren som gjennomføres for å unngå overkapasitet på sjukehusene, ubalanse i tilbudet av sjukehusbehandling samt logistisk og økonomisk sløseri», eller for å «opprettholde et avbalansert system for lege- og sjukehusbehandling som er tilgjengelig for alle», eller for å «opprettholde behandlingskapasitet eller medisinsk kompetanse» innenlands (art. 8.3).

Det er medlemsstatene som må påvise at slike problem er oppstått eller vil oppstå – og det er EF-domstolen som i siste instans må overbevises.

Kompliserte grensekryssende erstatningskrav kan også gi overflod av juristmat hvis det er riktig at det oppstår skader ved hver tiende sjukehusbehandling – slik EU-kommisjonen hevder i innledningen til direktivforslaget. Et hav av grensekryssende rettssaker kan det også bli om hva pasienter har rett til og hva de ikke har rett til når EU-regler og 30 nasjonale regelverk kolliderer.

Noen norske forbehold er formulert i en foreløpig høringsuttalelse fra vår egen regjering høsten 2007:

«Mulighetene for å planlegge og kontrollere de offentlige helsekostnadene må trygges, norske prioriteringer mellom pasientgrupper må ikke undergraves, kvaliteten på helsetjenestene må sikres, helsetilbudet i tynt befolkede områder må opprettholdes, medlemsstatene må sjøl avgjøre hva som er passende og etisk forsvarlig behandling, økt pasientmobilitet må ikke føre til større sosial ulikhet i tilgangen til helsetjenester, det må ikke bli slik at bare de mest ressurssterke pasientene kan nyte godt av helsetjeneste i utlandet, kvinners helse og kvinnesjukdommer må gis tilstrekkelig oppmerksomhet i forslaget fra EU-kommisjonen, friheten til å yte helsetjenester og til å etablere seg i et annet land må ikke bety rett til å få offentlig støtte fra dette landet.» [min oversettelse]

5 Hva må betales?

Hvis helsedirektivet godtas av regjering og Storting, plikter Norge å betale for helsetjenester i andre EU- og EØS-land hvis det dreier seg om behandling som en har krav på etter norsk lov. (Det må betales så mye som behandlingen faktisk har kostet der den er utført, men ikke mer enn hva det ville ha kostet om behandlingen fant sted i Norge (Art. 6.2)).

Dette innebærer at pasienten må ta den økonomiske risikoen for at behandlingen ute kommer til å koste mer enn den ville gjøre hjemme. Det vil derfor være velstående mennesker som i størst grad vil kunne dra nytte av direktivet.

EU-kommisjonen erkjenner at ikke alle medlemsland har et opplegg for å fastslå kostnadene ved alle de helsetjenestene som kan bli aktuelle. De må derfor opprette en ordning for å beregne kostnadene for trygdesystemet ved slike grensekryssende helsetjenester. Ordningene «skal være basert på objektive, ikke-diskriminerende kriterier som er kjent på forhånd» (art. 6.4).

6 Skal «pengene følge pasienten» dersom pasienten drar utenlands?

Forslaget til helsedirektiv vil på kort sikt ikke føre til dramatiske endringer i helsetilbudet rundt om i Europa. Men det reiser viktige og følsomme prinsippdebatter i mange land.

Et opplegg for å refundere utgiftene ved helsebehandling i andre land vil for eksempel fungere enklest hvis de nasjonale systemene er 100 prosent stykkprisfinansiert. Får grensekryssende helsetjenester et vesentlig større omfang enn i dag, kan direktivet bli et press for å innføre stykkprisfinansiering i land der denne finansieringsmåten ikke brukes – eller til å øke omfanget av stykkprisfinansiering i land der delvis stykkprisfinansiering er innført.

I Norge er sjukehus 40 prosent stykkprisfinansiert. Forslaget til helsedirektiv vil la «pengene følge pasienten» også på tvers av landegrenser. Spørsmålet blir hvor fritt pasienten skal kunne velge blant sjukehus og behandlingstilbud i andre land.

I dag utgjør grensekryssende helsetjenester rundt 1 prosent av de samlede helseutgiftene i EU. En stor del av disse tjenestene retter seg mot folk som bor i grenseregioner, mot turister og mot pensjonister som for kortere eller lengre tid oppholder seg i andre land.

Så lenge grensekryssende helsetjenester ligger på et så lavt nivå, vil de ikke være noen trussel mot de nasjonale helsesystemene. Med helsedirektivet vil omfanget øke. Det er hensikten med direktivet.

Retten til å oppsøke helsetjenester hvor som helst i EU er på kort sikt en fordel for de pasientene som er best i stand til å orientere seg om helsetilbud i andre land. Men fordi styring og budsjettkontroll kan glippe, kan denne retten gjøre det vanskeligere å utvikle et helsevesen som mestrer de vanskelige avveiningene av hvilket helsetilbud som i det lange løp er til fordel for befolkningen.

I alle land strever helsemyndighetene med å holde budsjettene sine. Den medisinske utviklingen gjør det mulig å behandle langt flere lidelser enn før, men ofte med store utgifter til utstyr og spesialkompetanse. Knallhard prioritering er derfor påtrengende nødvendig.

EU-kommisjonen forsikrer i innledningen til direktivet at det «respekterer den kjensgjerning at helsesystemene primært er medlemsstatenes ansvar», slik det fastslås i EU-traktatens artikkel 152. Men likevel kan medlemsstatene «ha plikt til å foreta visse tilpasninger av deres nasjonale helse- og trygdesystemer. Som domstolen har fastslått, betyr det ikke at det gjøres inngrep i deres enekompetanse på dette området». Den siste påstanden er ikke overbevisende.

1Dag Seierstad er politisk rådgiver for SV på Stortinget, styremedlem i Nei til EU og medlem av SVs landsstyre.

Idunn bruker informasjonskapsler (cookies). Ved å fortsette å bruke nettsiden godtar du dette. Klikk her for mer informasjon