Oppgrader til nyeste versjon av Internet eksplorer for best mulig visning av siden. Klikk her for for å skjule denne meldingen
Ikke pålogget
{{session.user.firstName}} {{session.user.lastName}}
Du har tilgang til Idunn gjennom , & {{sessionPartyGroup.name}}

Sundhedsprofessionelles praktikker ved forebyggelse af multiresistente infektioner

– et kritisk blik på nutiden med reflektioner over fremtiden
Healthcare professionals’ practices in preventing multi-resistant infections
– A critical perspective at the present with reflections on the future
Associate Professor, PhD. Integrative Health Research, Department of Health Sciences Faculty of Medicine, Lund University

Antimicrobial resistance (AMR) has come to prominence as a priority for policy makers and healthcare professionals. There are many well-described guidelines on how healthcare professionals should handle AMR. However, professional practices are sometimes different from what the guidelines prescribe. Based on a non-scientific case, the article explores and discusses healthcare professionals’ practices in preventing multi-resistant infections. The article shows how the boundary between ‘dangerous’ and ‘harmless’ circumstances takes place, how the understanding of ‘dangerous’ is contextual, and how the transfer of responsibility shifts from healthcare professionals to relatives. In conclusion, the article reflects on possible future scenarios in relation to the management of AMR, and the article argues that healthcare professionals must take responsibility on behalf of patients and relatives.

Keywords: antimicrobial resistance, healthcare professionals, practices, dangerous, responsibilization

Praktikker vedrørende multiresistente bakterier indlejret i institutionelle kulturer

Opmærksomheden på multiresistente bakterier er stor på hospitaler, da risikoen for at påføre indlagte personer disse bakterier kan være fatal, hvis de har et svækket immunforsvar. Per definition er en hospitalsinfektion en infektion, som en person pådrager sig i forbindelse med behandling på et hospital (1). En sådan infektion kan både skyldes mikroorganismer (bakterier, svampe eller vira), der kommer fra personen selv, fx bakterier i tarmen, og mikroorganismer, der overføres fra en anden person, fx sundhedsprofessionelle, eller omgivelserne på hospitalet, fx et dørhåndtag. Et menneske kan være rask (smitte)bærer og ikke mærke noget til de multiresistente bakterier. Men multiresistente bakterier kan også udvikle en infektion hos et menneske. Da multiresistente bakterier er resistente over for almindelige antibiotika, er det vigtigt at undgå smittespredning (2,3). Multiresistente bakterier er ikke nødvendigvis meget smitsomme eller farlige, men infektioner med resistente bakterier kan være svære at behandle, da det kan være svært at finde et antibiotikum, der virker. Det kan give et mere langvarigt og kompliceret sygdomsforløb (4).

På formelt organisatorisk plan ses der en række administrative og politiske tiltag for at forhindre smittespredning med multiresistente bakterier på hospitaler. Dette sker i form af nedsættelse af ekspertgrupper, som overvåger og rådgiver omkring multiresistente bakterier, efteruddannelse af sundhedsprofessionelle, udfærdigelse af informationsmaterialer, regler og politikker på området, gældende både for sundhedsprofessionelle, patienter, pårørende og andre med omgang på hospitalerne (2,5). Sådanne administrative og politiske tiltag kan dog antage andre former end beskrevet og intenderet, når de forvaltes af sundhedsprofessonelle, patienter og pårørende i hverdagen på hospitalet. Sundhedsprofessionelles kliniske procedurer og vaner samt tilgangen til hospitalsindlagte mennesker med multiresistente bakterier er indlejret i institutionelle kulturer og procedurer, som erfares i interaktioner og relationer mellem professionelle, indlagte mennesker og deres pårørende. Organisationers sociale og kulturelle strukturer har betydning for, hvordan sundhedsprofessionelle handler og forstår mennesker med multiresistente bakterier, hvilket også har betydning for deres tilgang og relationer til disse mennesker, og vice versa.

Til trods for at mange studier viser, at sundhedsprofessionelle har en stor rolle i smittespredning af multiresistente bakterier til hospitalsindlagte mennesker (2,5,6), er det vanlig hospitalspraksis, at det er det indlagte menneske, patienten, som bliver isoleret og opfattes som den ‘farlige’ potentielle smittespreder (3,7). Denne artikel tager udgangspunkt i en case, som bygger på en ægtefælles beretning om en patient, der smittes med de multiresistente bakterier vancomycinresistenta enterokokker (VRE), og de praktikker, der udspandt sig på baggrund heraf i sundhedsvæsenet. Casen bygger på en beretning fra et menneske i forfatterens bekendtskabskreds, og den er ikke fremkommet på baggrund af et videnskabeligt studie. Denne case er alene udtryk for den pårørendes oplevelse af stiuationen omkring sundhedsprofessonelles praktikker i forbindelse med ægtefællens diagnose med VRE. Den viser eksempler på, hvordan et sygdomsforløb med VRE kan opleves. Det kan på den måde betragtes som en sigende case (8,9). Casen er ikke nødvendigvis typisk eller ligesom andre cases, men casen kan hjælpe os med at få øje på noget, som kan udvide vores forståelse af spredning af multiresistente infektioner og forebyggelse af antibiotikaresistens inden for sygepleje. Både den pårørende og patienten har givet forfatteren til herværende artikel skriftlig tilladelse til, at casen anvendes. Artiklen diskuterer med udgangspunkt i casen sundhedsprofessionelles forståelser af multiresistente bakterier og praktikker i forhold til mennesker med multiresistente bakterier, smitteveje og smittespredning, samt hvilke betydninger dette kan have for fremtiden.

Case: Oplevelsen af en ægtefælles påførelse af VRE-bakterier under indlæggelse

Min mand, John, 82 år, blev indlagt i oktober 2019 på geriatrisk afdeling på X Hospital i Region Hovedstaden, Danmark. John havde høj feber og voldsomme rygsmerter. Dagen efter overførtes han til infektionsmedicinsk afdeling. Jeg var til stede ved overflytningen, hvor de var i gang med i at forberede en seng til John på en almindelig tresengsstue. Pludselig opstod der megen uro blandt personalet omkring sengen. John og jeg fik at vide, at han skulle overflyttes til en isolationsstue, da han var VRE-positiv. Alt skete i hast. Jeg fik information af en sygeplejerske om, at jeg skulle overholde følgende:

»Når du kommer ind på stuen, skal du vaske hænder og spritte dem. Når du går, skal du gøre det samme. Du må ikke gå rundt på afdelingen. Hvis du vil tale med personalet, skal du ringe på klokken – også hvis du har behov for en kop kaffe. Når du går, skal du gå direkte mod udgangen af afdelingen og hospitalet. Her er et faktaark om VRE-bakterier. Gæster er velkomne, men de skal overholde de samme regler. Det frarådes, at din mand får besøg af personer med et dårligt immunforsvar«.

Jeg vidste ikke noget om VRE-bakterien og blev urolig. Senere i forløbet fik jeg at vide, at min mand formodentlig havde fået VRE-bakterien på hopitalet. Jeg spurgte, hvordan jeg skulle forholde mig derhjemme, og fik at vide, at jeg ikke skulle foretage mig noget særligt, men at jeg måtte påregne, at John også ved udskrivelsen ville være VRE-positiv. John lå på infektionsmedicinsk afdeling i tre uger. Jeg var på besøg alle dage fra kl. ca. 10 til 17. De mange gæster, som kom på besøg, overholdt uden problemer regimet med håndhygiejne. Enkelte ville gerne have mere at vide. Enkelte undlod at komme pga. svagt immunforsvar.

John fik behandling med antibiotika intravenøst. Personalet måtte hjælpe John med alt vedrørende personlig hygiejne, mobilisering mv. Efter en uge kom John med støtte og hjælp fra personalet ud af sengen og gik nogle runder omkring sengen ved hjælp af en »talerstol«, men han forblev på isolationsstuen indtil udskrivelsen. Personalets værneudrustning virkede somme tider dramatisk med plastikovertræk over den almindelige beklædning, kæmpestore poser til vasketøj, poser til affald, bunker af tøj, servietter, bleer mv. John tog det forholdsvis roligt, men jeg blev smittet af den til tider hektiske stemning. Eksempelvis en dag, hvor John havde feberkramper og var meget forpint. Ud over sygeplejerske, sygehjælper og ansvarshavende læge var der også en klinisk underviser og tre studerende på stuen. De første tre med hele udstyret på, men den kliniske underviser og de tre studerende var ikke iklædt isolationsudstyret. Jeg spurgte forundret, hvorfor de ikke var iført samme udstyr, som de øvrige. Svaret var: »Så længe de ikke kommer i nærheden af John, er der ingen smittefare«. Dette var i stor kontrast til, at stuegang ofte foregik i døråbningen, da computeren ikke måtte komme ind på Johns stue. I det hele taget måtte intet udstyr komme ud, hvis det først var kommet ind på stuen. Det betød bl.a., at patientstuen var ganske overfyldt i slutningen af indlæggelsesforløbet. Jeg havde af og til fornemmelsen af, at personalet tøvede med at komme, når John (eller jeg) ringede på klokken efter professionel assistance. Det var, som om det var for besværligt og tidskrævende; det tog tid med at iklæde sig alt sikkerhedsudstyret, inden de kunne komme ind på stuen. John fortalte, at det især var mærkbart i aftentimerne, hvor han kunne vente længe på hjælp, flere gange i op til 25 minutter.

Efter tre ugers behandling med drop blev John udskrevet. Desværre blev udskrivningssamtalen holdt inden kl. 10, på trods af at alle på afdelingen vidste, at det var på det tidspunkt, jeg hver dag kom. Derfor havde jeg ikke mulighed for at spørge ind til, hvordan vi skulle forholde os efter udskrivelsen i forhold til bl.a. VRE. John var på udskrivningstidspunktet fortsat påvirket af mange smerter og den morfin, han fik for at være smertedækket, hvilket betød, at han ikke kunne huske indholdet i samtalen, kun at den havde fundet sted. Han havde bedt dem om at vente, men det var der ikke tid til. Det var hospitalets vurdering, at John skulle udskrives til yderligere rehabilitering. Ved udskrivelsen forelå en epikrise, hvoraf det bl.a. fremgik, at John var VRE-positiv. Dette påtalte jeg, da vi ankom til rehabliteringsenheden. Så vidt jeg kunne forstå, skulle der ikke foretages yderligere i den anledning: »Det har vi styr på«, sagde den sygeplejerske, som modtog John.

Efter ca. ti dages ophold på rehabliteringsenheden blev jeg en dag mødt af en fra plejepersonalet, som fortalte, at hun først samme dag havde fået tid til at læse epikrisen, og at det heraf fremgik, at min mand var VRE-positiv. Hun beklagede, at der var gået så lang tid. Derfor blev der nu sat et skilt på døren med »Smittefare«, og uden for værelset blev der sat et skab med diverse udstyr. Desuden fortalte hun, at jeg skulle overholde de samme retningslinjer, som jeg skulle på hospitalet. Dette havde jeg af mig selv gjort hele tiden, ligesom jeg også havde pålagt diverse gæster at gøre det samme – bare for en sikkerheds skyld. Jeg var lidt rystet over, at der kunne gå så lang tid, inden epikrisen var blevet læst. Jeg kontaktede infektionsmedicinsk afdeling på X Hospital for at spørge, hvad jeg skulle foretage mig inden udskrivelse til vores eget hjem. Her var den klare besked, at jeg skulle kontakte hygiejnesygeplejersken i kommunen. Ved det følgende besøg på rehabliteringsenheden spurgte jeg, om de havde telefonnummeret til hygiejnesygeplejersken. Plejepersonalet smilede venligt og svarede: »Gad vide hvor en sådan findes i kommunen«. Senere kontaktede jeg hjemmeplejen for at spørge efter en hygiejnesygeplejerske. Jeg blev stillet videre, og endelig fik jeg en imødekommende sygeplejerske i røret, som fortalte mig, at en sådan har de ikke i denne kommune, men at hun nok var den, som vidste mest. Jeg stillede mine spørgsmål, og hun lovede at kontakte mig med svar senere.

Efter tre uger på rehabliteringsenheden blev John udskrevet til vores eget hjem – uden at der blev givet yderligere information om VRE-bakterien, og hvordan vi skulle forholde os derhjemme. Vi har fægtet frem og på må og få spurgt det plejepersonale, som kom og gik i vores hjem. Imidlertid virkede min kontakt til den imødekommende ‘hygiejnesygeplejerske’. Hun ringede og sagde, at hun havde kontaktet X Hospital for at kunne give mig fyldestgørende svar. Det blev til en samtale om, hvordan vi skulle forholde os hjemme både i forbindelse med hjemmeplejen og i forhold til gæster. Hovedessensen var, at vi ikke skulle gøre noget, men overholde ‘god håndhygiejne’. Derudover sagde sygeplejersken, at det ville være klogt at holde især badeværelset så rent så muligt dvs. rengøre toilettet og anvende toiletrens dagligt, vaske gulv og fliser mindst hver anden dag. I samtalens løb nævnte jeg, at det ville være en stor hjælp, om jeg havde fået denne information ved udskrivelsen fra rehabiliteringsenheden, og om hun eventuelt kunne sende mig en pjece om VRE-bakterien. Det kunne hun ikke.

Hjemmeplejens personale udviste stor variation i forhold til, hvordan de forholdt sig til, at John var VRE-positiv. Nogle tog forklæde på, andre ikke. De fleste tog handsker på, og alle tog de blå skoovertræk på. Skoovertrækkene blev taget af, inden de gik, hvilket betød, at der efter nogle dage lå en stor bunke i entreen, som jeg nu har smidt ud. Ingen har senere informeret os om, hvordan vi forholder os i fremtiden til, at min mand er VRE-positiv – eller om hans egen krop har bekæmpet VRE-bakterien, så han ikke er VRE-bærer længere. Imens overholder vi i hverdagen de få retningslinjer, som er blevet givet os – og vi ved ikke, om det er noget, vi skal gøre på livstid.

Forståelser af og praktikker vedrørende multiresistente bakterier

Grænsedragning mellem ‘farlig’ og ‘ufarlig’

Casen illustrerer, at mennesker, som er bærere af multiresistente bakterier, per se betragtes som ‘ufarlige’ i sundhedsssystemet, når der ikke foreligger sikker viden i form af testresultater herom, eller hvis sundhedsprofesionelle ikke har orienteret sig om sådanne testresultater. Et positivt testresultat for multiresistente bakterier medfører en transition, hvor det positivt testede menneske går fra at være kategoriseret som ‘ufarlig’ til at blive kategoriseret som ‘farlig’. ‘Farlig’ for sig selv, men mest af alt ‘farlig’ for andre, hvorfor en række sikkerhedsforanstaltninger sættes i værk, således at disse mennesker isoleres fra andre, og der indføres restriktive regler for besøgendes adfærd, og sundhedsprofessionelle iklæder sig fysiske beskyttelsesværn i de direkte møder med mennesket, der er bærer af multiresistente bakterier. Alt sammen umiddelbart ganske fornuftige tiltag og strategier med tanke på at undgå smittespredning af multiresistente bakterier, udgående fra dette enkelte individ. I alt dette medtænkes tilsyneladende ikke, hvorfra indlagte mennesker erhverver sig disse multiresistente bakterier, og at det med stor sandsynlighed er hospitalspåførte multiresistente bakterier (2,5,6). Brown og Crawford (8) viser netop, hvordan en sådan decentrering af risiko kan ses i forlængelse af neoliberale sociale velfærdspolitikker, hvor risici, risicivurdering, ansvar og frie valg betragtes som tæt forbundet og knyttet til det enkelte individ. Den individuelle risikoudpegning inkorporerer en allerede eksisterende sårbarhed hos visse indlagte mennesker frem for at forholde sig til spørgsmål om hygiejne på hospitaler og sundhedsprofessionelle som potentielle bærere og smittespredere af multiresistente bakterier til hinanden i personalegruppen og til indlagte mennesker og deres pårørende. Det betyder, at en sådan risikoudpegning og de praktikker, denne initierer, samtidig markerer en grænsedragning mellem de potentielt ‘farlige’ indlagte mennesker og deres pårørende og de potentielt ‘ufarlige’ sundhedsprofessionelle, hvad multiresistente bakterier angår.

Casen illustrerer endvidere, hvordan også pårørende til indlagte mennesker bliver udpeget som potentielt ‘farlige’, når de opholder sig på hospitalets område. I det skriftlige informationsmateriale, som er tilgængeligt på internettet, står:

– Besøgende skal blive på sengestuen under besøget og må ikke færdes rundt i afdelingen

– Benyt patientkald, hvis der ønskes kontakt til personalet under besøget

– Vask og sprit hænderne grundigt inden sengestuen forlades

– Besøgende skal forlade hospitalet, når besøget er slut

– I øvrigt bør de besøgende også følge de gode råd om hygiejne. (3)

Dette er blevet modificeret i januar 2020, altså efter den beskrevne case har udspillet sig.

Du må gerne få besøg på hospitalet – også når du er isoleret. Det er ikke farligt for dine besøgende, men første gang dine besøgende kommer, skal de tale med personalet i afdelingen, og få noget mere at vide om, hvilke hygiejneregler, de skal følge. Blandt andet er det vigtigt, at de husker at vaske og spritte hænder, når de kommer på besøg og igen, inden de går. […] Du skal ikke være isoleret, hvis du udskrives til plejehjem, til et genoptræningscenter eller hvis du skal have besøg fra hjemmepleje. Isolation er kun påkrævet på hospitalet. Personalet, der kommer i dit hjem kan i nogle tilfælde bruge overtrækskittel og handsker, når du modtager pleje og behandling. (10)

I det skriftlige informationsmateriale, som er målrettet dels det indlagte menneske, dels sundhedsprofessionelle ved udskrivelse til hhv. eget hjem med eller uden hjemmepleje eller respektivt rehabilitering og plejehjem, er pårørende og deres ønskede praktikker vedrørende multiresistente bakterier ikke nævnt med ét ord. Mennesket, der bærer de multiresistente bakterier, informeres om, at denne ikke skal tage særlige forholdsregler i omgang med andre mennesker ud over god hygiejne, hvorimod sundhedsprofessionelle pålægges en række værnemæssige forholdsregler i mødet med dette menneske for at afbryde smitteveje (3,10,11,12,13).

’Farlighed’ er kontekstafhængig

Forståelse af det indlagte menneske, som bærer multiresistente bakterier, som henholdsvis ‘farligt’ og ‘ufarligt’ ser dog ud til at kunne forhandles eller ændre karakter ifølge casen. Det ser fra et pårørendeperspektiv ud til, at sundhedsprofessionelle i deres daglige praktikker i mødet med det indlagte menneske tilsyneladende holder en vis fysisk distance ved kun at opholde sig på patientstuen, når det er strengt nødvendigt, og ved at iklæde sig værneudstyr i situationer, som kræver direkte berøring med det indlagte menneske, dennes udskillelser og genstande, fx ved assistance til personlig hygiejne og mobilisering. Dette er modsat situationer, hvor det indlagte menneske bliver klassificeret som et ‘interessant medicinsk tilfælde’ og dermed gjort til objekt for undervisning af kommende sundhedsprofessionelle, her læger. Hvor pårørende bliver betragtet som potientielt ‘farlige’, blot de indtræder på patientstuen, kan sundhedsprofessionelle, som studerer ‘undervisningsobjektet’, uproblematisk indtage betragterens position på patientstuen uden tilsyneladende at behøve at samme smitteforebyggende ritualer som andre, der træder ind og ud af rummet. Dette kan betragtes som en historisk homologi med tanke på den østrigungarnske læge Simmelweis’ observation af dødelighed blandt kvinder med barselsfeber på to forskellige institutioner. I 1847 eksperimenterede Semmelweis med at få de lægestuderende til at tage ved lære af de kvindelige jordemødres praktikker, altså at få dem til at vaske hænder med ‘chlorina liquide’ inden deres kontakt til de fødende kvinder, og dødeligheden blandt kvinderne faldt drastisk. Lægerne nihilerede på den tid Semmelweis’ observationer, blandt andet ved at postulere at »‘gentlemen’ alltid har rene hender og umulig kan påføre kvinner smitte « (15, p. 132). I casen ses, hvordan undervisere og studerende indtager denne ‘gentlemanposition’ og dermed hæver sig over de andre sundhedsprofessionelle, det indlagte menneske og pårørende ud fra forestillingen om, at de i deres betragterrolle på patientstuen hæver sig over og befinder sig uden for smittespredningsfare.

Det indlagte menneskes ‘farlighed’ ser også i casen ud til at opløses ved overgangen fra en sundhedssektor til en anden, fra hospitalet til rehabiliteringsenheder og eget hjem. Dette understøttes af det tilgængelige informationsmateriale til patienter:

Du skal ikke være isoleret, hvis du udskrives til plejehjem, til et genoptræningscenter eller hvis du skal have besøg fra hjemmepleje. Isolation er kun påkrævet på hospitalet. Personalet, der kommer i dit hjem kan i nogle tilfælde bruge overtrækskittel og handsker, når du modtager pleje og behandling. (10)

Det understøttes ligeledes i anbefalinger til sundhedsprofessionelle:

Kun få der får konstateret VRE eller multiresistente tarmbakterier har en infektion med bakterien. De fleste bærer bakterien i tarmen (afføringen) og har ingen symptomer (rask smittebærer). Det er uvist om bakterien med tiden forsvinder fra tarmen og derfor anbefales altid god hygiejne i relation til håndtering af urin og afføring (generelle infektionshygiejniske forholdsregler). De supplerende forholdsregler anbefales, når risikoen for smittespredning er øget […] Beboer må ikke isoleres i plejeboliger og på lignende institutioner. (14)

Dette begrundes med, at der på hospitaler opholder sig syge patienter, som kan også være mere modtagelige for infektioner end mennesker, der opholder sig alle andre steder i samfundet (10). Det vil sige, at det at være bærer af en multiresistent bakterie i udgangspunktet ikke opfattes som problematisk, når vedkommende ikke får symptomer på infektion af denne bakterie. En bærer af multiresistente bakterier uden tegn på infektion kan med Avlsvågs terminologi betegnes som en ‘frisk syg’ (16). Her bliver det ikke mennesket, som er bærer af multiresistente bakterier, der klassificeres som ‘farlig’, men dette menneskes møde med andre mennesker, der kan klassificeres som ‘syge syge’. Rationalet bag en sådan tænkning ser ud til at være, at hvis (potentielt) syge mennesker blot fremstår som friske, udgør multiresistente bakterier og mennesker, som bærer disse i sig, intet problem i vores samfund uden for hospitalernes fysiske rum. I hospitalskontekst er det dog ikke bare mennesket, der bærer multiresistente bakterier, der klassificeres som ‘farligt’; besøgende til dette menneske bliver også ‘farliggjort’ og tillades ikke at være på hospitalet uden for dennes patientstue. Dog opløses pårørendes farlighed momentant, når de træder ud fra hospitalet og tager del i samfundet udenfor.

Casen illustrerer endvidere, hvordan et menneske, der bærer multiresistente bakterier, bliver opfattet som ‘ufarligt’ i transistionen fra hospital til rehabiliteringsenhed. Til trods for at pårørende viderefører information fra hospital til rehabiliteringsenhedens sundhedsprofessionelle i forbindelse med patientens forflytning. Ifølge Bateson (17) er »information […] en forskel, der gør en forskel«, og i den optik ser det ud, som om pårørendes viden ikke er viden, der tillægges værdi af sundhedsprofessionelle – den tæller ikke umidelbart som gyldig viden i en sundhedsfaglig kontekst. Det kan som konsekvens betyde, at det menneske, der bærer multiresistente bakterier, kategoriseres som ‘ufarligt’ i den mellemtid, der opstår, fra dette menneske indskrives i en rehabiliteringsenhed, til sundhedsprofessionelle modtager og/eller egenhændigt indhenter information fra andre sundhedsprofessionelle om dette menneske. Kun information fra sundhedsprofessionel til sundhedsprofessionel regnes for information, der er en forskel, som gør en forskel, og denne viden er i stand til at retransformere bæreren af multiresistente bakterier fra ‘ufarlig’ til ‘farlig’.

Ansvarsforflyttelser

Casen illustrerer, hvordan der tilsyneladende sker en ansvarsforflyttelse mellem de forskellige sundhedsarenaer – mellem hospital og rehabiliteringsenhed, mellem rehabiliteringsenhed og eget hjem. Hvis mennesket, der bærer multiresistente bakterier, eller dennes pårørende er i tvivl om noget efter udskrivelse fra hospital, findes der en hygiejnesygeplejeske, der kan være behjælpelig:

Ved tvivl kontakt hygiejnesygeplejerske i kommunen eller på hospitalet. (14)

En sådan hygiejnesygeplejerske findes dog ikke altid i kommunerne jf. casen, hvorved personalet på hospitaler og rehabiliteringsenheder kan komme til at fremstå som uvidende om de strukturelle rammer. I denne uvidenhed forskydes ansvaret væk fra dem selv og over på en ikke-eksisterende person for i sidste ende at blive placeret hos mennesket, der bærer multiresistente bakterier, dennes pårørende eller andre sundhedsprofessionelle, som disse selv kan opsøge, når og hvis de ønsker at tage egenhændig aktion i sagen.

Ved en sådan ansvarsforflyttelse fra sundhedsprofessionelle over mod det potentielt smittefarlige menneske og dennes pårørende lægges et stort ansvar på begge parter. Casen viser, hvordan en ansvarsforflyttelse fra sundhedsprofessionelle over mod pårørende finder sted i mange situationer, både på hospitalet, på rehabiliteringsenheden og i eget hjem, med henblik på at orientere sig om og overholde værneregler og forebygge smittespredning – endsige et implicit krav om, at pårørende skal være proaktive og opsøgende for at få en viden, som de behøver. Denne forflyttelse af ansvar fra de sundhedsprofessionelle over mod de pårørende kan ses som en moderne neoliberal bevægelse, også kaldet ‘responsibilization’, hvilket henviser til den process, hvor borgere holdes individuelt ansvarlige for at føre tilsyn med og udføre det arbejde, der tidligere ville have været velfærdsstatens pligt (16,19). Sådanne responsibilizationsprocesser rekonfigurerer roller og identitet for alle aktører i de konkrete situationer, hvor de forskellige aktører ligeledes påtager sig eller forventes at påtage sig ansvaret for at levere og imødekomme såvel viden om som relevante handlinger i omgangen med det multiresistente menneske (20). Forskellen mellem sundhedsprofessionelle og de pårørende adskilles dog af det faktum, at pårørende skal identificere sig selv som frivillige og ulønnede ko-medarbejdere for at blive betragtet som gode og ansvarlige pårørende (21). Fra et pårørendeperspektiv ser det ud, som om der er en række brister i sundhedsprofessionelle håndteringer af situationer omkring mennesker, der bærer multiresistente bakterier, som pårørende af al kraft forsøger at kompensere for, med og uden held, men altid med frustrationer og afmagt til følge.

Afsluttende refleksioner: Fremtidsscenarier

Et gammelt kendt mundheld, hvis ophavsmand er ukendt, lyder: Det er svært at spå – især om fremtiden. Dette gælder også, hvad multiresistente bakterier angår. Et systematisk litteraturstudie fra 2014 estimerer, at multiresistente bakterier på verdensplan vil kunne forårsage 10 millioner dødsfald om året i 2050, medmindre der er fundet en global løsning på problemet inden (22). Dette studie har vundet stor anerkendelse og er ofte citeret af medier, eksperter og offentlige sundhedsaktører, men de Kraker og kollegaer (23) problematiserer dette litteraturstudie, idet modellering af de fremtidige scenarier bag de antagelser, som dette litteraturstudie bygger på, ikke er nuancerede og detaljerede nok i forhold til eksempelvis omfattende registrering af befolkningsdata i lav-, mellem- og højindkomst lande i hele verden. Ligeledes kritiseres studiets fremtidsprognose for ikke at have en klar anerkendelse af de tilknyttede usikkerheder omkring forekomsten af infektioner, forekomsten af resistens og den henførbare dødelighed (23). Uanset antallet af mennesker, der bærer multiresistente bakterier, og uanset antallet af dødfald, som multiresistente bakterier forårsager nu og i fremtiden, har sundhedsprofessionelle en central rolle i forebyggelse af smittespredning og behandling af mennesker, der bliver syge af infektioner med multiresistente bakterier. Den case, som denne artikel tager udgangspunkt i, peger på flere forhold, som kan synes problematiske i forhold til forebyggelse af smittespredning, eksempelvis kommunikationskanaler og entydig information om, hvor den givne information gælder, samt at denne information efterleves af alle implicerede aktører, også sundhedsprofessionelle. Et andet problem er ansvarsforflygtigelse, hvor det tilsyneladende er uklart, hvem som tager ansvar for hvad og hvornår, hvilket kan betyde, at grænserne for ‘farlig’ og ‘ufarlig’ smittebærer og ‘farlig’ og ‘ufarlig’ pårørende er flydende og abstrakte, samtidig med at forebyggelse af smittespredning mest af alt kan komme til at fremstå som tilfældig. Et fremtidsscenario kunne være, at sundhedsprofessionelle tager ansvaret tilbage og agerer som eksperter i forhold til multiresistente bakterier, ikke bare når mennesker bliver syge og skal behandles for infektioner forårsaget af multiresistente bakterier, men også i møderne med mennesker, som bærer multiresistente bakterier, men ikke er blevet syge på grund af dem, herunder når disse mennesker udskrives til andre institutioner eller eget hjem. Vores moderne samfunds neoliberale styringsideologier taler ikke samme sprog som de multiresistente bakterier: Mennesker kan helt uforskyldt blive smittet med multiresistente bakterier; mennesker kan helt uforskyldt smitte andre mennesker med multiresistente bakterier; mennesker kan ikke altid, hvad de vil; og mennesker er ikke altid deres egen lykkes smed. Vi er afhængige af hinanden, af sammenhold og medmenneskelighed, hvor alle tager et ansvar på sig for sin egen skyld og for menneskehedens skyld. Historien viser, at vaner er svære at forandre, for vaner er opbygget og har forkropsliggjort sig gennem historien og over tid, men vaner kan forandres (24). I krisesituationer øges solidaritet og vilje til at ville forandre vaner ofte blandt mennesker, men spørgsmålet er, om multiresistente bakterier af sundhedsprofesisonelle opfattes som en krisesituation, når de optræder hos friske smittebærere, måske endda hos den enkelte selv.

Da det er kendt viden, at sundhedsprofessionelle har en stor rolle i spredning af multiresistente bakterier til hospitalsindlagte mennesker (2,5,6), kan alle værnetiltag også vendes på hovedet, således at det bliver indlagte mennesker og deres pårørende, der skal beskyttes mod sundhedspersonale for ikke at blive smittet på hospitalet. Endnu et fremtidsscenario kunne være, at sundhedsprofessionelle skal screenes dagligt for multiresistente bakterier, inden de får adgang til deres arbejdsplads. Et tredje fremtidsscenario kunne være, at sundhedsprofessionelle, som bærer multiresistente bakterier, iklædes beskyttelsesdragter som arbejdsuniform for ikke at overføre disse bakterier til kollegaer, indlagte mennesker og deres pårørende. Et fjerde fremtidsscenario kunne være, at hospitaler og patientstuer teknologiseres på en sådan måde, at multiresistente bakterier kan registreres og destrueres on the spot, før de møder den menneskelige krop. Kun fremtiden kan vise, hvad som sker.

Post scriptum

Denne artikel blev overhalet af COVID-19 pandemien (25), som viser et scenario med samfund, der sættes i stå, håndhygiejne som topprioritering i hele samfundet, mennesker, som isoleres fra hinanden for at minimere smittespredning og dødsfald som følge af virus, samt et sundhedsvæsen, der allokeres til behandling af disse virale sygdomstilstande hos mennesker. I værste fald kan dette også tegne et billede af, hvilke konsekvenser multiresistente bakterier kan afstedkomme i samfundet, hvis ikke der manes til forsigtighed og omtanke, mens tid er.

Acknowledgements

Tak til Pufendorf Institutet, Lunds Universitet, for økonomisk støtte i form af løn. Tak til forskergruppen Postantibiotiska framtider ved Pufendorf Institutet for inspirerende diskussioner og vidensdeling. En særlig tak til Jonas Wrigstad for støtte i forbindelse med denne artikels tilblivelse. Tak til Hanne Bess Boelsbjerg for konstruktive kommentarer til udkast til artiklen. Tak til de to mennesker, som har delt deres historie med mig, og som gjorde det muligt at skrive denne artikel med udgangspunkt i deres historie.

Referencer

1. World Health Organization. Prevention of hospital-acquired infections: A practical guide. 2nd edition. Geneve; 2002.

2. Haque M, Sartelli M, McKimm J, Abu Bakar M. Health care-associated infections – an overview. Infection and drug resistance. 2018;11:2321–2333. DOI: https://doi.org/10.2147/IDR.S177247

3. Region Hovedstaden. Information til patienter og pårørende om Multiresistente bakterier. Maj. København; 2018a.

4. Sundhedsstyrelsen. Fakta om multiresistente bakterier. København; https://www.sst.dk/da/viden/antibiotikaresistens/fakta-om-multiresistente-bakterier (hentet 28 februar 2020)

5. Mody L, Meddings J, Edson BS, McNamara SE, Trautner BW, Stone ND, Krein SL, Sain S. Enhancing Resident Safety by Preventing Healthcare-Associated Infection: A National Initiative to Reduce Catheter-Associated Urinary Tract Infections in Nursing Homes. Clinical Infectious Diseases. 2015;61(1):86–94. DOI: https://doi.org/10.1093/cid/civ236

6. Luque N, Diaz W, Valverde J, Pons M, Cilloniz C, Trujillo O, Barrera ML, Salcedo C. Bacterial comtaminationa and antimicrobial resistance levels in healthcare worker clothing in the ICU. Critical Care Medicine. 2019;47(1):158. DOI: https://doi.org/10.1097/01.ccm.0000551108.05223.99

7. Erlandson Å. Folkhälsomyndigheten: stoppa VRE-smittan på sjukhusen. Vårdfokus, 3 april 2014. https://www.vardfokus.se/webbnyheter/2014/april/folkhalsomyndigheten-stoppa-vre-smittan-pa-sjukhusen-/ (hentet 4 marts 2020)

8. Mitchell J. Case and situation analysis. The Sociological Review. 1983;31(2):187-211. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1467-954X.1983.tb00387.x

9. Andrews P. Is the ‘telling case’ a methodological myth? International Journal of Social Research Methodology. 2017;20(5):455–467. DOI: https://doi.org/10.1080/13645579.2016.1198165

10. Brown B, Crawford P. ‘Post antibiotic apocalypse’: discourses of mutation in narratives of MRSA. Sociology of Health & Illness. 2009;31(4):508–524. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1467-9566.2008.01147.x

11. Region Hovedstaden. Information til dig, der har fået konstateret VRE eller en multiresistent tarmbakterie. Januar. København. 2020a.

12. Region Hovedstaden. Hygiejniske forholdsregler for hjemmeplejen hos borgere med multiresistente bakterier, som f.eks. VRE. Maj. København. 2018b.

13. Region Hovedstaden. Hygiejniske forholdsregler for plejehjem, plejeboliger og lignende institutioner hos borgere med multiresistente bakterier, som f.eks. VRE. Maj. København. 2018c.

14. Region Hovedstaden. Anbefalinger for hygiejniske forholdsregler for hjemmepleje, plejeboliger og lignende institutioner hos beboere eller borgere, hvor der er påvist VRE (vancomycin resistente enterokokker) eller multiresistente tarmbakterier. Januar. København. 2020b.

15. Martinsen K. Fra ufaglært fattigsykepleie til professjonelt yrke – konsekvenser for omsorg. I.: Persson B, Ravn K, Truelsen R (red.). Fokus på sygeplejen 79. København: Munksgaard; 1978. s. 128–157.

16. Avlsvåg H. Har sykepleien en framtid? – et oppgjør med den teoretiske sykepleien. Oslo: Universitetsforlaget, Oslo. 1985.

17. Bateson G. Steps to an ecology of mind. New York: Balentine Books; 1972.

18. Brady M. Ethnographies of Neoliberal Governmentalities: from the neoliberal apparatus to neoliberalism and governmental assemblages. Foucault Studie. 2014;18:11–33. DOI: DOI: https://doi.org/10.22439/fs.v0i18.4649

19. O’Malley P. Responsibilization. I Wakefield A, Fleming J (red.). The sage dictionary of policing. London: Sage; 276–278.

20. Kerr A, Broer T, Ross E, Cunningham Burley S. Polygenic risk-stratified screening for cancer: Responsibilization in public health genomics. Soc Stud Sci. 2019;49(4):605–626. DOI: https://doi.org/10.1177/0306312719858404

21. Glasdam S, Oute J. Professionals’ involvement of Relatives – only good intensions? Journal of Organizational Ethnography. 2019;8(2):211–231. DOI: https://doi.org/10.1108/JOE-01-2018-0003

22. O’Neill J. Review on Antimicrobial Resistance Antimicrobial Resistance: Tackling a crisis for the health and wealth of nations. London: Review on Antimicrobial Resistance. 2014. Available from: https://amr-review.org/sites/default/files/AMR%20Review%20Paper%20-%20Tackling%20a%20crisis%20for%20the%20health%20and%20wealth%20of%20nations_1.pdf

23. de Kraker MEA, Stewardson AJ, Harbarth S. Will 10 Million People Die a Year due to Antimicrobial Resistance by 2050? PLoS Med. 2016;13(11):e1002184. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002184

24. Glasdam S, Ekstrand F, Rosberg M, van der Schaaf A-M. A gap between the philosophy and the practice of palliative healthcare: sociological perspectives on the practice of nurses in specialised palliative homecare. Medicine, Health care and Philosophy. 2020;23(1):141–152. DOI: https://doi.org/10.1007/s11019-019-09918-2

25. WHO. WHO Director-General’s opening remarks at the media briefing on COVID-19 – 13 March 2020. 13 march. 2020. https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-the-mission-briefing-on-covid-19–-13-march-2020 (hentet 16 marts 2020).

Idunn bruker informasjonskapsler (cookies). Ved å fortsette å bruke nettsiden godtar du dette. Klikk her for mer informasjon