Oppgrader til nyeste versjon av Internet eksplorer for best mulig visning av siden. Klikk her for for å skjule denne meldingen
Ikke pålogget
{{session.user.firstName}} {{session.user.lastName}}
Du har tilgang til Idunn gjennom , & {{sessionPartyGroup.name}}

Relationer og deres forandringspotentiale udviklet i vanskelig diabetesomsorg

Professor, sygeplejerske, Dr.Ed.

Afdeling for Sygeplejevidenskab

Aarhus Universitet og

Institut for Sykeplejevitenskap

Universitetet i Oslo

Bostboks 1120 Blindern

NO – 0317 Oslo

Lektor, sygeplejerske, MPH, ph.d.,

seniorforsker

Steno Diabetes Center

Niels Stensensvej 2

DK – 2820 Gentofte

  • Side: 54-70
  • Publisert på Idunn: 2015-03-26
  • Publisert: 2009-06-03

Few researchers have explored how relationships between patients and providers might change problem solving in clinical practice. The authors used grounded theory to study dyads of 11 people with diabetes and poor glycemic control, and 8 nurses interacting in diabetes teams. Relational Potential for Change was identified as a core category that involved three types of relationships. Professionals mostly shifted between less effective relationships characterized by I-You-Distant Provider-Dominance and IYou-Blurred Sympathy. Although rarely seen, a third relationship, I-You-Sorted Mutuality proved more effective than the others in exploiting the Relational Potential for Change. The three types of relationship differed in (a) scope of problem solving, (b) the roles assigned to the patient and the professionals, (c) use of difficult feelings and different points of view, and (d) quality of knowledge achieved as the basis for problem solving and decision making. The authors discuss implications for practice and further research.

Artiklen har tidligere været publiceret i Qualitative Health Research. 2007; vol. 17, no. 5, 625-638.

Introduktion

Relationer mellem patienter og professionelle ser ud til at spille en overset rolle i plejen af kroniske patienter. På diabetesområdet giver mislykket problemløsning gennem flere år i plejen af patienter med dårligt reguleret diabetes god grund til at undersøge patient-fagperson-relationerne og deres indflydelse på effektiviteten i problemløsningen. I hvilket omfang disse relationer har indflydelse på, hvor meget et givent forandringspotentiale i patientens situation udnyttes, fortjener også en nærmere undersøgelse.

Forskere har tidligere beskæftiget sig med relationer mellem patienter og professionelle ud fra et overvejende teoretisk perspektiv, uden at vide om de opstillede idealer var praktisk anvendelige eller havde en reel værdi i klinisk praksis. Nyere forskning har yderligere sat spørgsmålstegn ved nogle af disse idealer for relationer. Thorne (1999) har fx sat spørgsmålstegn ved egalitære relationer mellem patienter som ideal, og fagfolk og advaret mod at overse lighedens begrænsninger og ukritisk at godtage lighed som en indiskutabel og overordnet sandhed. Roter (1987) har tidligere draget den konklusion, at hverken autoritær styring eller uafhængig beslutningstagning burde anbefales som de bedste alternativer for en optimal relation mellem patient og professionel; man burde snarere fremme en relation, der var baseret på gensidighed, partnerskab og aktiv deltagelse fra både patienter og fagfolk.

Forskning har vist, at sundhedsprofessionelle finder diabetes vanskeligere at håndtere end andre kroniske sygdomme, fordi den er mere kompleks, og fordi en vellykket håndtering af sygdommen i større grad hviler på livsstilsændringer, hvilket er uden for fagpersonens kontrol (Larme & Pugh 1998). Der er blevet fundet vigtige forskelle mellem fagfolks og patienters målsætninger, evalueringer og strategier, hvor patienterne havde rod i et livsverdensperspektiv, fagfolkene i en klinisk sammenhæng (Hunt et al. 1998).

Der lader til at være en udbredt anerkendelse af værdien af empowerment i den politik, der anlægges vedr. diabetesbehandling (European Diabetes Policy Group 1998, 1999), og man har kunnet dokumentere positive helbredsresultater som et resultat af støtte til autonomi og empowerment (Anderson 1995; Anderson et al. 1995; Williams et al.1998). I kvalitative undersøgelser af diabetespatienters oplevelser af empowerment i klinisk praksis er man imidlertid kommet til den konklusion, at de professionelles erklærede hensigt om at benytte empowerment sjældent opfattedes af patienterne. Selv patienter med god glykæmisk kontrol oplevede kun sjældent, at fagfolkene var interesseret i at lytte til deres mening om deres helbredsproblemer (Hernandez 1995; Paterson 2001). Loewe et al. (1998) fandt tilsvarende uoverensstemmelser i lægers holdninger til patienter. Selvom læger talte om vigtigheden af at forhandle med patienter, fortalte adskillige læger om hændelser, hvor lægen fremstod som en modstander eller autoritetsfigur. Forskningen viser således, at hensigten om at benytte empowerment i klinisk praksis ofte synes at slå fejl.

I lyset af dette kræver vores viden om relationer i klinisk praksis et empirisk og kritisk grundlag. I herværende undersøgelse har vi sigtet på at udvikle en teori, der fortolker patient-fagperson-relationen som en ramme for at opdage og udnytte det relationsmæssige forandringspotentiale i behandlingen af patienter med dårligt reguleret diabetes. Teorien blev udviklet i første fase af et forskningsprogram, der blev udført på et dansk universitetshospital mellem 1996 og 2004 (Zoffmann 2004; Zoffmann & Kirkevold 2005; Zoffmann & Lauritzen 2006).

Metode

I undersøgelsen anvendte vi grounded theory omfattende et symbolsk interaktionistisk perspektiv (Lomborg & Kirkevold, 2003) og en konstant komparativ metode (Glaser 1978, 1992; Glaser & Strauss 1967; Strauss & Corbin 1998).

Indlagte patienter og sygeplejersker fra en afdeling eller dagklinik på et dansk universitetshospital blev indbudt til at deltage. Kriterierne for at blive inkluderet som patient var (a) alder ≥ 18 år, (b) diagnosticeret med diabetes > 1 år og (c) indlagt pga. dårlig glykæmisk kontrol (HbA1c ≥ 8,0 %). Sygeplejersker blev inkluderet, hvis de var bekendt med traditionel diabetesbehandling og havde mere end ét års erfaring på en specialiseret diabetes afdeling. Patienterne blev hver tildelt en kontaktsygeplejerske, idet man i tildelingen tog hensyn til de almindelige behov i klinisk praksis. Forskerne blandede sig ikke i denne proces på nogen måde.

Den første patient, der indgik, havde et højt niveau af ressourcer til selv at kunne styre sin diabetes (højt uddannet, vidende om diabetes, gode familierelationer, godt arbejde) og havde alligevel dårlig metabolisk kontrol. Vi identificerede disse ressourcer ved at lytte til en samtale mellem sygeplejersken og patienten ved indlæggelsen og ved at læse patientens journal. Patienten var yderst kritisk over for den tilgang til behandling, sundhedsfagfolk havde tillagt sig. Ifølge principperne om teoretisk sampling brugte vi denne case til at opstille den antagelse, at interaktioner mellem fagfolk og patienter med et misforhold mellem dårligt reguleret diabetes på den ene side og et højt niveau af ressourcer til at håndtere diabetes på den anden side ville afsløre, hvordan potentialet til forandring i relationerne måske anvendtes på en uhensigtsmæssig måde. For at undersøge og sammenligne processer relateret til denne uoverensstemmelse blev de næste patienter teoretisk samplet for at sikre en variation i niveauerne af ressourcer til egenkontrol af diabetes. Vurderingen af ressourcerne til egenkontrol baseredes på oplysninger i patienternes journaler. Senere undersøgelser under dataindsamlingen verificerede eller modificerede dette første indtryk og førte til det patientmateriale, der indgik i studiet.

Som de primære kilder blev to patient-sygeplejerske-samtaler båndoptaget fra hvert forløb, én ved begyndelsen og én ved afslutningen af hospitalsopholdet. Disse optagelser dokumenterede, hvad der blev diskuteret, planlagt, opnået og evalueret. Dertil blev hver sygeplejerske bedt om at båndoptage en drøftelse med en læge, en diætist eller en anden sygeplejerske fra teamet, som hun anså for vigtig mht. at vurdere patientens situation. Disse sidstnævnte samtaler afslørede iagttagelser, følelser, bekymringer og idéer, der blev udvekslet internt i diabetesteamet, når patienterne ikke var til stede. I hvert tilfælde blev alle tre samtaler lyttet til, før der blev gennemført semistrukturerede interview, først med patienterne efter udskrivelsen og så med sygeplejerskerne. Disse interview afslørede begge parters oplevelser, betragtninger og følelser ang. hospitalsopholdet. Til sidst afslørede et interview med patienten et halvt år senere, hvordan han eller hun vurderede resultatet af hospitalsopholdet, idet han eller hun tog de forandringer i betragtning, der var opnået eller stadig ikke var opnået i dagliglivet med sygdommen.

Årsagen til at vi først og fremmest fokuserede på sygeplejerske-patient-interaktionerne, var, at vi tror, at sygeplejerskerne bærer hovedansvaret for at hjælpe patienter til at leve med deres diabetes. Interaktioner mellem patienter og andre fagfolk, såsom læger og diætister, blev dog undersøgt indirekte gennem disse fagfolks deltagelse i lydoptagelser med sygeplejersker, og fordi de blev omtalt af patienter og sygeplejersker i interviewene og samtalerne.

Data blev løbende analyseret af den første forfatter, der anvendte Qualitative Media Analyzer (et computerprogram, som under kodningen vedvarende giver adgang til de originale auditive detaljer i data og hermed forbundne transskriptioner og noter) (Skou 2001). Den induktive proces med at anvende konstant komparativ analyse, som anbefalet i grounded theory (Glaser 1978, 1992; Glaser & Strauss 1967), blev gennemført i fire trin. For det første udførte vi en indledende åben kodning på hver samtale eller hvert interview, straks efter at de havde fundet sted. Gennem en kombination af at lytte og skrive noter opdagede vi in vivo-koder, der gav idéer til den forsøgsvise fremsætning af mere abstrakte koder. For det andet koncentrerede en kritisk sammenligning sig om de mest solide kategorier, der nu blev understøttet af transskriptionerne af de kodede data. Vi brugte dette til at specificere indholdet i og befordre fremsættelsen af varige kategorier og underkategorier. Trin 2 sluttede, når der var nået en mæthedsgrad, og der begyndte at dukke idéer op til forsøgsvise sammenkædninger mellem kategorier. Under tredje trin gennemførte vi sammenligninger på tværs af datakilderne for at udforske og bekræfte sammenkædninger mellem begreber og således opbygge teoretiske idéer og forbindelser. Disse indledende teoretiske bestanddele blev sammenlignet i det fjerde trin, som fortsatte gennem hele skriveprocessen, så de kunne knyttes sammen til større bestanddele mhp. videre teoriopbygning. På hvert trin vendte vi tilbage til tidligere trin for at afprøve, hvordan tingene passede og fungerede, deres relevans og muligheden for at modificere dem (Glaser & Strauss 1967).

Når pludselige skift i sygeplejerskernes tilgang til patienterne fx forekom samtidig med, at patienterne udtrykte kritik af sundhedssystemet eller udtrykte vanskelige følelser i forbindelse med diabetes, blev vi opmærksomme på de to mest almindeligt anvendte relationer – Jeg-Du-Distanceret Professionel-dominans og Jeg-Du-Sløret Sympati – og den ændring de indebar. Fortsat sammenligning afslørede forskelligheder mellem Jeg-Du-Sløret Sympati og en tredje type relation: Jeg-Du-Sorteret Gensidighed. For at klarlægge indholdsforskellene mellem de tre relationer organiserede vi dem i en matriks (tabel 1). Indholdet af hver relation afslørede de varierende karakteristika for Jeg-du-grænserne mellem patienter og fagfolk. Endelig hjalp fortsat sammenligning os til at identificere en kernekategori, Relationelt Forandringspotentiale, som vi identificerede som en mulighed, der var fælles for alle tre typer relationer, men blev anerkendt og udnyttet i forskellig grad i hver af dem.

Vi overvejede mulige trusler mod validiteten på flere niveauer. Vi anerkendte Glasers (1978) påstand om, at en forskers antagelser kan være nyttige til at udvikle årvågenhed eller sensivitet, mht. hvad der foregår, men at de også kan forhindre ham eller hende i at opdage en ny teoretisk formulering gennem det, der kommer til syne. For at øge den kritiske bevidsthed om vores antagelser og for at nyde gavn af dem mhp. at skærpe fokus for vores undersøgelse formulerede vi forud for studiet vores idéer om, hvad der især var vigtigt, når beslutninger skulle tages i fællesskab. Dertil overbeviste en pilotundersøgelse os om, at data omfattende individuelle interview med patienter og sygeplejersker ikke gav et fyldestgørende billede. For at vide hvad der foregik under problemløsning, var vi nødt til at vide, hvad der faktisk foregik under samtaler mellem patienter og professionelle. Følgelig blev der optaget samtaler på strategiske tidspunkter ved starten og slutningen af hospitalsopholdet for at på et pålideligt indtryk af den pleje, der blev givet. Vi anerkendte også den kendsgerning, at interaktionen ikke ville blive fuldt forstået, hvis vi ikke kendte overvejelserne bag, hvad hver part sagde. Vi sammenlignede derfor de patientsygeplejerske-interaktioner, vi iagttog, med den måde, hvorpå hver part uafhængig af hinanden omtalte interaktionen: sygeplejersken i en samtale med en kollega og i et interview; patienten i to interview på forskellige tidspunkter.

Idet vi var bevidste om, at en samtales karakter kan ændre sig, fordi patienter eller fagfolk kan blive distraheret af en forskers tilstedeværelse, valgte vi at bede om tilladelse til, at interaktionen mellem patienten og sygeplejersken blev båndoptaget, uden at forskeren var til stede. Målet var at fange et troværdigt billede af den sædvanlige pleje i den daglige praksis ved at bede sygeplejerskerne gøre, „som de plejer“. Hvis de ønskede at være særligt kompetente, bad vi dem være „særligt kompetente i at gøre, som de plejer“.

Der blev indhentet informeret samtykke fra alle deltagerne, som blev forsikret om, at deres udtalelser ville blive behandlet anonymt og fortroligt. Protokollen blev forberedt i overensstemmelse med Helsinkideklarationen (World Medical Association 1989) og godkendt af Århus Amts videnskabsetiske udvalg.

Resultater

Elleve patienter og otte sygeplejersker blev indbudt og indvilligede i at deltage. Otte af patienterne var mellem 18 og 42 år gamle og havde haft type 1-diabetes imellem 2 og 25 år (median 9 år). Tre var i aldersgruppen mellem 49 og 63 år og havde fået diagnosen type 2-diabetes 1-4 år før. Alle patienterne (syv kvinder og fire mænd) med HbA1c 8,4-18,0 havde gået til individuel eller gruppebaseret diabetesundervisning, som den traditionelt tilbydes af hospitalet. Med hensyn til deres niveau af ressour cer til at håndtere sygdommen bedømtes syv patienter til at være på et højt og fire patienter på et lavt niveau. Otte sygeplejersker med 1-17 års erfaring med diabetespleje (median 4 år) deltog som kontaktsygeplejersker med ansvar for patienternes pleje. Fem sygeplejersker havde ansvaret for hver én patients pleje, mens tre sygeplejersker tog sig af to patienter.

Tre slags relationer blev identificeret og navngivet i overensstemmelse med, hvad der var karakteristisk for jeg-du-grænserne under problemløsning: (a) Jeg-Du-Distanceret Professionel-Dominans, (b) Jeg-Du-Sløret Sympati og (c) Jeg-Du-Sorteret Gensidighed (tabel 1). Grænsen mellem patient og professionel i hver relation lod til at blive afgjort, ved en kombination af følgende faktorer: (a) omfanget af problemløsning, (b) rollerne tildelt patienten og fagfolkene, (c) reaktionen på vanskelige følelser og forskellige synsvinkler og (d) kvaliteten af den viden, der var opnået som grundlag for problemløsning og beslutningstagning (tabel 1).

Relationelt forandringspotentiale blev identificeret som en kernekategori, fordi det var en mulighed, der var fælles for alle relationerne. Men at få adgang til dette potentiale betød, at man skulle forholde sig til vanskelige følelser og forskellige synspunkter, hvilket ville skabe spænding i relationen. Denne proces blev håndteret på forskellig måde i hver af relationerne (figur 1), og som et resultat heraf varierede omfanget, hvoraf det relationelle forandringspotentiale blev udnyttet. Potentialet forblev næsten uerkendt i Jeg-Du-Distanceret Professionel-Dominans-relationen og blev tilsløret i Jeg-Du-Sløret Sympati. Derimod blev det fuldt erkendt og udnyttet i Jeg-Du-Sorteret Gensidighed.

Tabel 1.

 

Jeg-Du-Distanceret Professional Dominans

Jeg-Du-Sløret Sympati

Jeg-Du-Sorteret Gensidighed

Genstandsfelt for problem-løsningen

Er underforstået og bestemt af de professionelle.

Omfatter biomedicinske problemer eller problemer, der er typiske for patientgruppen.

Er diffust og uafgrænset. Professionelle kommer til at fokusere på lighedstræk mellem patienternes og deres egen situation.

Benævnes og afgrænses til det, som de to parter vurderer aktuelt er vigtigt og vanskeligt for patienten.

Roller tildelt de to parter i problemløsningen

De professionelle tager styringen og forventes at være alene om at undersøge og finde løsninger på problemerne.

Patienterne forventes at følge de professionelles forslag.

Professionelle har travlt, mens patienterne er passive og keder sig.

Problemløsning træder i baggrunden

Professionelle er emotionelt involverede og optaget af at etablere og fastholde kontakt. Det gøres ved at tilkendegive ligheder med patienterne.

Hurtig kontakt ser ud til at blive etableret, men er ikke mulig, hvis de to parter er for forskellige.

Både patienten og den professionelle har kontrol med situationen, idet patienter ses som „ejere“ af problemerne og de endelige problemløsere. Professionelle har en støttende, guidende eller udfordrende funktion.

Patienters erkendelse af problemet ses som mål, professionelles erkendelse ses som middel.

Reaktion på vanskelige følelser og uenighed i problemløsningen

Uenighed bliver sjældent opdaget og præciseret idet patienter og professionelle ikke kender hinandens opfattelse af problemet.

Følelser betragtes som uvedkommende, idet de forstyrrer problem-løsningen.

Hvis patienter oplever, at vigtige problemer bliver ignoreret, modsætter de sig professionelles forslag.

Hvis professionelle er irriterede, udviser de modvilje eller trækker sig og diskuterer deres følelser med kollegaer

Forskelle mellem patienters og professionelles opfattelse af problemer forsøges minimeret og bliver uklare.

Relationen mister potentiale til forandring.

God kontakt har tendens til at blive mål i stedet for middel.

Relationen ender ofte i stagnation, konformitet og hygge.

Vanskelige følelser og uenighed mellem patienter og professionelle åbenbares i gensidig problemvurdering. Viser sig at rumme vigtig informationsværdi, der kan være retningsgivende for problemløsningen.

Patienter og professionelle får tilgang til det forandringspotentiale, der rummes i uenighed.

Kvalitet af den viden der blev opnået som grundlag for problemløsningen

Viden er begrænset til områder, som den professionelle finder vigtige. Fysiske aspekter er dominerende.

Professionelles hypoteser om patientens vanskeligheder med at leve med diabetes forbliver uverificeret.

Patienters reaktion på sygdommen kendes ikke.

Professionelle har tendens til at overvurdere lighedstræk mellem patienterne og dem selv.

De stoler på indtryk i stedet for at få verificeret hypoteser om patienters reaktion på sygdommen.

Problemernes sande karakter bliver uklar, hvilket giver risiko for pseudoforståelse.

Der lægges vægt på patienternes viden om egne vanskeligheder med at leve med diabetes.

Patienters og professionelles hypoteser om hinandens synspunkter verificeres i gensidig refleksion.

Der skabes i fællesskab viden om patienternes levede vanskeligheder med diabetes.

I de følgende afsnit vil vi redegøre i detaljer for de tre relationstyper, og den måde hvorpå de håndterer og drager nytte af et relationelt forandringspotentiale.

Figur 1. Relationelt forandringspotentiale og de tre relationsformers tilgang til potentialet.

Jeg-Du-Distanceret Professionel Dominans

Jeg-Du-Distanceret Professionel Dominansen lod til at være den typiske ramme for interaktionen mellem patient og professionel. Den var implicit baseret på de professionelles perspektiv og et snævert felt af biomedicinske eller typiske problemer, og der syntes at eksistere en distance, som ingen stillede spørgsmålstegn ved, mellem patienter og fagfolk. Det var fagfolkene, der bestemte og forventedes at vurdere problemernes karakter og relevans og var ene om at tage initiativ til at finde løsninger på dem. Så snart problemerne var blevet undersøgt og løsningerne fundet, forventedes det, at patienterne fulgte de professionelles henstillinger.

Selvom fagfolkene kunne være rare og venlige, opfattede patienterne deres snævre fokus som en mangel på interesse i og viden om patienten som person. Dette blev udtrykt af en 55-årig kvinde med type 2-diabetes:

„Så, forstår du, sidder de og bladrer gennem siderne i den der tingest [journalen]. Det virkede lidt som om, det bare var noget, de skulle have overstået.“

En anden patient, en 29-årig mand, beklagede stærkt, at hans bekymringer over senkomplikationer ikke var et emne i samtalerne med fagfolkene. Han følte, at det sygdomsorienterede perspektiv faktisk gjorde, at han ikke blev behandlet som en person:

„… så måler de nogle værdier og så justerer de på medicineringen, … så symptomerne på, at den er syg, kan se bedre ud på tallene. Og hvis jeg var inde som person, så havde vi ikke al den her snak om tal, så havde vi jo også en snak om, hvordan går det med personen“ „… er din familie meget påvirket af, at du har diabetes. Hvilke tanker har du gjort dig i forbindelse med senkomplikationer?“ „Nu har jeg fået laserbehandling på øjnene. Hvad har du tænkt over omkring det?“

En opfattelse af at vanskelighederne i dagliglivet med diabetes ikke ansås for relevante, virkede i retning af at reducere patienternes forventninger til og brug af fagfolkene. En 43-årig kvinde med type 1-diabetes henviste fx til en situation, hvor hun blev afbrudt af en læge, der spurgte efter hendes blodsukkerresultater, mens hun sad og talte om vanskeligheder på arbejdet. Hun udtrykte sine reducerede forventninger på denne måde:

„De kan komme med nogle gode idéer. Foreslå at jeg kan gøre sådan, tage så og så meget insulin – men så kan jeg ikke bruge dem til så meget andet altså.“

Det var et generelt træk i denne relationstype, at patienterne ikke blev tildelt en aktiv rolle i problemløsningen og beslutningstagningen. Nogle patienter opfattede dette som en mangel på interesse for deres erfaring, som de forbandt med deres dårlige regulering. De følte, at de var blevet stemplet som inkompetente til at håndtere diabetes, som det blev udtrykt af en 32-årig kvinde, der havde levet med type 1-diabetes i 23 år:

„Det er jo nok ud fra den betragtning, at når man bliver indlagt her, så har man problemer i en eller anden retning, og så er det ligesom om man bliver sat i en bås der siger: det er så en diabetiker, der ikke kan finde ud af det (griner), og så gider vi ikke høre på de der erfaringer, for de kan jo ikke finde ud af det alligevel – så det er forkerte erfaringer.“

Patienter havde en tilbøjelighed til at reagere på denne mangel på engagement ved at udvikle modstand mod fagfolkene, udtrykt i form af vrede af patienten ovenfor:

„Det er det samme med alle hospitaler. Meget få lytter til patienternes erfaring. Det er ikke bare mig, der siger det. Dette gælder alle på min afdeling. Og vi er vrede over det, især når vi har haft diabetes i mange år.“

Eftersom Jeg-Du-Distanceret Professionel Dominans-relationer fokuserede på diabetes-specifikke emner på en generel og ofte fysisk måde, blev vanskelige følelser og forskellige synsvinkler ikke taget åbent op eller synliggjort, men blev tværtimod holdt på afstand. Ikke desto mindre vedblev disse divergerende synsvinkler med at bestå. Ligeledes blev der givet udtryk for vanskelige følelser i form af frustration og irritation hos fagfolkene som et resultat af mislykket problemløsning, og hos patienterne, fordi de følte, at de ikke var blevet hørt. Disse følelser lod til at blive forvandlet til modstand eller fortvivlelse hos patienterne og til pres eller modvilje hos fagfolkene. En 54-årig kvinde med type 1-diabetes reagerede fx med modstand, fordi hun blev irettesat på en diabetesklinik for ikke at tage sin insulin ordentligt og fik besked af en læge om, at hun skulle tage den uden justeringer. Selvom hun vidste, det ville give et dårligt resultat, gjorde hun med velberådt hu, som hun havde fået besked på, som en måde hvorpå hun kunne imødegå presset fra lægen.

„Sidste gang fik jeg besked på at stramme op og tage min insulin som foreskrevet. Det førte til, at jeg havde det ret elendigt i tre måneder. – Det svingede mellem for højt og for lavt. Jeg led en masse dengang. Ja, jeg fik alt for meget [insulin]“.

„At gøre som man har fået besked på“ sås som en respons fra patienten på fagfolkenes pres og en slags modstand, der tilsyneladende blev brugt til at vise, at fagfolkenes beslutninger var forkerte.

For fagfolkene lod følelserne relateret til den vedvarende fiasko mht. problemløsningen til at vise sig som modvilje over for patienterne, således som det blev bemærket af den sygeplejerske, der tog sig af en 18-årig mand med type 1-diabetes, som var blevet indlagt hyppigt uden noget resultat.

„Jeg tror, at der er mange her inde, der har fået nok af ham. Han har været her så mange gange. Det er det samme hver gang. Han er et problem her i stedet for at være en mulighed. Det har noget med vores syn at gøre. Det er vores syn, der skinner igennem, fordi vi ser problemet. Det er fordi, det er ét stort kæmpe problem der kommer gående ind ad døren, når han kommer – Jamen, det er det.“

Når følelser, der ansås for uvedkommende i Jeg-Du-Distanceret Professionel Dominans-relationer, blev forvandlet til patienternes modstand og fagfolkenes modvilje, som det sås ovenfor, kunne det endda få problemløsningen til at gå i baglås ved at gøre vanskelighederne til noget personligt og ved at lede energien væk fra problemløsningen.

I Jeg-Du-Distanceret Professionel Dominans havde sygeplejerskerne en tilbøjelighed til at stille spørgsmål, der ikke var virkelige spørgsmål, eftersom sygeplejerskerne allerede havde de „rigtige“ svar på disse spørgsmål. Spørgsmålene og svarene omfattede regler og generel viden om diabetes og den bedste behandling af denne sygdom, og formålet med at stille disse spørgsmål lod til at være at afprøve, om patienterne også kendte svarene, og hvis ikke undervise dem. Dette skete flere gange i et forløb under den første samtale. Når sygeplejersken fandt ud af, at patienten lod til at være tilfreds med et for højt niveau af blodglukoser, ville hun fx afprøve, om patienten vidste, hvad man anbefalede, og spurgte derfor: „Hvad sagde de i går?“ (under diabetesundervisningen). Når patienten ikke var helt sikker, gentog sygeplejersken det rigtige svar og forklarede så risikoen for senkomplikationer som et resultat af et for højt niveau af blodglukoser.

Patienterne erfarede således, at fagfolkenes anbefalinger baseredes på faste regler snarere end på viden om deres specifikke situation og de oplevelser, de havde. Når patienterne oplevede, at fagfolkene traf beslutninger uden at spørge om deres mening, kunne de også gøre modstand ved at nægte at rette sig efter anvisningerne. Dette forekom, da en 29-årig patient med type 1-diabetes blev sat på ny medicin. Under nogle interview sagde patienten, at han var nervøs på det tidspunkt, fordi han skulle til at have sine øjne laserbehandlet. Sygeplejerske var til stede under drøftelsen af medicineringen og huskede beslutningen på denne måde:

„Jeg kan huske, at han ikke blev spurgt, om han var med på det. Jeg tror at lægen tog det for givet … jamen sådan skulle det jo være … Såh det var noget med at skrive i journalen. Han [patienten] nåede egentlig ikke at sige noget, nej, … så der blev han desværre ikke inddraget i beslutningen.“

Patienten ville have foretrukket at få den nye medicin udskudt et par uger, idet han forventede, at vanskelighederne med at skelne mellem bivirkningerne af den nye medicin og symptomerne, der var resultatet af fluktuationer i blodsukkeret, ville gøre krav på hans fulde opmærksomhed. En mangel på viden om patientens holdning til medicineringen betød, at udførelsen af beslutningen blev forsinket; fordi han følte sig krænket over den måde, hvorpå medicineringen ovenfor blev bestemt, tog han ikke medicinen i flere måneder.

Jeg-Du-Distanceret Professionel Dominans var den typiske relation, der blev iagttaget, og den satte udelukkende sin lid til fagfolkenes potentiale. Ikke engang dette potentiale blev imidlertid tilstrækkeligt udnyttet pga. patienternes modstand og fagfolkenes modvilje. Hverken patienter eller fagfolk opdagede eller fik adgang til et relationelt forandringspotentiale. Men på trods af at vanskelige følelser og forskellige synsvinkler blev holdt på afstand, kunne fagfolkene ikke helt undgå at blive klar over dem. Den typiske reaktion på denne bevidsthed lod til at være pludselige skift til en Jeg-Du-Sløret Sympati-relation.

Jeg-Du-Sløret Sympati

Jeg-Du-Sløret Sympati-relationer lod til at blive etableret spontant, når fagfolkene under problemløsningen blev bevidste om vanskelige følelser og forskellige opfattelser, hvilket åbenbart forårsagede en spænding, de fandt det svært at tolerere. Et iøjnefaldende træk ved denne relation var, at der blev lagt vægt på ligheder mellem patienterne og de professionelle, hvilket de professionelle lod til at benytte spontant i et forsøg på at neutralisere spændingen. For eksempel sås et skift til Jeg-Du-Sløret Sympati i et forløb, da en patient, en ung mand på 18 år, fortalte sygeplejersken, at han havde „leget“ med tanken om selvmord:

Patient:

„Så laver man nogen dumme ting og tænker på nogen dumme ting og sådan noget.“

Sygeplejerske:

Det gør vi andre jo også. Det gør jeg jo også, når jeg mister hovedet, ikke også, gør nogen ting som man godt kan se bagefter, at det er fuldstændig tåbeligt, ikke også.“

Efter sygeplejerskens svar holdt de straks op med at tale om patientens svære tanker. Ved at signalere at vanskeligheden var blevet genkendt, og at hun havde tænkt på og endda oplevet det, tog sygeplejersken på en eller anden måde energien ud af oplevelsen. Spændingen, der var blevet skabt ved, at patienten delagtiggjorde sygeplejersken i denne betroelse, blev dermed opløst.

Fagfolk var således følelsesmæssigt involverede og følsomme over for forskellige synsvinkler og vanskelige følelser, men de havde en tilbøjelighed til at minimere spændingen ved at lægge vægt på ligheder med deres egen erfaring. De havde, med andre ord, en tilbøjelighed til at overvurdere den erfaring, de delte med patienterne, ved at slutte sig til en illusorisk grad af lighed, der var baseret på nogle få faktiske lighedspunkter. Denne tilbøjelighed lod til at sløre ikke kun de virkelige vanskeligheder, som patienterne opfattede, men også grænserne mellem patient og professionel. Dette viste sig tydeligt flere steder i undersøgelsen, såsom i det følgende eksempel, hvor en yngre sygeplejerske selv opdagede, at hun havde antaget, at der var flere lighedspunkter, end der faktisk var:

„Engang kom hendes datter, og så, tror jeg, må jeg have set fuldstændigt forkert ud i hovedet, for hun var en stor pige på seksten, og jeg havde hele tiden ment, at vi var meget på bølgelængde, både hvad alder og alt muligt andet angår.“

Når ligheder og enighed blev dyrket, lod patienten og fagpersonen til at føle sig godt tilpas i hinandens selskab. Målsætningen om at bevare kontakten lod til at blive til et mål i stedet for et middel. Ofte blev der hurtigt skabt kontakt, således at de to parter følte, at de var på bølgelængde. Både patienter og fagfolk slog sig til tåls med tilfredshed, og relationen lod til at være tilfredsstillende for patienten, fagpersonen og udenforstående personer. Men hvis de to parter var for forskellige, var det ikke muligt at skabe kontakt. Dette bemærkedes af sygeplejersken i et forløb med en 32-årig kvinde med type 1-diabetes:

„Der var ikke meget af en relation mellem patienten og mig … Vi var to forskellige typer, der stødte sammen, eller, rettere sagt, ikke stødte sammen.“

Alt i alt lod genstandsfeltet for den Jeg-Du-Slørede Sympati-relation til at være ufokuseret og diffust, med uklare roller tildelt patienter og fagfolk. Når forskelle og uenigheder blev formindsket eller dækket over på denne måde, blev spændingerne mellem patienter og fagfolk svækket, og forandringspotentialet i relationen reduceret. At en relation, der var karakteriseret ved Jeg-Du-Sløret Sympati, ikke påvirkede patientens situation, fremstod åbenbart i følgende udtalelse fra en 29-årig mand med type 1-diabetes i et interview fem måneder efter udskrivelsen fra hospitalet. Patienten sagde:

„Hun [sygeplejersken] kunne tale til mig om mange ting. Vi har virkelig talt om mange forskellige ting, men i forhold til min behandling har det ikke gjort nogen forskel. Hvad angår min egen måde at takle sygdommen på og håndtere den kendsgerning, at jeg har denne sygdom, så er der ikke sket noget.“

I Jeg-Du-Sløret Sympati-relationerne opsøgte fagfolkene ikke aktivt forskellene og de specifikke enkeltheder i hver enkelt patients situation og kiggede i stedet kun efter det, der forventedes ud fra deres egen idéverden. Som et resultat heraf opnåede de ingen uventet viden. Sygeplejersken i følgende eksempel gjorde sig nogle antagelser i sine spørgsmål, der viste, at hun forventede, at patientens hverdagsliv ville ligne det, hun kendte fra sit eget liv. Hendes spørgsmål indbød derfor ikke patienten til at præsentere noget, der adskilte sig fra hendes antagelser:

Sygeplejerske:

„Har du selv børn?“

Patient:

„Ja, jeg har to små drenge.“

Sygeplejerske:

„Og dine dage er meget ensartede, går jeg ud fra, når du har børn og den slags.“

Patient:

„Jaah --- tjah, der er en masse … det kører meget i en vis rytme, tror jeg. Men …“

Patient:

„Ja, jeg kender det bare så godt selv.

Sygeplejerske:

Det er ikke bare sådan … Du står op og, øh, du spiser også på de almindelige tidspunkter.“

Patient:

„Ja …“

Sygeplejerske:

„Jah, sådan er det jo nødt til at være.“

Fagfolks forståelse af en patients situation kan til dels blive en slags pseudoforståelse, hvis elementer fra fagfolkenes verden bliver blandet sammen med en generel forståelse af patientens situation. Så bliver grænserne mellem de to parter udvisket, og fagfolkene risikerer ubevidst at vurdere patientens muligheder ud fra deres egne værdier og situation. Dette var åbenlyst i forløbet ovenfor, hvor sygeplejersken vurderede patientens muligheder for at dyrke motion hver dag ud fra sin egen situation:

Sygeplejerske:

„… han … vidste godt han ikke dyrkede så meget (motion), som han burde, men at han havde to små børn og havde svært ved at komme af sted og sådan noget.“ „Ja, men jeg forstod ham jo så udmærket, fordi jeg selv har små børn. Jeg ved godt hvor svært det er – at få det passet ind også, hvis han skulle gå til et eller andet. Det er næsten umuligt, eller i hvert fald meget svært“.

Når fagfolkene forlod sig på uverificerede hypoteser om personspecifikke vanskeligheder, risikerede de at basere problemløsningen på en pseudoforståelse. Der lod til at blive truffet uklare beslutninger, og relationen kunne ende i den faldgrube, der hedder stagnation, konformitet og hygge, hvilket ville hindre fagfolkene i at hjælpe patienterne med at opnå en positiv forandring. De professionelles brug af sympati til at kompensere for og afbalancere svaghederne i Jeg-Du-Distanceret Professionel-dominansen lod således til at være en temmelig forfejlet måde at „lappe på“ dennes negative konsekvenser.

Jeg-Du-Sorteret Gensidighed

Som en undtagelse dannede der sig i to forløb en tredje form for relation, Jeg-Du-Sorteret Gensidighed. Denne form for relation lod til at blive sat i gang, når en af parterne præcist udtrykte et klart problem i den konkrete patients reaktion på diabetes. Således var „dårlig hukommelse pga. malersyndrom“ et problem, der formuleredes af patienten i et forløb, og „ikke at have accepteret diabetessygdommen endnu“ blev ventileret som et problem af sygeplejersken i en anden. I stedet for at blive dækket over eller formindsket, blev følelserne i forbindelse med disse problematiske reaktioner udvekslet og udforsket i denne form for relation. Begge parter viste tilmed også deres uenighed under samtalen.

I den første af de førnævnte forløb blev patientens dårlige hukommelse håndteret effektivt, da patienten og sygeplejersken udvekslede forskellige synspunkter og idéer om, hvordan han kunne løse problemerne i forbindelse med at have en dårlig hukommelse, når han skiftede fra piller til insulinbehandling.

I den anden af de førnævnte forløb lod den Jeg-Du-Sorterede Gensidighed til at blive yderligere udviklet under en samtale mellem lægen og patienten (en 43-årig kvinde med type 1-diabetes), en samtale, der blev overværet af sygeplejersken under stuegangen. Patienten kommenterede samtalen og sagde, at den havde givet hende „noget at tænke over“, mens sygeplejersken beskrev den som „det, der gavnede patienten aller mest under hele indlæggelsen“.

Lægen antydede, at et af patientens svar på diabetes var, at „give diabetes skylden for alting“, og lægen foreslog herved, at hun skulle tage denne reaktion op til fornyet overvejelse. Samtalen blev genfortalt med sygeplejerskens ord, som følger:

„Hun sad bare der og græd og græd. Hun kunne ikke klare det, selvom hun gjorde, hvad vi sagde. Hun kunne ikke klare arbejdet. Hun kunne ikke, hun kunne ikke, hun kunne ikke … Så blev han simpelthen vred på hende: Nu ville han ikke høre mere om, hvad hun ikke kunne klare. Det var en masse vrøvl. Der var kun en ting i vejen med hende, og det var, at hun gav sin diabetes skylden for alt.“

Her gav lægen luft for sine følelser ved at blive irriteret – „han havde fået nok“ – og han gav udtryk for sine tanker om „at give diabetes skylden for alting“ som en måde at fortælle patienten på, at hun havde tillagt sin diabetes alt for meget negativ værdi. Til at begynde med svarede patienten, at „det var ikke ham, der havde diabetes“. Men sygeplejersken kom med nogle vigtige kommentarer til denne samtale, som afslørede, at der var blevet etableret en relation med visse kvaliteter. Selvom de havde vist deres uenighed under samtalen, understregede hun, at „vi kunne alle tre grine af det til sidst“. Ved at tilføje at „jeg var ikke nødt til at gå ind og samle op bagefter“, fremhævede hun, at en typisk måde at kompensere for spændinger på ikke havde været nødvendig i denne relation.

At „få noget at tænke over“ tildelte åbenbart patienten en aktiv rolle i at skulle tage sin holdning til diabetes op til fornyet overvejelse; noget der, if. sygeplejersken, lod til at finde sted, da patienten var alene: „Der blev ikke sagt meget om det bagefter. Patienten havde brug for tid til at ‘tygge på det’. Hun kom tilbage nogle dage bagefter og sagde, at hun havde tænkt over det og indset, at det var rigtigt.“

Patientens kommentarer til samtalen i et senere interview viste, at hun satte pris på lægens tilgang, som hun beskrev, som følger:

„Jeg har også oplevet noget andet her, den læge, jeg oplevede ham på en anden måde. Han så mig mere som en hel person, ikke bare min diabetes. Det giver en noget at tænke over. Fordi han sagde: ‘Giv nu ikke diabetes skylden for alt. Der er sket andre ting i dit liv. Du er begyndt på et nyt job og den slags, ikke?’, og det gav mig noget at tænke over, fordi inderst inde har jeg vidst, at det var en del af det. [At det] havde noget at gøre med, at jeg havde det elendigt“.

Patienten var åbenbart i stand til at håndtere og nyde gavn af den direkte måde, lægen udtrykte sine antagelser på om hendes reaktion på sygdommen. Dette fremgår også tydeligt af en kendsgerning, sygeplejersken fremhævede, nemlig at „patienten bagefter bad om at have denne læge fremover i ambulatoriet“.

Vanskelige følelser og forskellige opfattelser mellem de to parter blev ikke blot afdækket i denne relation. De lod også til at blive behandlet som vigtige oplysninger om, hvad der skulle udforskes, og blev således brugt konstruktivt til at udvikle viden om patientens reaktion på vanskeligheder oplevet i livet med diabetes. Patienternes indsigt i egne vanskeligheder med at leve med diabetes blev dertil vurderet og udfordret af de professionelle. Den endelige bedømmelse lod imidlertid til at blive foretaget af patienterne, mens fagfolkene kunne hjælpe dennes indsigt på vej. Når formodede vanskeligheder blev gensidigt udforsket og verificeret, lod personspecifik viden til at blive skabt i fællesskab i et samarbejde mellem parterne. Denne form for konkret viden lod til at repræsentere et forandringspotentiale, der let kunne udnyttes i beslutningstagning og problemløsning.

Diskussion

Disse tre typer relationer med deres kernekategori, relationelt forandringspotentiale, udgjorde nogle vigtige fund. De afslørede karakteren af relationerne mellem patient og professionel i klinisk praksis og forskellene mellem dem, samtidig med at de forklarede forskellige måder, hvorpå man kunne anerkende og udnytte et relationelt forandringspotentiale, der sås indlejret i vanskelige følelser og forskellige opfattelser. Skift mellem relationerne blev set som en følge af fagfolkenes reaktioner på de spændinger, de opfattede, og kan som sådan ses som en integreret bestanddel af det relationelle forandringspotentiale. De hyppige skift, der skete fra Jeg-Du-Distanceret Professionel Dominans til Jeg-Du-Sløret Sympati-relationer, hvor de professionelle udviskede eller tildækkede det, der foranledigede spændingerne, var et uventet fund, der er vigtig at kende for praksis. På grundlag af vores resultater kan vi følgelig forbinde Jeg-Du-Distanceret Professionel Dominansen og Jeg-Du-Sløret Sympati-relationerne, såvel som skiftene mellem dem, med mislykket problemløsning i den kliniske praksis. I modsætning hertil kan vi forbinde den Jeg-Du-Sorterede Gensidighed med vellykket problemløsning, eftersom denne relation tydeligvis var bedre til at få adgang til det forandringspotentiale, der ligger i udforskningen af vanskelige følelser og forskellige opfattelser. I den følgende diskussion vil vi videreudvikle vore konklusioner og diskutere, hvorfor denne sidste relationstype kun etableredes så sjældent på trods af dens fordele i forhold til de to andre relationer.

Vores resultater tyder på, at relationer kan ses som rammer, der udgøres af mere eller mindre bevidste valg og forventninger, mht. hvad der vil og kan ske, når man tager fat på vanskelighederne med at leve med diabetes. Rammerne fastlægger overordnede principper for „spillets regler“, hvilket er afgørende for, hvordan patienter og fagfolk udnytter deres potentiale. Jeg-Du-Distanceret Professionel-dominansen gjorde sig til talsmand for det paternalistiske princip og værdsatte de professionelles potentiale på bekostning af patienternes. Den Jeg-Du-Slørede Sympati gjorde sig til talsmand for lighed og dækkede over magtforskellen mellem patienten og fagfolkene, mens den på samme tid neutraliserede begge parters potentiale. Den Jeg-Du-Sorterede Gensidighed gjorde sig til talsmand for autonomi, idet den tillod både patienternes og fagfolkenes potentiale at blive brugt autonomt i en proces, der støttede patienten i at påtage sig rollen som den, der i sidste ende skulle løse problemet. Relationerne afslørede mønstre, som patienter og fagfolk lod til at havne i som en ramme for, hvordan de mødte hinandens forskellige forklaringsmodeller (Kleinman 1980).

Når Jeg-Du-Distanceret Professionel Dominansen blev fundet som den typiske relation, var det en bekræftelse af kritiske resultater, der hyppigt har vist, at et complianceparadigme var det normale udgangspunkt for sygeplejersker så vel som for andre (Anderson & Funnell 2000b; Glasgow & Anderson 1999; Hernandez 1995; Mullen 1997). Det er værd at bemærke, at sygeplejerskernes måde at bidrage til en snæver tilgang til problemets omfang var ved at fokusere på forudfattede, typiske problemer i stedet for at være åbne for den fulde rækkevidde af de vanskeligheder, som de forskellige patienter oplevede. Disse resultater er i overensstemmelse med Stubblefields konklusion på en undersøgelse baseret på interviews af sygeplejersker om deres praksis (Stubblefield & Mutha 2002). Selvom sygeplejersker if. en anden undersøgelse (Clark & Hampson 2003) i større grad end andre teammedlemmer tror på behovet for patientautonomi i egenhåndtering af diabetes, så lader denne tro ikke til at påvirke de relationer, de etablerer med patienterne. Disse relationer kan ergo fortolkes som levede paradigmer, hvis eksistens går ubemærket hen. Således kan den faktiske praksis variere betydeligt fra de professionelles erklærede paradigme, uden at de opdager denne uoverensstemmelse. Relationerne kan også spille en rolle og forklare de uoverensstemmelser mellem fagfolkenes eksplicitte hensigter og deres adfærd, der er fundet i andre undersøgelser (Freeman & Loewe 2000; Paterson 2001).

Årsagen til at fagfolkene i Jeg-Du-Distanceret Professionel Dominans-relationerne lod til at være ret magtesløse på trods af potentialet i deres faglige kompetence, kan være patientmodstand (som udgør en magt i sig selv). Styrken i patientmodstanden blev i vores undersøgelse set ved, at fagfolkenes magt ofte kom til kort over for denne modstand, således som det også er blevet påvist i forskning om den modstand, der opstår, når friheden trues („reactance“) (Fogarty 1997; Meddaugh 1990). De observerede årsager til denne modstand var fagfolkenes paternalisme og snævre fokus på den medicinske sygdom, hvilket let kan opfattes af patienterne som ren og skær „sundhedsfascisme“ („healthism“), den tro eller kulturelle værdi at sundhed er vigtigere end alle andre belønninger eller tilfredsstillelser (Nutbeam 1986, p. 119; Zoffmann & Kirkevold 2005, p. 762).

Patienternes opfattelse af, at fagfolkene i denne relation ikke gider lytte til dem, rejste spørgsmålet, hvorvidt fagfolk betragtede den erfaring, patienter med dårlig glykæmisk kontrol havde, som en forkert erfaring, som man ikke behøvede at regne med. Men ifølge Blumer (1969) vil indsigt i patienternes erfaring altid være værdifuld, da den giver kendskab til det grundlag, hvorpå patienterne konstruerer deres handlinger, uanset om de er vellykkede eller mislykkede:

„Den kendsgerning, at den menneskelige handling er selvstyret eller opbygget, betyder på ingen måde, at aktøren nødvendigvis udviser særlig dygtighed i konstruktionen af den. Måske gør han sit arbejde virkeligt skidt, når han konstruerer sin handling. Måske lægger han ikke mærke til ting, som han burde være opmærksom på; han kan fejlfortolke ting, han lægger mærke til; han kan udvise dårlig dømmekraft; han kan tage fejl, når han kortlægger eventuelle fremtidige retningslinjer for sin adfærd; og han kan være halvhjertet, når han kæmper med genstridige tilbøjeligheder. Sådanne mangler i konstruktionen af hans handlinger modsiger ikke den kendsgerning, at hans handlinger stadig væk konstrueres af ham, ud fra de ting han regner med (s. 64).“

Blumers (1969) pointe om, at patienters handlinger er selvkonstruerede ud fra de ting, de regner med, betyder, at det grundlæggende princip i Jeg-Du-Distanceret Professionel-dominansen (compliance over for fagfolkenes forventninger) kan anses for tvivlsomt. Vore resultater illustrerede desuden de potentielt negative konsekvenser af, at patienter retter sig efter fagfolk imod deres egen overbevisning. Dette støtter Thornes (1990) pointe om, at non-compliance ved kroniske sygdomme somme tider må betragtes som konstruktiv.

Selvom Jeg-Du-Distanceret Professionel Dominans-relationer lod til at holde vanskelige følelser og forskellige synsvinkler mellem parterne på afstand, stod det mere og mere klart under analysen, at dette kun var muligt til en vis grad. Det gjorde det fx svært for fagfolkene at opretholde Jeg-Du-Distanceret Professionel Dominansen, når de mødte spændinger, der opstod fra patienternes modstand. At dække over eller udforske kilderne til spændingerne lod til at være to modsatrettede måder, hvorpå man kunne formindske den ubehagelige følelse, de forårsagede. Som Smith og Hart (1994) konkluderede det, kan det at opfatte patienters vrede udgøre en høj risiko for selvet og medføre en risiko for, at man afbryder forbindelsen med den vrede patient. Vores undersøgelse tyder på, at fagfolkene følte sig dårligt tilpas, når der opstod spændinger, og at de lod til at være bevidste om faren for at afbryde forbindelsen med patienterne. Dette kan forklare de hyppige skift til Jeg-Du-Sløret Sympati. Vi fortolker ikke den kendsgerning, at den Jeg-Du-Slørede Sympati lod til at være sygeplejerskernes foretrukne måde at håndtere spændinger på, som at relationen var et resultatet af grundige professionelle overvejelser. Som tidligere nævnt, ser vi den snarere som en spontan og menneskelig mekanisme, der sandsynligvis legitimeres af støtten til lighed som et generelt moralsk princip.

De negative konsekvenser af den Jeg-Du-Slørede Sympati i form af, at patienternes og fagfolkenes potentiale blev neutraliseret, gjorde det relevant at overveje måder, hvorpå man kan håndtere magtforskelle i relationer. Selvom nogle forfattere, såsom Stang (1998), har foreslået strategier til at udjævne magtforskelle mellem patienter og fagfolk, har filosoffen Løgstrup (1997) hævdet, at magtforskelle i relationer er uundgåelige og ikke bør udlignes. I stedet lægger han vægt på, at der findes en etisk fordring om, at den mere magtfulde part skal benytte sin magt til størst mulig fordel for den anden. I overensstemmelse hermed har Thorne (1999) kritiseret en opfattelse i sygeplejen, der altid forstår magt som undertrykkende, med den følgevirkning at sygeplejersker tøver med at bruge deres magt i praksis, undervisning og forskning. Hun har udbedt sig en bevidsthed om lighedens begrænsninger og har dertil peget på muligheden af at bruge magt med i stedet for magt over patienten.

Tilbøjeligheden til at overvurdere ligheder og undgå at se forskelligheder i en sympatisk relation lader til at fjerne sygeplejerskernes villighed til at give udtryk for deres professionelle bedømmelse af patienters gode og dårlige valg. Dette kan indebære en bevægelse mod forbrugerisme (Roter & Hall 1996), der ser patienterne som altid havende ret og er tilbøjelig til at undgå brugen af det faglige potentiale. Dette understreger vigtigheden af at huske Løgstrups (1956, engelsk udgave 1997) kommentar om, at den etiske fordring er tavs og derfor ikke nødvendigvis identisk med det ønske, der udtrykkes af patienterne:

„Thi gjaldt det blot om at svare til den andens forventning og efterkomme hans ønske, ville vort liv sammen blot gå ud på – ansvarsløst – at gøre sig til den andens redskab. Der ville ikke længer være nogen udfordring i vore indbyrdes forhold, men de ville blot bestå i at lefle for hinanden (s. 31 i den danske udgave, s. 21 i den engelske udgave).“

Jeg-Du-Sløret Sympati virker i retning af at behage patienterne. Men klinisk forskning har påvist, at patienter sætter pris på sand viden og ikke nødvendigvis finder det vigtigt at blive behaget af professionelle. Paterson (2001) konstaterede, at de meget få fagfolk, der faktisk praktiserede empowerment, ikke nødvendigvis opfattedes som „varme og blide“ (s. 577). Patienterne opfattede dem hyppigere som værende „villige til at lytte“ til dem (s. 577). Hverken distancen mellem patienten og de faglige grænser i Jeg-Du-Distanceret Professionel Dominansen eller de udviskede grænsede i de Jeg-Du-Slørede Sympati-relationer tillod tilsyneladende patienter og fagfolk at opdage og udnytte deres potentiale. Virkningen af de udviskede grænser i Jeg-Du-Sløret Sympati svarer til fundene i en undersøgelse, der forbinder forvirring omkring grænser med projektion og overføring (Briant & Freshwater 1998). Vores konklusioner støtter forfatterne til denne undersøgelse, når de hævder, at sygeplejersker burde være ansvarlige for at „fastholde“ grænserne, og anbefaler gensidighed i stedet for lighed som en passende position til at gøre dette i.

I Jeg-Du-Sorteret Gensidighed tog fagfolkene ansvaret for at fastholde grænserne og håndterede spændingerne ved at udforske deres oprindelse. Dette lod til at give en ramme til at sortere spørgsmål som: Hvem er det, der har problemet? Hvem er det, der har specifikke synspunkter? og Hvem er det, der har en specifik vanskelig følelse? Vellykket problemløsning i denne relationstype kan forklares ved, at fagfolkene støttede patienterne i deres forandringsproces og arbejdede på grundlag af en fælles viden om problemerne og patienternes aktuelle overvejelser, når de skulle konstruere de handlinger, der skulle løse disse problemer. Dette grundlag stod i kontrast til den overfladiske „pseudoforståelse“, som var en risiko i Jeg-Du-Sløret Sympati, og som selv patienter med god glykæmisk kontrol havde bemærket i deres relationer med deres diabetesinstruktører (Hernandez 1996). Empowerment har allerede vist de gavnlige virkninger af at lade patienterne udforske i stedet for at skjule deres vanskelige følelser (Anderson & Funnell 2000a). Vore undersøgelse understreger det ekstra forandringspotentiale, der ligger i at udforske forskellige opfattelser. Dette støtter Helmans (1985) idé om, at klinikeres viden om en patients forklaringsmodel kan have en prædiktiv værdi, idet den kan forudsige den fremtidige kommunikation mellem patient og professionel såvel som patienternes tilfredshed og parathed til at følge anbefalinger. Fagfolkene i vores undersøgelse havde imidlertid generelt ikke en sådan viden, og vi genkender Cohen et al.s (1994) konklusion om, at patienterne viste større adgang til og bevidsthed om fagfolkenes forklaringsmodeller end omvendt. Den kendsgerning, at den Jeg-Du-Sorterede Gensidighed, trods sine åbenlyse fordele, kun sås i to ud af 11 forløb, giver grund til at overveje de nødvendige betingelser for at etablere denne relation. En hovedbetingelse sås i to forløb, hvor enten patienten eller fagpersonen kom med en klar og udtrykkelig tilkendegivelse om aktuelle vanskeligheder i patientens liv med diabetes. Disse tilkendegivelser lod til at bane vejen for at tildele aktive roller til både patienten og fagpersonen i problemløsningen, således som foreslået i undersøgelser af relationsmæssig ansvarlighed (McNamee & Gergen 1999). Men det var få fagfolk, der lod til at have modet til at give sig åbent i kast med konflikter, og de følte sig almindeligvis ikke godt tilpas ved at skulle udtrykke deres antagelser direkte til patienterne. Faktisk kunne den direkte måde, hvorpå lægen i et af forløbene udtrykte sine antagelser om patientens vanskeligheder med sygdommen, skræmme nogle patienter og have den modsatte effekt af det tilsigtede.

De tre relationstyper med deres kernekategori, relationelt forandringspotentiale, gav en forståelse af indholdet i relationer mellem patienter og fagfolk i klinisk praksis og måden, de håndterer det relationsmæssige forandringspotentiale på. Vi anbefaler, at sundhedsfagfolk benytter forskellene mellem disse relationer i en kritisk analyse af deres egne relationer med patienterne. Vores resultater understreger også behovet for at udvikle alternative måder at etablere Jeg-Du-Sorteret Gensidighed på og ikke-truende måder at indbyde til at udtrykke vanskelige følelser på i forandringsprocesser. Videre forskning bør omfatte interventionsstudier omkring vigtigheden og effekten af at etablere Jeg-Du-Sorteret Gensidighed mellem patienter og fagfolk, når vanskelige problemer skal løses.

LITTERATUR

1. Anderson, R. M. (1995). Patient empowerment and the traditional medical model. A case of irreconcilable differences? Diabetes Care, 18, 412-415.

2. Anderson, B., & Funnell, M. (2000a). The art of empowerment: Stories and strategies for diabetes educators. Alexandria, Virginia: ADA.

3. Anderson, R. M. & Funnell, M. M. (2000b). Compliance and adherence are dysfunctional concepts in diabetes care. Diabetes Educ, 26, 597-604.

4. Anderson, R. M., Funnell, M. M., Butler, P. M., Arnold, M. S., Fitzgerald, J. T., & Feste, C. C. (1995). Patient empowerment. Results of a randomized controlled trial. Diabetes Care, 18, 943-949.

5. Blumer, H. (1969). Symbolic interactionism. Berkeley: University of California Press.

6. Briant, S. & Freshwater, D. (1998). Exploring mutuality within the nurse-patient relationship. Br J Nursing, 7, 204-211.

7. Clark, M. & Hampson, S. E. (2003). Comparison of patients’ and healthcare professionals’ beliefs about and attitudes towards type 2 diabetes. Diabetic Med, 20, 152-154.

8. Cohen, M. Z., Tripp-Reimer, T., Smith, C., Sorofman, B., & Lively, S. (1994). Explanatory models of diabetes: patient practitioner variation. Soc Sci Med, 38, 59-66.

9. European Diabetes Policy Group, I. D. F. (1998). A Desktop guide to type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus. Exp Clin Endocrinol Diabetes, 106, 240-269.

10. European Diabetes Policy Group, I. D. F. (1999). A desktop guide to type 2 diabetes mellitus. Diabetic Med, 16, 716-730.

11. Fogarty, J. (1997). Reactance theory and patient non-compliance. Soc Sci Med, 45, 1277-1288.

12. Freeman, J. & Loewe, R. (2000). Barriers to communication about diabetes mellitus: Patients’ and physicians’ different view of the disease. J Fam Pract, 49, 507-512.

13. Glaser, B. (1978). Theoretical sensitivity. San Francisco: University of California.

14. Glaser, B. G. (1992). Basics of grounded theory analysis. Mill Valley, CA: Sociology Press.

15. Glaser, B. G. & Strauss, A. (1967). The discovery of grounded theory: Strategies for qualitative research. New York: Aldine de Gruyter.

16. Glasgow, R. E. & Anderson, R. M. (1999). In diabetes care, moving from compliance to adherence is not enough. Diabetes Care, 22, 2090-2092.

17. Helman, C. G. (1985). Communication in primary care: the role of patient and practitioner explanatory models. Soc Sci Med, 20, 923-931.

18. Hernandez, C. A. (1995). The experience of living with insulin-dependent diabetes: lessons for the diabetes educator. Diabetes Educ, 21, 33-37.

19. Hernandez, C. A. (1996). Integration: the experience of living with insulin dependent (type 1) diabetes mellitus. Can J Nurs Res, 28, 37-56.

20. Hunt, L. M., Arar, N. H. & Larme, A. C. (1998). Contrasting patient and practitioner perspectives in type 2 diabetes management. West J Nurs Res, 20, 656-676.

21. Kleinman, A. (1980). Patients and healers in the context of culture. Los Angeles: University of California Press.

22. Larme, A. C. & Pugh, J. A. (1998). Attitudes of primary care providers toward diabetes: barriers to guideline implementation. Diabetes Care, 21, 1391-1396.

23. Loewe, R., Schwartzman, J., Freeman, J., Quinn, L. & Zuckerman, S. (1998). Doctor talk and diabetes: towards an analysis of the clinical construction of chronic illness. Soc Sci Med, 47, 1267-1276.

24. Løgstrup, K. E. (1956) Den etiske fordring. Gyldendal. Engelsk udgave (1997). The Ethical Demand. Notre Dam: University of Notre Dam Press.

25. Lomborg, K. & Kirkevold, M. (2003). Truth and validity in grounded theory – a reconsidered realist interpretation of the criteria: fit, work, relevance and modifiability. Nurs Philos, 4, 189-200.

26. McNamee, S. & Gergen, K. J. (1999). An invitation to relational responsibility. In: S.McNamee & K. J. Gergen (editors), Relational responsibility (pp. 3-28). Thousand Oaks: SAGE Publications.

27. Meddaugh, D. I. (1990). Reactance. Understanding aggressive behavior in long-term care. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv, 28, 28-33.

28. Mullen, P. D. (1997). Compliance becomes concordance. BMJ, 314, 691-692.

29. Nutbeam, D. (1986). Health promotion glossary. Health Promot, 1, 113-127.

30. Paterson, B. (2001). Myth of empowerment in chronic illness. J Adv Nurs, 34, 574-581.

31. Roter, D. (1987). An exploration of health education’s responsibility for a partnership model of client-provider relations. Patient Educ Couns, 9, 25-31.

32. Roter, D. L. & Hall, J. A. (1996). Patient-provider communication. In: K.Glanz, F. M. Lewis & B. K. Rimer (editors) Health behaviour and health education, (2 ed., pp. 206-226). San Fransisco: Jossey-Bass Publishers.

33. Skou, C. V. (2001). Qualitative media analyzer (Version 2001) [Computer software]. Aarhus: CVS.

34. Smith, M. E. & Hart, G. (1994). Nurses’ responses to patient anger: from disconnecting to connecting. J Adv Nurs, 20, 643-651.

35. Stang I. (1998). Makt och bemyndigelse: om å ta pasient- og brukerudvikling på alvor. Oslo: Universitetsforlaget.

36. Strauss, A. & Corbin, J. (1998). Grounded theory methodology. In: N.K.Denzin & Y. S. Lincoln (editors). Strategies of qualitative inquiry (pp. 158-183). Thousand Oaks: Sage Publication.

37. Stubblefield, C. & Mutha, S. (2002). Provider-patient roles in chronic disease management. J Allied Health, 31, 87-92.

38. Thorne, S. E. (1990). Constructive noncompliance in chronic illness. Holist Nurs Pract, 5, 62-69.

39. Thorne, S. E. (1999a). Are egalitarian relationships a desirable ideal in nursing? West J Nurs Res, 21, 16-29.

40. Williams, G. C., Freedman, Z. R., & Deci, E. L. (1998). Supporting autonomy to motivate patients with diabetes for glucose control. Diabetes Care, 21, 1644-1652.

41. The World Medical Association Declaration of Helsinki. (1989). The World Medical Association Declaration of Helsinki. Retrieved December 2, 2004, from http://www.fda.gov/oc/health/helsinki89.htm

42. Zoffmann, V. (2004). Guided self-determination: A life skills approach developed in difficult type 1 diabetes. Department of Nursing Science, University of Aarhus.

43. Zoffmann, V. & Kirkevold, M. (2005). Life versus disease in difficult diabetes care: Conflicting perspectives disempower patients and professionals in problem solving. Qual Health Res, 15, 750-765.

44. Zoffmann, V. & Lauritzen, T. (2006). Guided self-determination improves life skills with Type 1 diabetes and A1C in randomized controlled trial. Patient Educ Couns Dec;64(1-3),78-86.

Idunn bruker informasjonskapsler (cookies). Ved å fortsette å bruke nettsiden godtar du dette. Klikk her for mer informasjon