Oppgrader til nyeste versjon av Internet eksplorer for best mulig visning av siden. Klikk her for for å skjule denne meldingen
Ikke pålogget
{{session.user.firstName}} {{session.user.lastName}}
Du har tilgang til Idunn gjennom , & {{sessionPartyGroup.name}}

Hvordan kvalitetssikre studentpraksis i den tredje verden?

Universitetslektor

Sykepleieutdanningen, Universitet i Tromsø

Alaskasvingen 8c

9013 Tromsø

  • Side: 4-14
  • Publisert på Idunn: 2015-03-26
  • Publisert: 2009-06-03

Nearly half of the Norwegian Nursing schools have practical placements for nursing students in an African country. This paper addresses the following issues related to student placements in Third World countries: 1. What is the learning outcome? 2. How can reciprocal beneficial outcomes be ensured? 3. Which factors are essential to ensure the learning outcome? The discussion is based partly on research literature, partly on the author’s experience from establishing practical placements in Third World countries.

Conclusion: Nursing students do benefit from clinical practice in the Third World. The learning outcomes are linked to central dimensions of nursing competence. Reciprocity, as a significant object and a means to ensure learning quality, depends on the design and content of the program. Long-term clinical placements facilitate cultural immersion, which is arguably the most significant factor for learning. Other significant factors are selection of students, preparatory courses, tutoring and program for follow-up programs after return.

Bakgrunn

Internasjonaliseringen innenfor utdanning øker. Denne utvikling tilskrives målene i Bolognaerklæringen fra 1999 som fokuserer på mobilitet i Europa. Innenfor sykepleieutdanningene i Norge er det nå en økende trend til studieopphold utenfor Europa, og da særlig i den tredje verden. En oversikt presentert i tidsskriftet Sykepleien viser at 13 av 29 norske høyskoler hadde avtaler om praksis i et afrikansk land (1). Universitetet i Tromsø har fra slutten av åttitallet hatt sykepleiestudenter som har reist utenfor Europa på praksisopphold i Kenya, Nicaragua, Kamerun, Egypt og Palestina. Oppholdene var i denne perioden initiert av studentene selv. Fra 1999 ble det etablert et opplegg for praksis i en flyktningeleir i Libanon, fra høsten 2007 ble det etablert tilbud om praksis i Zambia, og fra våren 2008 i Sør Afrika. Artikkelforfatteren har bakgrunn fra solidaritetsarbeid og arbeid i tredje verden, og har i flere år arbeidet med å utvikle flere tilbud om studentpraksis i tredje verden for sykepleiestudenter ved Universitetet i Tromsø. På bakgrunn av disse erfaringene vil denne artikkelen belyse noen utfordringer knyttet til denne praksisen: 1. Hva kan studentene lære? 2. Hvordan kan samarbeidet mellom utdanningsinstitusjon „hjemme“ og praksisfelt „ute“ utvikles slik at det er til gjensidig fordel? 3. Hvilke faktorer har betydning for å kunne innfri et evt. læringspotensiale?

Kritiske røster er reist når det gjelder praksis i mer eksotiske land. I et temanummer i Sykepleien om praksis i utlandet står et oppslag under tittelen „Costa del Praksis“. Her stilles det spørsmål om både kvalitet på opplegget og om gjensidighet i utbytte, eller om dette er en ny form for turisme. Sørensen og Hillestad (1) peker i sin kronikk på behovet for kvalitetssikring og sikring av gjensidig utbytte. De spør også hva man vil med internasjonal studentpraksis. Button m.fl. (2) hevder at utdanningsinstitusjonene velger land i tredje verden fordi de antar at helsetjenesten er dårligere der, men at det er uklart hvorvidt de ser det som en mulighet for læring eller om de ser seg som hjelpere for de antatt „uheldige“ (3). Seland har gjort en studie av en studentpraksis på sykehus i Tanzania, denne praksisen kom i stand fordi den aktuelle høyskolen i Norge manglet praksisplasser i Norge (4). Dette er kanskje tilfelle for flere høyskoler og universiteter? Afrikanske land har mange praksisplasser der det også er stor mangel på helsepersonell. Mens Europa har et snitt på 18,9 helsearbeidere pr tusen innbyggere, har Afrika et snitt på 2,3 (5). Dette skyldes ikke bare Aids-epidemien. Hvert år emigrerer 20.000 helsearbeidere fra afrikanske land til Europa og Nord Amerika (6). Vestlige byråer „støvsuger“ Afrika for fagutdannet personell og rekrutterer dem til bedre lønninger og håp om et bedre liv. Storbritannia har vært veldig aktive i rekrutteringen. I 2003-04 ble 3000 sykepleiere fra ulike afrikanske land registrert der (7). I 2001 ble omkring 60 % av alle nyutdannede sykepleiere i Zimbabwe rekruttert til Storbritannia (8). Det er derfor grunn til å problematisere europeiske studenters praksis i afrikanske land. Fører dette til ytterligere belastninger på et ressursknapt helsevesen?

Universitetet i Tromsø har lagt inn en del ressurser i etablering av praksisavtaler i tredje verdenland fordi vi mener at en slik praksis kan fremme større toleranse og solidaritet. Solidaritetsperspektivet blir fremholdt som viktig i det internasjonale engasjementet. Det innebærer et mål om likeverdig samarbeid og mest mulig gjensidighet i utbyttet. Elin Holm har i sin mastergradsoppgave i sosiologi gjort en studie av norske helsefagstudenters praksis i Zambia. Her oppgir afrikanske samarbeidspartnere at de har utbytte av denne praksisen på flere måter; studentene bringer inn kunnskaper og nye bøker, de har økonomisk utbytte via honorar, studentene bidrar med arbeidskraft og de mottar nyttige gaver (9). Det er en utfordring å kvalitetssikre praksisen slik at den ikke belaster den lokale partneren, men gir læringsutbytte for studentene. Det krever en systematisk planlegging, og en høy grad av samarbeid mellom utdanningen og samarbeidspartneren og praksisfeltet ute. Dette skal jeg se nærmere på.

Hvordan er praksis i den tredje verden omtalt i forskningen?

Den økende internasjonale studentmobiliteten nedfelles også i sykepleielitteraturen. I følge McAuliffe & Cohen (10) domineres de engelskspråklige artiklene om studieopphold i utlandet av beskrivelser av erfaringer, ikke av forskning. Button m.fl. har analysert de 43 engelskspråklige forskningsartiklene som de fant i et søk innenfor perioden 1980-2003. De temaer som går igjen er ulike undersøkelser av studentenes læringsutbytte, om den kulturelle tilpasningen og om forskjeller i opplegget for studieoppholdet (3). To ulike studier sammenligner studieopphold i i-land og u-land. Den ene, Haloburdo & Thompson, finner flere likheter enn ulikheter, men hevder at studentene i u-land skiller seg ut på ett område:

Thus, the lived experience of the developing country coupled with the opportunity to provide direct clinical care resulted in a connection or reconnection with caring as the essence of nursing (11, s. 19).

Den andre studien, Thompson m.fl., konkluderer med at studentene i u-land hadde større utbytte både i internasjonalt perspektiv, samt i forhold til personlig og intellektuell utvikling. De hevder at store forskjeller i leveforhold, kultur, språk, helseproblemer, helsetjeneste og sykepleie stimulerer studentene til å revurdere så vel sine leveforhold som sine personlige og faglige verdier. I sin konklusjon oppfordrer de til større vektlegging av studieopphold i u-land og å rekruttere studenter til det (12). Wisløff hevder imidlertid at studentene lærer mest om seg selv og egne reaksjoner og mindre om sykepleie (13). Kollar & Ailinger hevder at det store læringspotensialet i u-land gir unike utfordringer som ingen i-land kan gi, og oppsummerer:

… the long term impact of an international nursing education experience in a developing country can leave a lasting imprint on how nurses learn more about cultural competence in providing nursing care for individuals from diverse cultures (14, s. 31).

Betydningen av lengden av oppholdet er et tema i mange av artiklene. Flere argumenterer for at korte opphold kan gi stor læringseffekt på visse betingelser. St. Clair & Mckenny (15) og Walsh & DeJoseph (16) peker på betydningen av „dypdykk“ (immersion) i kulturen. Studentene „ble kastet ut i“ lokalsamfunnet og var ikke bare gjester eller turister. Evanson & Zust (17) vektlegger mer at studentene får utøve direkte sykepleie. Haloburdo & Thompson (10) hevder at forberedelser og „dypdykk“ har større betydning enn lengden på oppholdet.

Det er fortsatt få studier av langtidseffekten av utenlandsopphold. Det refereres ofte til Zorns studie som kun har materiale fra opphold i i-land. Den indikerer imidlertid at lengden på oppholdet har betydelig sammenheng med langtidseffekter på alle viktige dimensjoner av det profesjonelle livet (18). Det er også fortsatt liten forskning på praksis i den tredje verden. Når det gjelder til læringsutbyttet er det mest fokus på personlig utvikling og kulturkompetanse, og i liten grad forskning som påviser utbytte i forhold til økt sykepleiekompetanse. Dette kan ha sammenheng med at det er forsket lite på både opplegg for og utbytte av klinisk praksis.

Hvordan kan praksis i den tredje verden bidra til sykepleiekompetanse?

De fleste forskningsartiklene beskriver en valgfri praksis i slutten av utdanningen, koblet til forebyggende helsearbeid. Sandin m.fl. beskriver en annen utbredt form, en mer antropologisk rettet feltstudie med fokus på utvikling av kulturkompetanse og/ eller å lære tverrkulturell sykepleie (19). Starten var en fire ukers observasjonspraksis i Libanon som et alternativ til prosjektarbeid i forebyggende helsearbeid. Ved en fagplanendring i 2001 ble dette temaet lagt til første år, og dermed uaktuelt. Våre gode erfaringer førte til at vi la opp til en veiledet praksis i tredje studieår. Undervisningsplanen for tredje studieår (20) har to hovedfokus. Det første er sykepleie rettet mot mennesker med langvarig helse- og funksjonssvikt i kommunehelsetjenesten. Her er eldreomsorgen sentral. Det andre er sykepleie til mennesker med psykiske lidelser. Aldringsprosessen sees i et livsløpsperspektiv, og utgangspunktet er samfunnets forståelse av den eldre og en belysning av hvordan dette virker inn på møtet mellom den eldre og sykepleieren. Temaet psykiske lidelser forankres i en humanvitenskapelig forståelse med fokus på hvordan lidelsen kommer til uttrykk. Psykiske lidelser blir satt inn i en livshistorisk, familiær og sosial sammenheng hvor det vektlegges å søke å forstå meningen bak psykiske fenomener og hvordan den lidende kan hjelpes til å forstå seg selv og klare seg i sitt daglige liv. Studentene har praksis både i eldreomsorg og innenfor psykisk helsevern, og både i institusjon og utenfor (20). Praksisen i Libanon defineres som eldreomsorg utenfor institusjon. Studentene vil, i likhet med tilsvarende praksis i Norge, også møte psykiske lidelser her. Det er verken ønskelig eller mulig å skille det så klart fra hverandre. Utdanningens profil på begge områder passer godt til den virkelighet studentene møter i Libanon. Så vidt jeg kjenner til er vi fortsatt den eneste sykepleieutdanningen som har et tilbud om praksis i en flyktningeleir. Vi har langt på vei fått bekreftet at studentenes læringsutbytte er relevant i forhold til temaene i tredje studieår og bidrar til å utvikle sykepleiekompetansen (21). På grunnlag av erfaringene i Libanon etablerte vi fra høsten 2007 en praksis i eldreomsorg i Zambia, og en i psykisk helsearbeid i Sør-Afrika fra våren 2008. I skolens beskrivelser av praksis lagt til tredje verden, er det tilføyd ytterligere temaer om ulike syn på aldring, eldre og psykiske lidelser, om tilværelse som flyktning i et livsløpsperspektiv, samt om sammenheng mellom leveforhold og helsetilstand. Vi har altså satset på at en av de sentrale praksiser i sykepleierutdanningen kan gjennomføres i den tredje verden, og at den kan bidra til utvikling av sykepleiekompetanse og ikke bare til kulturkompetanse.

Studentene blir konfrontert med et til dels svært ressursfattig offentlig helsevesen, som i Zambia, eller at folk er helt henvist til en privat helsetjeneste som er tilfellet for de palestinske flyktningene i Libanon. I Libanon ses også hvordan politiske organisasjoner gir helsetjenester som en viktig del av det å drive politikk. Dette er en fjern virkelighet for oss i den nordiske velferdsstaten. Det kan være nyttig å erfare hvilken betydning et offentlig helsevesen har. Å arbeide innenfor en helsetjeneste med mindre ressurser og personell gir en del utfordringer. En får lære å kunne gjøre mye med lite og å se hvor lite som skal til for å gjøre mye, som en student beskrev det (21). Dette kan fremme kreativitet, noe Holms informanter bekrefter (9). Studentene møter andre fagperspektiver og en annen sykepleierolle. Kanskje er også forventningene til hva en sykepleier skal være og gjøre, annerledes. De møter også en del nye utfordringer, slik som i Zambia, der mange av kollegene dør av Aids. Der er det en del av sykepleiernes hverdag å støtte kolleger som er syke med Aids, og å gå i begravelser. De må også håndtere en risiko for egen smitte i forhold til både Hiv- epidemien og TBC. En slik praksis gir et potensial for å lære mer om sammenhengen mellom livsvilkår og helse.

Selands studie viser til en høyskole som gjennomførte en åtte ukers praksis på sykehus for en gruppe studenter, hvor en lærer fra Norge reiste med (4). Universitetet i Tromsø har valgt bort sykehuspraksis fordi den er lagt til det andre året i studiet, og fordi det er store utfordringer knyttet til en slik praksis i et tredje verden land, særlig hvis det er den første sykehuspraksisen. I sykehuspraksisen skal de blant annet tilegne seg en del konkrete ferdigheter i bruk av medisinsk utstyr. Det er et stort spring fra øvelsesrommet på skolen i Norge og til en sykehusavdeling i Afrika. Er det formålstjenlig å sende studenter til tredje verden for å lære konkrete ferdigheter? Kanskje lærer de det bedre hjemme? De trenger imidlertid å lære fleksibilitet og selvstendighet i utførelsen av sine ferdigheter, og her kan en praksis i et tredje verden- land fungere helt utmerket. De vil bli utfordret på en del prosedyrer, blant annet fordi en del av utstyret er helt annerledes, eller rett og slett mangler. Studentene blir derfor tvunget til å improvisere. For å lykkes i det må de ta stilling til de viktigste prinsippene som skal ivaretas, slik at det kreves en viss basiskompetanse. Praksisstudier i tredje verden er utfordrende. Kanskje passer det best for tredje årsstudenter som har mer faglig ballast med seg. Da har skolen også et bedre grunnlag for å vurdere den enkelte students skikkethet.

Søren Kristensen (22) har i sin doktorgradsavhandling i pedagogikk sett nærmere på læringsutbyttet ved utveksling innenfor yrkesopplæring i Europa:

Den centrale kompetence man får af at komme til udlandet er, at man får rokket ved sin virkelighedsoppfattelse og socialiseringsproces. Man er nødt til at revidere sin faglige opfatelse af, hvordan tingene skal gribes an, og det betyder, at der bliver rokket ved ting som man oppfatter som naturgivne (23, s. 21).

Det er også min erfaring at det å rokke ved virkelighetsoppfatningen er helt sentralt for læringen. Det er ingen lek å få rokket ved det man oppfatter som selvsagt. Selv om informasjonsmøtene vektlegger utfordringene med å reise ut, og ikke bare det eksotiske, så er utfordringene vanskelige å forstå på forhånd. Studentene bekrefter dette i etterkant: „Jeg tror ikke jeg forventet at de skulle ha så lite som de hadde“. (9, s. 71). „Det går ikke an å forestille seg det på forhånd …“(9, s. 71).

Studentene møter utfordringer i kommunikasjonen på mange områder. Arbeidsspråket er engelsk. Det kan i seg selv være en utfordring og krever både omstilling til lokale aksenter og kjennskap til sentrale faguttrykk. Men engelsken løser ikke alle utfordringene. Vi har sendt noen voksne studenter til Libanon, studenter som i utgangspunktet var bekymret for sin engelsk. De kom hjem og var overrasket over hvor godt de hadde klart seg og hvor mye de hadde forstått. I Libanon snakker mange svært mangelfull engelsk eller ikke noe engelsk i det hele tatt. Engelsk er offisielt språk i Zambia. Mange snakker ulike stammespråk. Studentene må derfor klare seg uten engelsk, de må bruke og tolke non-verbale uttrykk. Det er også kulturelle utfordringer i kommunikasjonen. Ikke alle ulikheter handler om bare kultur. Noen handler like mye om kjønn og klasse, men studentene blir en minoritet både språklig og kulturelt. De blir kjent med nye sider av seg selv i sine erfaringer med å være den fremmede, den eksotiske som skiller seg ut. Som Cotroneo m.fl. uttrykker det: „What is external, the experience of a foreign culture, translates into an encounter with the foreign territory of one’s own thinking“ (24, s.386). Møtet med en fremmed kultur kan føre til møte med et „fremmed terreng“ i studentene selv, ved at nye tanker og perspektiver kommer frem. Det kan bidra til å utvikle en større åpenhet og toleranse for andres kultur.

I det fremmede er det samtidig gjenkjennelige fenomener. I Libanon har studentene fått veldig god kontakt med lokalbefolkningen, og de snakker mye om varmen og gjestfriheten som de har opplevd. En gruppe bodde hos et eldre ektepar som tok dem inn som sine døtre. Studentene følte seg som det og snakket om ekteparet som „mama“ og „baba“ da de kom tilbake. Kulturmøtene kan også gi bekreftelser på sider ved dem selv som de ikke ville fått på samme måte hjemme. Slike opplevelser gjør inntrykk, og bidrar også til å fokusere på det felles menneskelige og ikke bare på kulturforskjellene. En av våre studenter sa at oppholdet hadde gjort henne bedre rustet til å kunne møte mennesker som er annerledes „på uansett hvilken måte“ (21, s.51) med respekt og toleranse. Dette er kanskje noe av kjernen? Det å se det kjente i det fremmede og å gjenkjenne det som er felles, men som kommer til uttrykk på en annen måte. Det er det studentene snakker om når de kommer hjem. Studentene opplever at språkbarrierer ikke har så stor betydning. De gjenkjenner håpet, sorgen og ikke minst gleden. En student fortalte om en pleiesituasjon hvor de klarte å mobilisere en gammel dame, noe studenten ikke hadde trodd var mulig. Hun fortalte at hun ble så glad at hun gråt spontant. De pårørende gråt også, og de fikk veldig god kontakt. Studentene sier også at de lærer noe om det felles menneskelige som bærer over kulturforskjellene uten ord.

Disse innsiktene er svært viktige i et sykepleiefaglig perspektiv og må ligge til grunn for god sykepleie. En skal kunne møte mennesker som er svært forskjellige fra en selv på mange måter, med svært ulike erfaringer og ulike uttrykk. Kari Martinsen sier det slik:

Å se likhet i forskjellighet vil si at sykepleieren har et deltakende oppmerksomt øye. Det vil si at hun „ser med hele kroppen“, fantasifullt og variert, for å gi tone og form til pasienten, slik at han kan komme til å akte seg selv. Det å se og bli sett på denne måten bunner i en felles menneskelig erfaring om lidelse, sårbarhet og håp, og om befrielse gjennom i dette tilfelle sykepleierens oppmerksomme nærvær, som gir pasienten betydning, og som vil beskytte hans sårbarhet (25, s. 28).

Martinsen er opptatt av sykepleierens evne til å se og sanse oppmerksomt. En evne og vilje til å engasjere seg, investere noe og forplikte seg til å gjøre sitt beste utlegger hun som en personorientert profesjonalitet. Dette krever at den andre blir satt i sentrum, det hun kaller „omsorgsmøtets andreorientering“ (25). Andreorientering så vel som oppmerksomhet er ikke gitt, men kan fremmes gjennom en personlig utvikling eller dannelse. En kan hevde at praksis i sør kan fremme andreorientering og solidaritet, og at studentene gis anledning til å gjøre seg karakterdannende erfaringer. Internasjonaliseringen kan dermed tjene karakterdannelsen hos studentene og fungere som en slags dannelsesreise dersom kvaliteten sikres (21). Å sikre kvaliteten på opplegget innebærer å gjøre gode valg i forhold til praksisopplegget og de rammene som har betydning for å innfri læringspotensialet.

Hvordan få til gjensidighet i samarbeidet?

For å sikre kvaliteten og oppnå større grad av gjensidighet har vi opprettet faste tilbud om praksis i noen utvalgte land i den tredje verden. Individuell praksis i land i den tredje verden er derfor ikke aktuelt. Vi ser det som viktig å etablere direkte kontakt med aktuelle samarbeidspartnere på stedet. Dette er for bedre å kunne vurdere aktuelle praksiser og innhente generell lokal kunnskap. Det er nødvendig at skolens lærere med jevne mellomrom reiser ut for å vedlikeholde og videreutvikle kontakten og samarbeidet. Vi har utarbeidet formelle retningslinjer for praksis i tredje verden land og utarbeidet en praksisplan på engelsk for hvert praksissted. Det er et mål at studentene deltar mest mulig i praksisen og ikke bare blir observatører. De må utarbeide en personlig målsetting på engelsk før avreise. Det er utformet en kontrakt som gjelder for all praksis i den tredje verden, der klargjøres studentenes forpliktelser og ansvar samt skolens ansvar.

Utdanningen må dernest ta ansvar for hvilke studenter vi sender ut, både av hensyn til den lokale partneren og til studentene. Det er flere studenter som av ulike grunner ikke vil mestre en slik praksis så godt. De fleste har begrensede muligheter for å vurdere utfordringene på forhånd, og mange har heller ikke nok selvinnsikt til å vurdere hva de kan mestre. En vurdering av søkere, med en utvelgelse, er derfor en viktig del av kvalitetssikringen. Vi krever en individuell søknad og legger stor vekt på vurdering av skikkethet. Vi kan ikke alltid sende alle som oppfyller de kriteriene vi har satt. Antallet som kan reise varierer med søkergrunnlaget og bestemmes i samråd med den lokale partneren. Studentene må betale det meste av oppholdet selv, og økonomien begrenser derfor utvalget. Da vi etablerte praksis i Libanon, planla vi å sende studentene uten lærerveileder og la opp veiledningen i form av forberedelser i forkant og etterarbeide etter hjemkomst. Den ustabile situasjonen i Libanon gjorde det nødvendig med gode forberedelser, og betydningen av gjensidighet mellom samarbeidspartnerne ble svært tydelig. Utvalgte, modne og godt forberedte studenter har vært en nødvendighet for ikke å utsette den lokale partneren for eventuelle sikkerhetsrisikoer. Det er utformet egne konkrete sikkerhetsregler for Libanon. Den lokale partneren har et ansvar i forhold til å vurdere sikkerheten. Det er likevel viktig at studentene lærer å gjøre egne vurderinger, noe de må erfare etter hvert. Det har gått veldig bra med de omkring femti studenter vi har sendt siden 1999. Vi har alltid en praksisplass i reserve hjemme, siden reisen kan bli avlyst eller avbrutt på kort varsel. Vi har ut fra erfaringene fra Libanon laget et opplegg for forberedelsene til de andre landene i den tredje verden, hvor vi har praksis. Forberedelsene er obligatoriske og organiseres dels i samarbeid med andre aktuelle utdanninger/studier og dels som egne møter og seminarer.

Artikkelforfatterens bakgrunn fra solidaritetsarbeid påvirket valget av det første praksistilbudet i Libanon gjennom kontaktene i Midt-Østen. Jeg har både utarbeidet opplegget for praksisen og stått sentralt i forberedelser. Elementer fra solidaritetstradisjonen har nok kommet til å prege opplegg og forberedelser, og dermed de begreper som er overført til studentene, selv om det ikke alltid har vært helt bevisst. Studentene bor i flyktningeleiren slik som solidaritetsarbeiderne fortsatt gjør. I den solidaritetstradisjonen jeg tilhører, blir det lagt vekt på at en i mest mulig grad skal dele vilkår med lokalbefolkningen en arbeider for og arbeider sammen med. Dette kan oppfattes som føringer for et levevis som kan være utfordrende for studentene. Andre viktige momenter er at solidaritetsarbeideren stiller sine kunnskaper til disposisjon, samtidig som det legges vekt på hva solidaritetsarbeideren kan lære. Forberedelsene legger en bevisst føring mot større ydmykhet, som en motvekt til den generelle retorikken om den overlegne vestlige verden, slik at studentene ikke i så stor grad oppfatter seg som eksperter som har mest å lære andre. Magelssen benytter begrepet „kultursensivitet“ og utlegger det som sensitiv kommunikasjon: å være i åpen dialog i forhold til andres og egen kultur og kulturelle uttrykksformer, og se fellesmenneskelige fenomener og erfaringer (26). Mange av studentene kommer hjem med en uttrykt frustrasjon over ikke å ha kunnet hjelpe mer. Det kan være at de er påvirket av den solidaritetstradisjonen jeg representerer og så forstår solidaritet som hjelpearbeid. Men de har også i denne praksisen blitt stilt ansikt til ansikt overfor store udekte behov, samtidig som det er en stor ressursmangel. Dette kan naturlig nok utløse en trang til å hjelpe. Studentene i Libanon møter i tillegg personlige appeller om hjelp fra folk de møter. Frustrasjonen over ikke å kunne hjelpe kan også knyttes direkte til noe av kjernen i sykepleieidentiteten; omsorgen, det å hjelpe andre mennesker. Denne tolkningen støttes av Haloburdo & Thompson, som hevder at praksis i den tredje verden resulterer i en ny eller styrket erkjennelse av omsorgen som essensen i sykepleien (11). På samme måten hevder Cotroneo m.fl. at studentenes erfaringer fra en slik praksis kan bevege dem i retning av styrket menneskelig solidaritet og mer samhørighet med verdenssamfunnet (24).

Faktorer av betydning for å innfri læringspotensialet.

Tilrettelegging for „dypdykk“

Mill m.fl. peker på at det å arrangere klinisk praksis både er mer utfordrende og mer komplekst enn å arrangere studieopphold. En slik praksis er også mer utfordrende for studentene (27). I litteraturen finner en flere som argumenterer for at korte opphold kan gi god læring dersom opplegget ellers er godt (10,15, 16,17, 19, 27,) Korte opphold defineres som opphold inntil 4 uker (18). Vår utdanning startet med fire uker i Libanon, men har utvidet lengden på praksisen i tråd med studentenes tilbakemeldinger om at de ønsker mer tid ute. Våre erfaringer er i tråd med Cummings (28) at orienteringen på stedet og tilpassingen til klimaet tar et par uker. Det er når oppholdet overskrider et „ferieopphold“ og det etableres en „hverdag“ at utfordringene kommer. Kristensen bruker også begrepet kultursjokk, og med henvisning til Hofstede (29) beskriver han det som et stadium av utilpasshet som følge av en persons forflytning til et fremmed miljø, og det kan ledsages av fysiske symptomer (22). Dette stadiet må også overskrides. Det må et virkelig „dypdykk“ til for at praksisen kan fungere som en slags moderne dannelsesreise. Vi har derfor satt minimum lengde til åtte uker uten studiedager. I tillegg brukes en del tid til forberedelser og etterarbeid.

„Dypdykk“ i kulturen er en avgjørende betingelse for god læring (10,11,15,16). Etter min mening legger en klinisk praksis bedre til rette for mye kontakt med lokalbefolkningen enn feltstudier. Studentenes innkvartering har stor betydning som et utgangspunkt for kontakt og interaksjon med lokalbefolkningen og dermed kvaliteten av praksisen. I Libanon ordner den lokale partneren med innkvartering i flyktningeleiren. Standarden er varierende, men ofte dårligere enn hjemme. I flyktningeleirene i Libanon bor folk tett og alle kjenner alle. Det å ha folk rundt seg hele tiden er også en del av kulturen. En student sa: „Jeg var aldri alene, jeg var kun alene på do“. Slik får de erfaringer med både kultur og levevis i en flyktningeleir. Samtlige studentene gir uttrykt for positive erfaringene derfra:

Jeg tror alle nordmenn har godt av å kjenne på kroppen hvordan det er å ikke ha alle fasiliteter som vi i hverdagen er vant til å ha rundt oss, og hvordan det er å være i et så fremmed land. Rett og slett føle seg på feil plass i verden. Jeg har det så utrolig spennende her nede, hver dag er helt unik!!!! (30, s.10).

Studentene blir konfrontert med mye sorg, depresjoner og ubearbeidede traumer som kommer til uttrykk på ulike vis. Disse møtene skjer like ofte på „fritida“, skillet mellom praksistid og fritid blir derfor mer flytende. Dette er utfordrende og sterkt medvirkende til et intenst opphold med en bratt læringskurve for studentene når det gjelder den karakterdannende andreorienteringen. Denne situasjonen står imidlertid i kontrast til Holms (9) informanter i Zambia som snakker om en kombinasjon av ferie og praksis, de opplever at de har ferie på fritida. De fleste av disse studentene har bodd på ungdomsherberger i byen, og de blir i stor grad betraktet som turister av lokalbefolkningen.

Om veiledning

Mill m.fl. skisserer to muligheter for veiledning av en gruppe studenter; enten med lokal innleid veileder eller å ha med lærer hjemmefra. De peker på at medfølgende lærer ofte forventes å fylle flere roller; som turguide, sykepleier og kanskje også forelder (27). Det å kunne ha en lærer på stedet som kjenner utdanningen hjemme, er det mest optimale for veiledning av studentene. Læreren kan veilede i å planlegge praksisen for å nå de faglige målene i for eksempel eldreomsorg, og har dessuten mulighet til å veilede i konkrete pasientsituasjoner. Læreren kan også veilede i tilpasningen på stedet, både praktisk og kulturelt. Kristensen mener imidlertid at ansvarliggjøring er et nødvendig trinn i læringsprosessen ute, at studentene selv må ta stilling til og løse problemer som oppstår (22). Noe av den medfølgende lærers funksjoner kan kompenseres ved gode forberedelser og kontakt/veiledning via epost, samt veiledning i etterkant. I Selands (4) studie fulgte læreren med en stor gruppe studenter. Fra våren 2008 har vi etablert et tilbud om praksis i Sør-Afrika i samarbeid med sykepleierutdanningen ved Høgskolen i Nesna. Her samarbeider vi om en norsk lærerveileder for en gruppe studenter fra begge skolene.

I praksisen i Libanon har læreren veiledet før og etter og ellers hatt kontakt med studentene underveis via epost og mobil. Vi har også hatt god kontakt med den lokale partner som har hatt ansvar for veiledning på stedet. Ved opprettelsen av nye steder og ved vesentlige endringer i opplegget har vi sendt med lærer for å delta i oppstarten av praksisen. Vi har i tillegg praktisert ulike modeller, som å sende lærer på besøk i løpet av perioden for å oppsummere erfaringene og diskutere de faglige utfordringene videre, eller å leie inn en lokal veileder på ukentlig basis. Mill m.fl. legger vekt på lærerens kjennskap til studentene før utreise dersom de drar alene (27). Vi har erfart at dette er viktig i forhold til alle studenter vi sender til praksis i tredje verden. Det er kostnadskrevende å ha lærer på stedet hele tiden, og det blir derfor hensiktsmessig med en større gruppe studenter. For å kunne opprettholde et slikt tilbud over tid kreves både at mange nok studenter søker seg ut og at flere lærere kan alternere om å være ute med studentene. Men kanskje er det ikke så avgjørende å ha med lærer for tredje års studenter som for andre års studenter? Både type praksis, hvor langt i utdanningen studentene er, veiledningsressurser lokalt, samt omfang av forberedelser og etterarbeide har betydning for vurdering av veiledningsbehov underveis.

Etterarbeid

Vi beregner to uker til obligatorisk etterarbeid og har erfart at denne tiden er viktig. Studentene gis tid til å bearbeide inntrykk og opplevelser før de går videre i studiet. Dette er viktig for læringsutbyttet av en praksis som mange av studentene har beskrevet som den mest innholdsrike og utfordrende de har hatt i utdanningen. Dette støttes også av Kristensen som kaller denne fasen i læreprosessen for perspektivering, at deltakeren får mulighet til å reflektere over sine erfaringer. Han mener at en viktig del av dette foregår etter hjemkomst (22). Etterarbeidet består av skrivning av essay knyttet til praksis med etterfølgende fagseminar, rapportskriving, oppsummering og evalueringsmøter, samt presentasjoner for klassen og den neste gruppen som skal reise. Studentene har evaluert møtene med medstudenter som nyttige, og særlig møtet med den neste gruppen som reiser Her har de et veldig lydhørt publikum.

De avgjørende betingelser for god læring

Praksis i den tredje verden kan gi viktige bidrag i utviklingen av sykepleiekompetansen gjennom utviklingen av evnen til å møte ulikhet. Det er nettopp „bruddet“ som oppstår i møtet med det fremmende som utløser denne læringen. Martinsen knytter, med henvisning til Gadamer, begrepet brudd til erfaring: „Å erfare er å bli stanset, rykket opp av noe annet som ikke kan føres tilbake til en selv“ (25, s.52). En slik intens og utfordrende praksis krever at utdanningen tar ansvar for det viktige etterarbeidet så vel som den øvrige kvaliteten på opplegget. Det er avgjørende at denne kvalitetssikringen skjer i gjensidig samarbeid med den lokale partner og at det settes av tilstrekkelige ressurser. Cotroneo m.fl. mener det er et legitimt mål for utdanningen å bevege amerikanske sykepleiere i retning av mer solidaritet med verdens helsesamfunn (24). Dette perspektivet er like relevant for de skandinaviske sykepleieutdanninger, og kanskje spesielt viktig å holde oppe i tider med anstrengt økonomi.

Takk: Jeg takker Ingunn Elstad for gode diskusjoner og konstruktive kommentarer i arbeidet med artikkelen.

LITTERATUR:

1. Hofstad, E.: Costa del praksis. Sykepleien. 2006; 3: 45-46.

2. Sørensen AL & Hillestad AH: Studier i utlandet forplikter. Sykepleien. 2006; 44.

3. Button L., Green B., Tengnah C., Johansson I., Baker C.: The impact of International placements in nurses’ personal and professional lives: literature review. J Adv Nurs. 2004; 50 (3): 315-324.

4. Seland, K. G.: Studiepraksis i en fremmed kultur. Sykepleien. 2003;10: 40-42.

5. Skard T.: Krise i Afrikas helsevesen. Morgenbladet. 2007; 4: 20-26.

6. Blanchet K & Keith R. Afrika tømmes for helsepersonell. Le monde diplomatiqe, norsk utgave: desember 2006.

7. Tystad J. Stjal 3000 sykepleiere på ett år. Bistandaktuelt. 2005; 417.

8. Reeves J. A ticket to good health. Msafari, magasin for Kenya Airways. April 2007.

9. Holm E.: En annerledes utdanningspraksis. Norske helsefagstudenters erfaringer fra Zambia. Mastergradsoppgave i sosiologi. Universitetet i Tromsø. våren 2008.

10. McAuliffe M., Cohen M.: International nursing research and educational exchanges: A review of the literature. Nursing Outlook. 2005; 53: 21-25.

11. Haloburdo E.P & Thompson M.A.: A Comparison of International Learning Experiences for Baccalaureate Nursing Students: Developed and Developing Countries. Journal of Nursing Education. 1998; 37 (1): 13-21.

12. Thompson K. Boore J. & Deeny P.: A comparison of an international experience for nursing students in developed and developing countries. International Journal of Nursing Studies. 2000; 37: 481-492.

13. Wisløff, E. M. S. Praksisstudier i utlandet – reell læringsarena? Norsk tidsskrift for sykepleieforskning. 2002; 4 (1): 40-55.

14. Kollar S. J. & Ailinger R. L.: International Clinical Experiences. Long–term Impact in Students. Nurse educator. 2002; 27 (1): 28-31.

15. St.Clair A. & McKenry L.: Preparing Culturally Competent Practitioners. Journal of Nursing Education. 1999; 38(5): 228-234.

16. Walsh L. V. & DeJoseph J.: „I saw it in a Different Light“: International Learning Experiences in Baccalaureate Nursing Education. Journal of Nursing Education. 2003; 42(6): 266-272.

17. Evanson T. A. & Zust B. I: „Bittersweet Knowledge“: The Long-Term Effects of an International Experience. Journal of Nursing Education. 2006; 45(10): 412-419.

18. Zorn, C. The Long-Term Impact on Nursing Students of Participating in International Education. Journal of Professional Nursing. 1996; 12(2): 106-110.

19. Sandin I., Grahn K. & Kronvall E.: Outcomes of Swedish Nursing Students’ Field Experiences in a Hospital in Tanzania. Journal of Transcultural Nursing. 2004; 15(3): 225-230.

20. Sykepleieutdanningen ved Høgskolen i Tromsø: Undervisningsplan for 3. skoleår. 2004.

21. Henriksen K. Å være den fremmede. Praksis i en flyktningeleir – en dannelsesreise i Nightingales spor? Brekke, M. & Tiller, T.: „Samklang. Nye læringsutfordringer i helsefaglig utdanning og yrke“. Høyskoleforlaget; 2007.

22. Kristensen S.: „Learning by leaving“ Placements abroad as a didactic tool in the context of vocational education and training in Europe. Cedefop Reference series nr. 55, Office for official publications of the European Communities, Luxembourg 2004.

23. Albrecht J. Oversettelse til dansk av Kristensen i oppslaget „Learning by leaving“, Asterisk. 2004; 20: 21.

24. Cotroneo M., Gruntzweig W. & Hollingsworth A.: All Real Living is Meeting: The Task of International Education in a Nursing Curriculum. Journal of Nursing Education. 1986; 25 (9): 384-386.

25. Martinsen, K.: Øyet og kallet. Fagbokforlaget; 2000.

26. Magelssen, R.: Kultursensitivitet. Om å finne likhetene i forskjellene. Akribe; 2002.

27. Mill J. E., Younge O. J. & Cameron B.L.: Challenges and Opportunities of International Clinical Practica. International Journal of Nursing Education Scholarship. 2005; 2(1): article 18: 1-13.

28. Cummings P. H.: Nursing in Barbados: A fourth year Elective Practice Experience for Nursing Students and Registered Nurses. Journal of Nursing Education. 1998; 37 (1): 42-44.

29. Hofstede, G. Cultures and organisations: Intercultural cooperation and importance for survival London: McGraw – Hill; 1997.

30. Utsnitt fra en students elektroniske dagbok, gjengitt i Hansen, R.E: Sykepleiestudenter fra HiTø: Til verdens eldste flyktningeleir. HÅJA. 2000; 1 (internavis for Høgskolen i Tromsø) www.hitos.no.

Idunn bruker informasjonskapsler (cookies). Ved å fortsette å bruke nettsiden godtar du dette. Klikk her for mer informasjon