Oppgrader til nyeste versjon av Internet eksplorer for best mulig visning av siden. Klikk her for for å skjule denne meldingen
Ikke pålogget
{{session.user.firstName}} {{session.user.lastName}}
Du har tilgang til Idunn gjennom , & {{sessionPartyGroup.name}}

Geriatriske patienters egenvurdering af funktionsevne ved udskrivelse til hjemmet

Sygeplejerske, MPH

Klinisk Forskningscenter

Hvidovre Hospital

Kettegård Allé 30

DK-2650 Hvidovre

Sygeplejerske, MPH

Klinisk Forskningscenter

Hvidovre Hospital

Kettegård Allé 30

DK-2650 Hvidovre

  • Side: 43-53
  • Publisert på Idunn: 2015-03-26
  • Publisert: 2009-06-03

A good functional level is the key component in the prevention of re-admission of geriatric patients. Health Care Professionals (HCP) evaluate the functional levels of hospitalized patients to establish the right time for discharge, but patients do not always agree that they are ready to go home. The aim of this cross-sectional study was to examine whether there was a difference between the assessment made by the health care professionals and the geriatric patients respectively of the patients’ functional levels at discharge.

Using the Modified Barthel Index as an interview guide, interviews were carried out with 213 patients. Cognitive function, number of depressive symptoms, and functional level were assessed by HCP as part of the daily routine. Patients were found to be more positive with respect to their functional abilities than the HCP, and we recommend further involvement of patients in the discharge planning.

Baggrund

Geriatriske patienter er pga. deres høje alder og svækkede tilstand i risiko for at blive indlagt kort tid efter, de er udskrevet til hjemmet. Genindlæggelse af ældre patienter inden for få måneder efter udskrivelsen er et velkendt problem både nationalt og internationalt (1). Det skyldes ofte forværring af kroniske lidelser hos de ældre med deraf følgende nedsat funktionsevne og stor faldrisiko (2). Man ved fra flere undersøgelser, at nedsat funktionsevne i en grad, der medfører behov for hjælp, er direkte associeret med genindlæggelser (3,4).

Formålet med indlæggelse på en geriatrisk afdeling er, at svækkede ældre med et kompliceret sygdomsbillede og tab af funktionsevne bliver i stand til at klare sig hjemme igen (5). Hvis man ikke under en indlæggelse aktivt søger at forbedre og vedligeholde ældre patienters ADL (Activities of Daily Living) -funktion, er der risiko for yderligere begrænsning af denne, både under og efter indlæggelsen, hvilket øger risikoen for genindlæggelser (6,7). Vurdering af geriatriske patienters funktionsevne tager udgangspunkt i en systematisk tværfaglig udredning af patienternes evne til bl.a. at udføre forskellige dagligdags aktiviteter (ADL) (8,9). Som måleredskab for ADL-funktionsevne benytter man på de fleste geriatriske afdelinger i Danmark Modificeret Barthel Index (MBI). Dette sker rutinemæssigt, når patienterne bliver indlagt og igen ved udskrivelsen.

På en geriatrisk afdeling er der under indlæggelsen fokus på udredning, behandling af sygdom og genopretning af funktionstab (8). Vurdering af patientens funktionsevne i forbindelse med planlægning af udskrivelsen kan være afgørende for en vellykket udskrivelse og tillige have forebyggende effekt på genindlæggelse (10). Da denne undersøgelse blev iværksat i 2004 på Geriatrisk Afdeling på Hvidovre Hospital, blev op mod 25 % af patienterne genindlagt inden for en måned efter udskrivelse.

En velforberedt udskrivelse af patienter er en vigtig del af den geriatriske indsats. Planlægning af udskrivelsen begynder allerede ved indlæggelsen og omfatter de tiltag, der skal sættes i værk, for at den ældre kan klare sig i hjemmet på den for ham bedst mulige måde. Det drejer sig om vurdering af funktionsevne, vurdering af hvilket funktionsniveau det er realistisk at opnå under indlæggelsen, og aftaler vedr. hjælp og fortsat rehabilitering efter udskrivelsen.

Personalet har fokus på udskrivelsesplanlægningen, men det er vor erfaring, at geriatriske patienter kan have en anden opfattelse end personalet af, hvornår de er parate til at blive udskrevet. Det ses af og til, at nogle patienter har ønsket at komme hjem i et stykke tid, før de faktisk udskrives, mens andre patienter kan blive vrede eller kede af det, når de får at vide, at tiden for udskrivelsen nærmer sig. Det kan være svært at forstå for det tværfaglige team, da de jo netop har vurderet, at patienterne er færdigudredte, færdigbehandlede og har opnået en forbedring af funktionsevnen, der gør udskrivelse realistisk.

I flere undersøgelser understreges vigtigheden af at involvere patienterne og deres pårørende i planlægningen af udskrivelsen for at undgå uoverensstemmelser, der har betydning for planlægningen (11-13). Selvvurdering i forbindelse med udskrivelse fra geriatriske afdelinger er kun beskrevet i få udenlandske undersøgelser, hvor det er vist, at der er forskel på, hvordan ældre og deres omsorgspersoner enten hjemme eller på hospitalet vurderer de ældres funktionsevne (14,15). Et amerikansk studie viste, at der hos 55 % af patienterne var diskrepans mellem ergoterapeuters vurdering af de ældres funktionsevne og de ældres egen vurdering, således at patienterne vurderede funktionsevnen højest (7). I nogle undersøgelser er det vist, at især patienter med kognitive problemer vurderer deres funktionsevne markant højere end personalet (7,16). Patienter med depressive symptomer har derimod tendens til at undervurdere deres funktionsevne (17).

Formål

Formålet var at undersøge, om der er forskel på følgende tre vurderinger:

  1. patienternes vurdering af deres funktionsevne inden udskrivelsen

  2. patienternes forventninger til funktionsevnen efter udskrivelsen

  3. personalets vurdering af patienternes funktionsevne inden udskrivelsen.

Samtidig ønskede vi at belyse, om symptomer på depression eller kognitive problemer havde betydning for vurderingerne.

Metode

Undersøgelsen er et ikke-eksperimentelt studie udført som en tværsnitsundersøgelse.

Studiepopulationen er patienter, der blev udskrevet til hjemmet fra Geriatrisk Afdeling, Hvidovre Hospital, i perioden 26. maj 2004-25. maj 2005.

Patienter med kommunikationsproblemer, som umuliggjorde deltagelse i et interview om funktionsevne, blev ekskluderet af undersøgelsen.

I alt blev 255 patienter udskrevet til hjemmet i perioden, 226 blev vurderet af førsteforfatter mhp. deltagelse, og 213 patienter deltog i undersøgelsen (figur 1). De havde en medianalder på 84 år, og 25 % var mænd. Frafaldsgruppen havde en medianalder på 85 år, og 31% var mænd. Med hensyn til såvel alder som kønsfordeling er frafaldsgruppen sammenlignelig med deltagerne. Årsager til frafald var: Udskrivelse inden projektleder fik kontakt (n = 29), afasi eller svær tunghørhed (n = 4). Ni patienter ønskede ikke at deltage. Datatilsynet har givet tilladelse til projektets gennemførelse.

Inkludérbare patienter modtog skriftlig information om projektet, den blev uddybet mundtligt efter behov, og herefter gav patienterne samtykke til deltagelse i undersøgelsen.

Førsteforfatter interviewede patienterne 1-3 dage før udskrivelsen ud fra manualen for MBI, som blev brugt som et struktureret spørgeskema. I de få tilfælde, hvor førsteforfatter var fraværende, blev patienterne interviewet af en af afdelingens erfarne sygeplejersker, som var oplært til opgaven.

Figur 1. Flowdiagram over inklusion af patienter.

Patienterne blev bedt om med egne ord at beskrive deres aktuelle behov for personbistand til de enkelte ADL-funktioner i MBI. Derefter blev de bedt om at forestille sig, hvilke tilsvarende behov de ville have efter udskrivelsen. Intervieweren omsatte derefter sammen med patienten disse udsagn til en ADL-score på MBI-skalaen. Interviewer kendte ikke patienterne inden interviewet og var heller ikke bekendt med personalets vurdering af patienternes funktionsevne.

Personalets vurdering af patienternes funktionsevne ved MBI 1-3 dage før udskrivelsen blev indhentet fra indberetninger til Geriatridatabasen, som er en national database med data vedr. funktionsevne ved indlæggelsen og udskrivelsen. Screening for depression og kognitive problemer, som var foretaget i begyndelsen af indlæggelsen for den største del af patienterne, blev ligeledes indhentet herfra.

Måleinstrumenter

Følgende måleinstrumenter er anvendt i undersøgelsen, da de allerede var en fast del af funktionsvurderingerne i afdelingen og samtidig er en del af de måleinstrumenter, der anvendes i den nationale geriatridatabase.

Modificeret Barthel Index

Barthel Index (BI) blev udviklet i 1964 til patienter med neuromuskulære sygdomme eller med sygdomme i skeletmuskulaturen og brugt til at vurdere disse patienters evne til selvstændigt at udføre basale ADL-funktioner (18). Modificeret Barthel Index (MBI) blev introduceret i 1989 og er siden 1998 anvendt systematisk i geriatrien i Danmark. MBI er en simpel test, som vurderer evnen til selvstændigt at udføre basale ADL-funktioner. Skalaen går fra 0 til 100, hvor 0 betyder, at man er afhængig af hjælp i alle funktioner, og 100 betyder, at man er uafhængig af hjælp fra andre mht. de målte funktioner. MBI er en ikke-hierarkisk skala, idet de maksimalt opnåelige point i de enkelte items varierer mellem 5 og 15 (19). Testen er i dag den mest anvendte både nationalt og internationalt til måling af funktionsforbedring i forbindelse med rehabiliteringsforløb (20).

Mini Mental State Examination

Mini Mental State Examination (MMSE) anvendes til screening og vurdering af kognitiv funktion hos personer over 65 år. Skalaen spænder fra 0 til 30 point, hvor 30 tyder på fravær af kognitive problemer. På tidspunktet for denne undersøgelse blev patienter med en score under 24 vurderet til at have kognitive problemer, og patienter med en score på 24 og derover blev vurderet til ikke at have kognitive problemer. MMSE blev foretaget af en læge inden for de første dage efter indlæggelsen som en del af den rutinemæssige screening (21,22).

Geriatric Depression Scale

Geriatric Depression Scale (GDS) er oprindelig en test med 30 spørgsmål, udviklet af Brink & Ysavage i 1982. Den blev i 1999 modificeret til den 5-itemsudgave (23), som i dag benyttes til screening for depression i alle geriatriske afdelinger i det tidligere Hovedstadens Sygehusfællesskab. Hvis en patient kun har ét eller slet ingen positive svar på testen, er der ringe sandsynlighed for depression. I den kliniske hverdag giver ét positivt svar anledning til yderligere observation af patienten og overvejelse af, om der kan være tale om depression eller kognitive problemer, da det er kendt, at der kan være sammenfald mellem symptomer på depression og demens. To til fem positive svar giver anledning til yderligere undersøgelse for depression og overvejelse om antidepressiv behandling (23).

Anvendt statistik

Patienternes selvvurdering af den aktuelle funktionsevne 1-3 dage før udskrivelsen er sammenholdt med deres forventede funktionsevne hjemme og med personalets vurdering. Der er udført parrede analyser (Wilcoxon’s matched-pairs signedrank sum test) af forskellen mellem tre vurderinger af hver enkelt patient. Hertil er anvendt statistikprogrammet SAS version 9.1.3. De tre vurderinger af patienternes funktionsniveau fordelt på hhv. høj og lav score på MMSE og GDS er testet ved Mann-Whitneys ikke-parametriske test vha. statistikprogrammet SPSS, version 12.0. De statistiske analyser er udført med hjælp fra statistikere ved Klinisk Forskningscenter, Hvidovre Hospital.

En p-værdi på <0,05 anses i denne undersøgelse for at være signifikant.

Etiske overvejelser

Det kan være vanskeligt at sikre, at patienter med kognitive problemer forstår konsekvenserne af deltagelse i forskningsprojekter. Op mod halvdelen af patienterne i en geriatrisk afdeling har kognitive problemer, og det stiller særlige krav til såvel indhold som formidling af information i forbindelse med deltagelse i forskningsprojekter.

Flere af deltagerne i dette projekt var betænkelige ved at give oplysninger om sig selv. I disse tilfælde blev det aftalt, at interviewet blev gennemført, og at de først derefter gav det skriftlige samtykke til, at oplysningerne måtte benyttes. En enkelt patient trak sit tilsagn tilbage efter interviewet, mens de øvrige var positivt stemt for deltagelse.

Resultater

Tre gange så mange kvinder som mænd deltog i undersøgelsen, hvilket er forventeligt i denne aldersgruppe. En fjerdedel af kvinderne var indlagt mindre end 14 dage og en fjerdedel mere end 26 dage. Der tegnede sig næsten det samme billede for mændenes vedkommende, idet en fjerdedel af dem var indlagt mindre end 12 dage og en fjerdedel mere end 28 dage. Der blev ikke gennemført screening for kognitive problemer og depression på alle patienterne, idet 30 manglede at få foretaget MMSE, og 37 manglede GDS. Tabel 1 viser fordelingen af alder, indlæggelsestid, kognitivt funktionsniveau og graden af depressionssymptomer på de to køn. Vi fandt ikke signifikant forskel på andelen af mænd og kvinder, der scorede under 24 på MMSE (p = 0,23), og heller ikke signifikant forskel på andelen af mænd og kvinder, der scorede under 2 på GDS (p = 0,78).

Tabel 1. Alder, indlæggelsestid, MMSE og GDS fordelt på de to køn.

Køn

Kvinder n = 161 (75 %)

Mænd n = 52 (25 %)

I alt n = 213

Alder (år) middel/ SD, (range)

83,7/7,4 (59 til 100)

81,7/9,3 (59 til 98)

84/8,0 (59 til 100)

Indlæggelsestid (dage) middel/ SD, (range)

20,5/13,6 (4-84)

23,1/19,6 (7-132)

23,33/15,25 (4-132)

MMSE <24 Antal (%)

n = 57 (42)

n = 15 (32)

n = 72 (39)

MMSE =>24 Antal (%)

n = 79 (58)

n = 32 (68)

n = 111 (61)

GDS < 2 Antal (%)

n = 98 (75)

n = 33 (74)

n = 131 (75)

GDS =>2 Antal (%)

n = 32 (25)

n = 12 (27)

n = 44 (25)

Forskel i funktionsevne

Vi fandt signifikante forskelle i funktionsevnevurderingerne foretaget af hhv. patienter og personale. Patienternes samlede vurdering af deres aktuelle funktionsniveau var højere end personalets vurdering (p < 0,001). Der var syv områder inden for de enkelte items på MBI-skalaen med signifikante forskelle på personalets og patienternes aktuelle vurdering, mens der var overensstemmelse inden for de øvrige tre områder: spisning, forflytninger og bad.

Når vi sammenlignede patienternes egne vurderinger af hhv. det aktuelle og det forventede funktionsniveau, fandt vi, at de forventede, at deres samlede funktionsniveau efter udskrivelsen ville være højere end på hospitalet (p = 0,003). Der var signifikant forskel inden for seks områder, og der var fire områder med overensstemmelse, nemlig spisning, forflytning, trappegang og påklædning.

Tabel 2 viser patienternes og personalets gennemsnitlige score fordelt på de 10 items i MBI, samt den gennemsnitlige forskel på de tre scorer hos de enkelte patienter. P-værdier refererer til disse forskelle.

Flere middelværdier ligger tæt på den maksimale score inden for flere items, fx spisning og forflytning. Medianværdierne (ikke angivet i tabellen) ligger ligeledes for de fleste items vedkommende på den maksimale score som udtryk for, at langt de fleste scorer ligger meget højt på MBI skalaen.

Funktionsevne og kognitiv funktion

Af de 213 patienter, der deltog i denne undersøgelse, fik 183 (86 %) vurderet deres kognitive funktion vha. MMSE. Omkring en tredjedel enten/eller (34 %) viste sig at have kognitive problemer. Personalet vurderede patienter med kognitive problemer lavere på MBI sammenlignet med patienter uden kognitive problemer.

Patienter med kognitive problemer vurderede ikke selv deres funktionsniveau forskelligt fra patienter uden kognitive problemer. Det gjaldt for såvel det aktuelle funktionsniveau (p = 0,108) som det forventede funktionsniveau (p = 0,202).

Patienter med kognitive problemer vurderede, at de ville klare sig bedre hjemme end på hospitalet (p = 0,034), mens patienter uden kognitive problemer forventede, at deres funktionsniveau hjemme ville være det samme som på hospitalet (p = 0,053).

Personalets vurdering af såvel patienter med kognitive problemer som patienter uden kognitive problemer var lavere end patienternes vurderinger (p < 0,001).

Tabel 2. Fordeling af MBI score på tre vurderinger af funktionsevne.

Items-maksimalt opnåeligepoint

1. Pt.’s aktuelle vurdering Middelværdi

2. Pt.’s forventede vurdering Middelværdi

3. Personalets vurdering Middelværdi

1 vs. 2 Middelfor-skel Wilcoxons test

1 vs. 3 Middelfor-skel Wilcoxons test

Spisning 10

9,53

9,62

9,45

0,08 p = 0.093

-0,03 p = 0.666

Forflytning 15

14,36

14,45

14,03

0,08 p = 0.615

-0,33 p = 0.12

Pers. Hyg. 5

4,55

4,67

4,31

0,12 p = 0.0331

-0,23 p < 0.001*

Toiletbesøg 10

9,46

9,76

9,13

0,30 p < 0.001*

-0,33 p = 0.041*

Bad 5

3,71

4,07

3,74

0,36 p < 0.001*

0,03 p = 0.800

Gangfunktion 15

13,69

13,03

12,65

-0,66 p < 0.001*

-0,04 p < 0.001*

Trappegang 10

6,80

7,00

5,70

0,17 p = 0.27

-1,1 p < 0.001*

Påklædning 10

8,92

8,97

8,51

0,04 p = 0.853

-0,42 p = 0.015*

Tarmkontrol 10

9,39

9,69

8,74

0,3 p < 0.001*

-0,66 p < 0.001*

Blærekontrol 10

8,68

8,97

7,87

0,3 p < 0.001*

0,8 < 0.001*

SUM 100

89,00

90,31

84,28

1,31 p = 0.003*

-4,72 p < 0.001 *

Funktionsevne og depression

175 patienter (82 %) blev screenet for depression under indlæggelsen. Heraf havde en fjerdedel mere end ét symptom. Patienter med et enkelt symptom eller helt uden symptomer på depression vurderede deres aktuelle funktionsniveau højere end patienter med to eller flere depressive symptomer (p = 0,007). Det samme var tilfældet med patienternes vurdering af deres forventede funktionsniveau (p = 0,006). Samstemmende hermed vurderede personalet, at patienter uden depressive symptomer havde en bedre funktionsevne end patienter med tegn på depression (p = 0,004).

Diskussion

Forskel i funktionsevne

Resultaterne fra denne undersøgelse viste, at patienterne vurderede deres funktionsevne højere end personalet få dage før udskrivelse til hjemmet. Samtidig havde patienterne en forventning om, at de ville klare sig bedre hjemme, end de gjorde på hospitalet. Det er en tendens, der genfindes i andre undersøgelser (7,16). En forklaring kan være, at personalet ikke er præcise nok i deres vurdering af patienternes funktionsevne, fordi de hjælper patienterne mere, end der reelt er behov for. Det kan skyldes, at personalet ikke mener, at patienten selv er i stand til at udføre den enkelte ADL-aktivitet, eller fordi det kan tage længere tid at guide en patient igennem en ADL-funktion end at gøre det for patienten. Under tidspres kan plejepersonalet være tvunget til at overtage funktioner, som patienten burde træne selv.

En anden forklaring kan være, at patienterne er urealistiske i deres vurdering. Nogle undersøgelser tyder på, at ældre patienter har tendens til at overvurdere deres funktionsevne (15,16); men andre undersøgelser har vist, at patienters selvrapporterede funktionsevne havde den bedste korrelation med direkte observation af funktionsevne (24). I et engelsk studie fra 1992 blev geriatriske daghospitalspatienters selvrapporterede funktionsniveau sammenlignet med deres omsorgspersoners vurdering; desuden blev deres funktionsniveau observeret af terapeuter i hjemmet (14). Her viste det sig, at de ældres selvrapporterede funktionsniveau var mere præcist end både professionelle omsorgspersoners, ægtefællers og familiemedlemmers vurdering i forhold til det direkte observerede. Samtidig viste studiet, at de omsorgspersoner, der var tættest på den ældre, havde tendens til at undervurdere patienternes funktionsevne. Vi har ikke medtaget direkte observation af funktionsevne udført af terapeuter i denne undersøgelse, og man kan diskutere, om plejepersonalet, som har den tætteste kontakt med patienterne, altid er i stand til at være helt objektive i vurderingen af det reelle funktionsniveau.

Den forskel, vi fandt mellem patienters og personales vurdering af funktionsevnen, kan være udtryk for, at patienterne ikke var tilstrækkeligt medinddraget i planlægningen af udskrivelsen, til trods for at personalet søger at foretage udskrivelsesplanlægningen i samarbejde med både patienter, pårørende og hjemmepleje. En dansk undersøgelse fra 2006 af sygeplejerskers erfaringer med samarbejdet med de svage ældres pårørende viste, at samarbejdet ikke altid fungerede som ønsket (25). Ligeledes har svenske undersøgelser med fokus på patienters deltagelse i udskrivelsesplanlægningen vist, at patienterne reelt ingen indflydelse havde på udskrivelsesprocessen, og det var forskelligt, i hvilken grad de ældre patienter følte sig reelt involveret (26). I et kvasieksperimentelt studie fra 1999 med to kontrolgrupper blev ældre patienter i en eksperimentel gruppe systematisk udspurgt af plejepersonalet om deres præferencer og behov for pleje. Man opnåede ikke alene en bedre pleje set med patienternes egne øjne, men fandt tillige et højere funktionsniveau ved udskrivelsen hos de patienter, der systematisk var udspurgt, end hos patienter, der ikke var blevet udspurgt (27).

Vi fandt i vor undersøgelse tre områder (spisning, forflytninger og bad) med overensstemmelse mellem patienters vurdering af deres funktionsevne lige inden udskrivelsen og personalets vurdering. Dette kan skyldes, at mange scorer højt på både spisning og forflytning, og at MBI ikke er fintfølende nok til at registrere de problemområder, der måtte være. Men samtidig er ernæring et område, der har personalets opmærksomhed, og har patienterne problemer med at spise, vil personalet sammen med patienten søge at finde en løsning.

Både ved forflytning fx fra seng til stol og ved bad er der risiko for fald. Forflytning er derfor ligeledes en aktivitet, der vurderes meget nøje af det tværfaglige team, og som drøftes og planlægges i samarbejde med den enkelte patient. På grund af risiko for fald på et vådt gulv vil plejepersonalet ofte være til stede på badeværelset, eller også er det nøje vurderet og drøftet med patienten, hvorvidt han eller hun selv kan klare at tage bad.

Det gælder således for alle tre aktiviteter, at det er funktionsområder, der har personalets opmærksomhed, og hvor patienterne er medinddraget i planlægningen af genoptræningen. Derfor er det forventeligt, at der på netop disse områder er overensstemmelse i scoringerne som udtryk for en fælles forståelse.

Udgangspunktet for vort studie var en undren over, at patienter og personale ikke altid er enige om, hvornår en patient er klar til at blive udskrevet. Bag denne undren ligger der en grundlæggende antagelse om, at man som sundhedsprofessionel kender patienternes behov og præferencer.

Ovenstående tyder på, at selvom personalet på en geriatrisk afdeling mener, at de inddrager patienterne i planlægningen af udskrivelsen, så er det muligt, at patienterne ikke på samme måde oplever sig medinddraget. Det kan medvirke til forskelle i patienternes og personalets vurderinger.

Funktionsevne og kognitiv funktion

I denne undersøgelse fandt vi ingen signifikant forskel i funktionsevnevurdering hos patienter med og uden kognitive problemer. Der er ikke noget entydigt billede i litteraturen om dette forhold. En amerikansk undersøgelse viste, at ældre over 75 år med kognitive problemer vurderede deres funktionsevne, ligeledes målt ved MBI, dårligere end ældre uden kognitive problemer (16), mens en anden undersøgelse viste, at patienter med kognitive problemer havde tendens til at overvurdere deres funktionsevne (24).

Personalet vurderede patienter, der scorede lavt på MMSE, signifikant lavere end patienter, der scorede højt på MMSE. Det vides ikke, om det var patienterne, der var urealistiske i deres vurdering pga. deres kognitive problemer, eller om personalet havde en lavere forventning til, hvad patienter med kognitive problemer kunne præstere. En ældre undersøgelse tyder på, at det er de ældre med kognitive problemer, der ikke er realistiske i deres vurdering af funktionsevnen (24). Men spørgsmålet er, om ældre med kognitive problemer altid er urealistiske i deres forventninger til det hjemlige funktionsniveau, eller om andre forhold spiller ind. Det fysiske miljø influerer på ældres funktionsevne, og det er vist, at ældre patienter klarer ADL-funktioner signifikant bedre i hjemmet end på hospitalet, selvom der ikke er forskel på de ældres fysiske formåen i de to miljøer. I hjemmet indretter de ældre sig efter forholdene og klarer sig på rutiner i de vante omgivelser (19). Det kan være svært at rekonstruere de hjemlige forhold, når disse patienter skal vurderes, selvom man forsøger at gøre det på badeværelset eller i et køkken i ergoterapien. Det fremmede miljø stiller ekstra store krav til ældre patienters evne til at planlægge og strukturere, hvilket er særligt problematisk hos patienter med kognitive problemer. Det kan være vanskeligt for personalet at danne sig et realistisk billede af patienternes funktionsevne i eget hjem (17).

En dansk undersøgelse fra februar 2008 viser, at en MMSE-score på 26 eller derunder formodentlig er den grænse, der bedst adskiller demente fra ikke-demente (28). Vi har anvendt en MMSE-score på 24 som grænse mellem patienter med og uden kognitive problemer, da det var det internationalt gældende cut-off på undersøgelsestidspunktet. Et ændret cut-off vil dog ikke ændre på den sammenhæng, vi fandt mellem et lavt kognitivt funktionsniveau og personalets lavere vurdering. Det er uden for denne artikels område at gå nærmere ind i diskussionen om, hvor det bedste cut-off for MMSE ligger.

Funktionsevne og depression

Screening for depression vha. GDS blev foretaget i begyndelsen af indlæggelsen og havde derfor ikke tidsmæssig sammenhæng med de afsluttende funktionsvurderinger. Det er værd at bemærke, at der alligevel både i patienternes og personalets vurderinger var sammenhæng mellem symptomer på depression og lavere vurdering af funktionsevne lige inden udskrivelsen. Denne sammenhæng er kendt fra andre undersøgelser (17). Når patienternes egen vurdering af deres funktionsevne ved udskrivelsen er påvirket af eventuelle symptomer på depression, kan det få betydning for deres forventning til, hvordan det vil gå efter udskrivelsen. Man ved fra en tidligere undersøgelse, at patienternes tro på at kunne klare sig kan være en prædiktor for, hvordan det går efter udskrivelsen (29). Det understreger vigtigheden af at identificere patienter med symptomer på depression, når tilstedeværelse af symptomerne tidligt i indlæggelsesforløbet også har betydning for patienters selvvurdering af deres funktionsevne ved udskrivelsen. Det kan derfor være af betydning at medinddrage GDS ved planlægningen af udskrivelsen.

Undersøgelsens begrænsninger

MBI er velegnet til at måle ændringer hos personer med begrænset funktionsevne, men det fremgår af vore resultater, at der er en klar ceiling-effekt. Det kan diskuteres, hvor velegnet MBI er til at måle funktionsevne hos alle geriatriske patienter. En ny undersøgelse af MBI anvendt på ældre akutte patienter viste, at anvendeligheden af skalaen var begrænset bl.a. pga. en betydelig ceiling-effekt (30). Vi fandt i denne undersøgelse flere items, hvor mindst 75 % af scoringerne lå på det maksimale niveau ved udskrivelsen. Det betyder, at en del af patienterne formodentlig havde et funktionsniveau, der lå ud over, hvad denne skala kan måle. Det medførte, at patienterne ikke fik ekstra point, for det de faktisk kunne, og at der med stor sandsynlighed var forskel på funktionsniveauet blandt patienter, der scorede maksimumpoint inden for et eller flere område på MBI-skalaen.

Konklusion og implikationer for praksis

Undersøgelsen viste en forskel i patienternes og plejepersonalets vurdering af patienternes funktionsevne, hvor patienterne var mest positive over for deres egen formåen. Det kan være en del af forklaringen på, at nogle patienter ønsker at blive udskrevet, før personalet mener, at de er klar til det. Men det kan ikke forklare, hvorfor patienterne genindlægges i så høj grad.

Undersøgelsens resultater kunne give anledning til en ændret praksis, hvor patienternes vurdering i højere grad inddrages i diskussioner om parathed til udskrivelse og behov for hjælp efter udskrivelsen.

Resultaterne af denne undersøgelse stiller spørgsmålstegn ved, om der findes én sand værdi for en patients funktionsevne. Spørgsmålet er, om man i højere grad skal være opmærksom på, at funktionsevne ikke alene er afhængig af en patients fysiske og psykiske status, men også af, hvordan patienten oplever sin funktionsevne i forskellige miljøer.

Tak for hjælp med de statistiske analyser til statistiker Klaus Larsen og statistiker Steen Ladelund, Klinisk Forskningscenter, Hvidovre Hospital.

Tak til deltagere og underviser på Dansk artikelkursus-08, Hvidovre Hospital, for kommentarer og idéer undervejs i skriveprocessen.

LITTERATUR

1. Laniece I, Couturier P, Drame M, Gavazzi G, Lehman S, Jolly D, et al. Incidence and main factors associated with early unplanned hospital readmission among French medical inpatients aged 75 and over admitted through emergency units. Age Ageing 2008 Jul; 37(4): 416-22.

2. Huang T, Liang S. A randomized clinical trial of the effectiveness of a discharge planning intervention in hospitalized elders with hip fracture due to falling. J Clin Nurs 2005 Nov; 14(10): 1193-201.

3. Rosswurm MA, Lanham DM. Discharge planning for elderly patients. J Gerontol Nurs 1998 May; 24(5): 14.

4. Lockery SA, Dunkle RE, Kart CS, Coulton CJ. Factors contributing to the early rehospitalization of elderly people. Health Soc Work 1994 Aug; 19(3): 182-91.

5. Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet. http://www.marselisborgcentret.dk/fileadmin/filer/hvidbog/hvidbog.pdf 2004.

6. Covinsky KE, Palmer RM, Fortinsky RH, Counsell SR, Stewart AL, Kresevic D, et al. Loss of independence in activities of daily living in older adults hospitalized with medical illnesses: increased vulnerability with age. J Am Geriatr Soc 2003 Apr; 51(4): 451-8.

7. Sager MA, Dunham NC, Schwantes A, Mecum L, Halverson K, Harlowe D. Measurement of activities of daily living in hospitalized elderly: a comparison of self-report and performance-based methods. J Am Geriatr Soc 1992 May; 40(5): 457-62.

8. Avlund K, Vass M, Hendriksen C. Onset of mobility disability among community-dwelling old men and women. The role of tiredness in daily activities. Age Ageing 2003 Nov;32(6):579-84.

9. Campbell SE, Seymour DG, Primrose WR. A systematic literature review of factors affecting outcome in older medical patients admitted to hospital. Age Ageing 2004 Mar; 33(2): 110-5.

10. Parker SG, Peet SM, McPherson A, Cannaby AM, Abrams K, Baker R, et al. A systematic review of discharge arrangements for older people. Health Technol Assess 2002; 6(4): 1-183.

11. Shepperd S, Parkes J, McClaren J, Phillips C. Discharge planning from hospital to home. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD000313.

12. Congdon JG. Managing the incongruities: the hospital discharge experience for elderly patients, their families, and nurses. Appl Nurs Res 1994 Aug; 7(3): 125-31.

13. McWilliam CL. From hospital to home: elderly patients’ discharge experiences. Fam Med 1992 Aug; 24(6): 457-68.

14. Dorevitch MI, Cossar RM, Bailey FJ, Bisset T, Lewis SJ, Wise LA, et al. The accuracy of self and informant ratings of physical functional capacity in the elderly. J Clin Epidemiol 1992 Jul; 45(7): 791-8.

15. Rubenstein LZ, Schairer C, Wieland GD, Kane R. Systematic biases in functional status assessment of elderly adults: effects of different data sources. J Gerontol 1984 Nov; 39(6): 686-91.

16. Sinoff G, Ore L. The Barthel activities of daily living index: self-reporting versus actual performance in the old-old (> or = 75 years). J Am Geriatr Soc 1997 Jul; 45(7): 832-6.

17. Stuck AE, Siu AL, Wieland GD, Adams J, Rubenstein LZ. Comprehensive geriatric assessment: a meta-analysis of controlled trials. Lancet 1993 Oct 23; 342(8878): 1032-6.

18. Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: The Barthel Index. Md State Med J 1965 Feb; 14: 61-5.

19. Shah S, Vanclay F, Cooper B. Improving the sensitivity of the Barthel Index for stroke rehabilitation. J Clin Epidemiol 1989; 42(8): 703-9.

20. de Morton NA, Keating JL, Davidson M. Rasch analysis of the barthel index in the assessment of hospitalized older patients after admission for an acute medical condition. Arch Phys Med Rehabil 2008 Apr; 89(4): 641-7.

21. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. „Mini-mental state“. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975 Nov; 12(3): 189-98.

22. Bassuk SS, Murphy JM. Characteristics of the Modified Mini-Mental State Exam among elderly persons. J Clin Epidemiol 2003 Jul; 56(7): 622-8.

23. Hoyl MT, Alessi CA, Harker JO, Josephson KR, Pietruszka FM, Koelfgen M, et al. Development and testing of a five-item version of the Geriatric Depression Scale. J Am Geriatr Soc 1999 Jul; 47(7): 873-8.

24. Ranhoff AH, Laake K. The Barthel ADL index: scoring by the physician from patient interview is not reliable. Age Ageing 1993 May; 22(3): 171-4.

25. Lindhardt T, Hallberg IR, Poulsen I. Nurses’ experience of collaboration with relatives of frail elderly patients in acute hospital wards: a qualitative study. Int J Nurs Stud 2008 May; 45(5): 668-81.

26. Efraimsson E, Sandman PO, Hyden LC, Rasmussen BH. Discharge planning: „fooling ourselves?“ – patient participation in conferences. J Clin Nurs 2004 Jul; 13(5): 562-70.

27. Ruland CM. Decision support for patient preference-based care planning: effects on nursing care and patient outcomes. J Am Med Inform Assoc 1999 Jul; 6(4): 304-12.

28. Korner EA, Lauritzen L, Nilsson FM, Wang A, Christensen P, Lolk A. [Mini mental state examination. Validation of new Danish version]. Ugeskr Laeger 2008 Feb 25; 170(9): 745-9.

29. Kurlowicz LH. Perceived self-efficacy, functional ability, and depressive symptoms in older elective surgery patients. Nurs Res 1998 Jul; 47(4): 219-26.

30. de Morton NA, Keating JL, Davidson M. Rasch analysis of the barthel index in the assessment of hospitalized older patients after admission for an acute medical condition. Arch Phys Med Rehabil 2008 Apr; 89(4): 641-7.

1signifikant forskel

Idunn bruker informasjonskapsler (cookies). Ved å fortsette å bruke nettsiden godtar du dette. Klikk her for mer informasjon