Høy barnedødelighet er en global helse- og utviklingsutfordring. Når barn dør er dette selvfølgelig en tragedie for de nærmeste, men det er ofte ikke tilfeldig at bestemte land og regioner har svært høy barnedødelighet. Dette kan være knyttet til fattigdom, langvarig konflikt, krigføring og dårlig styresett. I denne artikkelen skal jeg se nærmere på hva som menes med barnedødelighet og hvordan den former norsk utenrikspolitikk, samt hvordan den blir diskutert i faglitteraturen. Artikkelen viser at barnedødelighet både i forskningsverdenen og i norsk politikk i stor grad blir diskutert innenfor tekniske rammer, særlig medisinske, eller som en del av Tusenårsmålene spesielt knyttet til mødrehelse. Norsk politikk på dette feltet er i stor grad rettet mot tallfestede Tusenårsmål der vaksinasjonsprogrammer har stått sterkt. Selv om Tusenårsmålene er viktige, vil jeg hevde at det er behov for mer forskning og politisk satsing på områder som strukturelle utfordringer (styresett, helseapparat osv.) og grunnleggende holdninger i fattige samfunn der det er høy barnedødelighet.

Artikkelen er strukturert som følger. Først skal jeg se nærmere på hva barnedødelighet betyr og utformingen av den globale politikken for å bekjempe barnedødelighet slik den kommer til uttrykk gjennom Tusenårsmålene. Videre skal jeg se på hvordan norsk utenrikspolitikk er formet av denne debatten. Til slutt skal jeg presentere hvordan faglitteraturen fremstiller barnedødelighet og i hvilke internasjonale sammenhenger man snakker om barnedødelighet politisk, for deretter å påpeke hvor det er behov for mer eller alternativ kunnskap.

Barnedødelighet og Tusenårsmålene – en introduksjon til global helsepolitikk

Barnedødelighet regnes i antall dødsfall per 1000 levende fødte barn under fem år.1 Temaet kom for alvor på den internasjonale agendaen med Tusenårsmålene i år 2000.

FNs Tusenårsmål 2000–2015 (Globalis 2014)

1. Utrydde ekstrem fattigdom og sult

2. Sikre utdanning for alle

3. Styrke kvinners stilling

4. Redusere barnedødeligheten

5. Redusere svangerskapsrelatert dødelighet

6. Stoppe spredning av HIV/AIDS, malaria og andre dødelige sykdommer

7. Sikre miljømessig bærekraftig utvikling

8. Bygge et globalt partnerskap for utvikling

Som mye annet i nyere internasjonal politikk har Tusenårsmålene sitt opphav i slutten på den kalde krigen. Etter Sovjetunionens oppløsning hadde FN mer rom til å opptre som en verdensmakt med fokus på menneskelig velferd og utvikling. Alle FNs medlemsland og en rekke internasjonale organisasjoner ble da enige om åtte utviklingsmål hvorav ett handler direkte om å redusere barnedødelighet globalt. Alle de andre målene handler i stor grad om relaterte temaer som for eksempel å redusere mødredødelighet, fattigdom, kurerbare sykdommer og hungersnød, og mer generelt om å bedre grunnleggende oppvekstsvilkår for barn og unge (se faktaboks). Denne internasjonale agendaen var også i tråd med et skifte i internasjonal utviklingspolitikk som gikk fra nyliberalisme til nyliberalisme med et «vennlig ansikt» (Mehrotra & Jolly 2000). Fra å fokusere på effektivisering og økonomisk vekst som en magisk kur på 1980-tallet, vokste det utover på 1990-tallet frem en anerkjennelse av at verdens aller fattigste trenger internasjonal hjelp for å overleve.

Siden 1990 og frem til 2012 har global barnedødelighet blitt halvert (FN 2014). Norge har de senere årene kjempet om å være best i klassen og har gjerne befunnet seg innenfor en trygg topp fem-plassering. I snitt viser tallene at Norge kun hadde 2,8 døde per 1000 barn i 2012 (IGME 2013a). Som jeg skal komme tilbake til, har Norge også gitt betydelige beløp til den globale kampen mot barnedødelighet og for å forbedre mødrehelsen de siste årene. For å sette de norske tallene i perspektiv, er det nyttig å sammenligne med land som ligger dårligst an. For eksempel har Sierra Leone i snitt 181,6 (2012) døde per 1000 barn, den Demokratiske Republikken Kongo har 145,7 (2012), og Mali har 128 (2012) (IGME 2013a). Med andre ord har disse tre landene en gjennomsnittlig dødsrate som tilsvarer mellom 13–18 prosent av denne sårbare befolkningsgruppen. Innad i land som Kongo er det også store variasjoner, hvorav områder med konflikt som Nord-Kivu-provinsen ligger 22 prosent høyere enn landsgjennomsnittet for barnedødelighet (Save the Children 2014: 36). Selv om man ikke har sikre tall, kan man også se at krigen i Syria har ført til en økning i sykdommer og et sammenbrudd i helseapparatet som igjen har ført til økt barnedødelighet. Det er imidlertid land som har vist fremgang de siste årene, som for eksempel Etiopia, Rwanda, Nepal og Afghanistan (IGME 2013b; Save the Children 2012, 2014). I alle disse landene har det vært en bevisst politisk satsing på mødre- og barnehelse som blant annet innebærer å utdanne jordmødre og plassere dem i rurale strøk der folk tidligere ikke har hatt tilgang på helsearbeidere. Dette kan altså tyde på at strukturelle faktorer som helsevesen og styresett er av avgjørende betydning for barnedødelighet.

Selv om det gjenstår mye arbeid, er noe av det viktigste med Tusenårsmålene at man oppnådde konsensus i internasjonal politikk om felles utviklingsmål. «Alle» kunne være enige i at barn burde overleve fødsel, at folk ikke skal sulte i hjel og at barn og voksne ikke trenger å dø av enkelt helbredelige sykdommer som diaré. I denne sammenheng skal jeg nå diskutere norsk politikk rundt Tusenårsmålene og barnedødelighet.

Best i klassen: Norsk utenrikspolitikk og Tusenårsmålene

I nyere norsk utenrikspolitikk har reduksjon av barnedødelighet, rett til utdannelse (spesielt for jenter) og mødrehelse vært viktige saker. Eksempelvis bidro Norge i tidsrommet 2000–2012 med 15 milliarder kroner i kampen for bedre barne- og mødrehelse (Meld. St. (2011–2012).

Men hvorfor satser egentlig Norge på barn og unge i utenrikspolitikken mer generelt, og hva er formålene? Som vi vet er Norge ingen stormakt på linje med USA, Kina eller Russland, men blir sett på av mange som en «humanitær stormakt» (Leira et al. 2007: 10). Prinsipper som menneskerettigheter står sterkt i denne sammenheng, og spesielt blir barns rettigheter, som ratifisert gjennom Barnekonvensjonen, ofte tatt frem som et hovedmål for norsk utenrikspolitikk (se Utenriksdepartementet 2005, samt Neumann i denne utgaven). Videre har personlig engasjement blant statsledere spilt en stor rolle. Tidligere statsminister Jens Stoltenberg ledet sammen med Nigerias president Goodluck Jonathan FN-kommisjonen om livsviktige medisiner til kvinner og barn i 2012. Som et bakteppe for å forstå Stoltenbergs politiske engasjement var det hans mor, Karin Stoltenberg, som i sin tid utformet familiepolitikken, likestillingsloven og abortloven på 1970-tallet i Norge og engasjerte seg gjennom FN for å bedre kvinners levekår i Sør. Jens Stoltenbergs regjering satset tungt på global helse, men med avgrensede mål som vaksiner og andre tallfestede resultater heller enn satsing på helsesystemer og globale institusjoner (Eggen & Sending 2012: 214).

Nåværende statsminister Erna Solberg (2013–) har også engasjert seg i de nær relaterte temaene barnedødelighet, mødrehelse og jenters utdanning. Kort tid etter at hun ble Norges statsminister forespurte FNs generalsekretær Ban Ki-moon henne om å ta over vervet som pådriver for Tusenårsmålene sammen med Rwandas president Paul Kagame (Aftenposten 2014). Denne utenrikspolitikken kan på mange måter sies å gå på tvers av politisk ideologi og parti og er dermed i tråd med «konsensus»-tankegangen som nevnt over.

Norsk politikk på dette feltet er dermed ikke bare i tråd i med Tusenårsmålene; Norge tar rollen som ‘verdensleder’, eksemplifisert med Jens og Ernas bidrag. Til tross for at dette arbeidet åpenbart er livsviktig, kan man likevel stille noen spørsmål ved den faglige vinklingen. Er det nok å tenke i tekniske og tallfestede mål for å sikre barns overlevelse og oppvekstsvilkår? Jeg ser tendenser til at både politikken på dette feltet og faglitteraturen er preget av en innsnevret tilnærming som jeg nå skal gå nærmere inn på.

Forskning på barnedødelighet: Fra kvantitativt til kvalitativt fokus?

I faglitteraturen er barnedødelighet nær knyttet til temaer som krig, utvikling og global helse, og herunder spesielt mødrehelse. Når det gjelder temaer som krig og konflikt, er det en rekke samfunnsvitenskapelige og psykologiske studier som fokuserer på barnesoldater, demobilisering og traumer (se f.eks. Singer 2006). Det er derimot langt færre studier om sivile barn i aldersgruppen 0–5 år. Det er flere grunner til dette. Én årsak kan være appellen konfliktstudier og fokus på det mer «action-pregede» har for mange forskere. En annen årsak kan være at denne gruppen rett og slett ikke har en stemme; altså at de verken har språk til å uttrykke seg med, i tillegg til at de står svakt i samfunnet. Når det gjelder empiriske studier som kun ser på barnedødelighet i konfliktsituasjoner, er disse i all hovedsak å finne innenfor medisinske studier. Dette er ofte teknisk litteratur i tidsskrifter som The Lancet med fokus på kvantitativ forskningsmetode, samt noe innenfor antropologisk medisin. Det er imidlertid også empirisk forskning som tar for seg global helse i lys av konfliktsituasjoner, hvor barnedødelighet er satt i sammenheng med matmangel, ødelagte helsetilbud og spredning av sykdommer som kolera. Syria er som nevnt et eksempel på denne empiriske diskusjonen der man nå ser en stor økning av barnedødelighet grunnet borgerkrig, sammenbrudd av helseapparatet og mangel på grunnleggende behov. Slike situasjoner viser hvor viktig det er å se på sammensatte faktorer som påvirker barns overlevelse og behovet for forskning som ser på strukturelle utfordringer til reduksjon av barnedødelighet.

Studier om barnedødelighet finnes også i utviklingsstudier, særlig innenfor retningene økonomi, miljø og demografi (se f.eks. Caldwell 1986). Innenfor økonomifaget er det for eksempel gjort forskning på hva som kan forklare forskjeller i barnedødelighet mellom naboland i Vest-Afrika (Ickowitz 2012). Her var den viktigste faktoren myndighetenes helsepolitikk (health policy), mens faktorer som velstand hadde ingen signifikante utslag på barnedødelighet. Slike eksempler finner man også i Angola der man de siste årene har opplevd en kraftig økonomisk vekst, men hvor det er lite nasjonal fremgang når det gjelder bekjempelse av barnedødelighet. Med andre ord kan det se ut som om styresett og offentlige helsetilbud har mye å si for om barn overlever de første årene av sitt liv.

Når det gjelder barnedødelighet og miljø, er det vanlig å se på lokale og globale utfordringer knyttet til luftveisinfeksjoner og urent vann som igjen forårsaker lungebetennelse og diaré. Dette er av Verdens Helseorganisasjon regnet som de to vanligste dødsårsakene for barn på globalt nivå. Igjen er det derfor behov for å se på barnedødelighet i sammenheng med andre faktorer slik som lokale, nasjonale og globale miljøbetingelser. Dersom disse forbedres, vil også oppvekstsvilkår og livskvalitet forbedres. Rent vann og renere luft vil dessuten redusere belastningen på helsesektoren.

Det er også vanlig å fokusere på barnedødelighet i sammenheng med kvinner/mødre og spesielt mødrehelse. I en demografisk studie av 11 land sør for Sahara viste det seg at barnedødelighet var mye vanligere blant enslige mødre enn blant barn med begge foreldrene (Clark & Hamplová 2013). Andre studier fokuserer på kvinners utdanning (f.eks. analfabetisme) som en indikator på barns sjanse for overlevelse. Mye bistandsmidler er derfor kanalisert for å bedre jenter og kvinners situasjon for derigjennom å øke barns overlevelsessjanser. Dette er også en av Erna Solbergs store utenrikspolitiske satsinger. Imidlertid er en uheldig side ved ensidig fokus på mødre og kvinners reproduktive helse i forbindelse med barns overlevelse at man ofte glemmer menn. Både i bistandssammenheng og i fagfeltet er det vanlig å tenke hovedsakelig på kvinners situasjon som en direkte påvirkning på barns oppvekstsvilkår. Det finnes studier som har sett på menns deltagelse rundt reproduktiv helse i postkonflikt-situasjoner som i Gulu i Nord-Uganda (Urdal & Chi 2013; Chi 2014). Et sentralt funn fra denne forskningen er at menn i stor grad var traumatisert etter krigen og at de både var ekskludert fra tiltak og manglet interesse for å påvirke og støtte opp under hustruers reproduktive helse og deres barns oppvekstmuligheter. På den andre siden fant forskerne at det ofte er menn som tar avgjørelser i hjemmet, og at man derfor ved kun å satse på mødre ikke oppnådde gode helseresultater for bekjempelsen av barnedødelighet og oppvekstsvilkår. De fant at en større satsing på prevensjon (for familieplanlegging), kulturelle normer og tro, på mannlige ledere i det aktuelle samfunnet og på helsesektorsatsing som involverte menn, trengtes for å bedre situasjonen (Chi 2014). Det norske fokuset på barns overlevelse i sammenheng med jenters og kvinners situasjon kan derfor med fordel involvere menn i reproduktiv helse og gi insentiver for å øke menns deltagelse i familien.

Det å måle barnedødelighet blir også kritisert for å sette land sør for Sahara i et svært dårlig lys (Vandemoortele 2011: 17). Denne kritikken er basert på at menneskelig velferd har et mye bedre utgangspunkt i Nord enn i Sør, og fremgang i Sør vises ikke nødvendigvis på målingene siden utgangspunktet er såpass lavt. Setter man absolutte tall på hva som er forventet nivå på barnedødelighet, vil land som Norge «alltid» ligge på toppen, mens land som opplever en relativ fremgang fortsatt vil være på bunn i internasjonale målinger. Med andre ord kan man si at slike målinger stigmatiserer land og regioner. Det å redusere barnedødelighet er enklere for land der det meste er tilrettelagt, som utdanning, helsepersonell, sykehus, fødselskontroller, for ikke å snakke om fred, mat og tillit til myndigheter. I stedet for globale målinger er et forslag å gjøre regionale Tusenårsmålinger der naboland i samme region, som for eksempel Sentral-Afrika, måles opp mot hverandre (Vandemoortele). Da vil de landene som gjør en innsats for å bekjempe barnedødelighet bli mer synlige i forhold til naboland som ikke gjør samme innsats. Easterly (2009: 31) foreslår også at man i stedet for absolutte tall heller kan se på proporsjonale forhold der fremgang blir målt opp mot nivået landene hadde som utgangspunkt i år 2000. Da vil for eksempel et mer realistisk mål være å halvere dødeligheten i en 15-årsperiode ut fra hva nivået var i de respektive landene da Tusenårsmålene ble inngått, fremfor en internasjonal standard på nivå med de nordiske landene. Selv om internasjonale standarder kan presse myndigheter til å satse på egen befolkning, er det allikevel en fare for å stigmatisere de samme myndighetene. Dette kan skape både frustrasjon og bistandsavhengighet i kampen for å nå målene.

Man kan også sette spørsmålstegn ved det tekniske fokuset barnedødelighet har fått innenfor faglitteraturen. Som Mosse (2008: 120) påpeker er slik utviklingsproblematikk alltid knyttet til sosial kontekst. Det er ikke nok bare å putte noen insentiver inn her og der, som for eksempel å spytte penger inn i moderne helseapparater for å redusere barnedødelighet. Menneskene det gjelder må også ha en tiltro til myndigheter, helseinstitusjoner og andre sosiale praksiser. Mer kritiske etnografiske studier kan muligens være med på å øke forståelsen av hva som ‘virker’ og bidra til en bredere debatt på feltet. Ebola-utbruddet i land som Liberia har en gang for alle vist hvor alvorlig mistillit til myndigheter kan være og hvor lang vei det er igjen før de samme myndighetene tar hensyn til befolkningen.

Videre kan man lure på om det er nok å fokusere på barnedødelighet spesielt og Tusenårsmålene generelt. Økonomiprofessor Erik Reinert (2010: 2) har uttalt at «[t]usenårsmålene dreie[r] tungt i retning av palliativ økonomi: [det vil si å] lette symptomene på fattigdom heller enn å bekjempe dens årsaker. Dette skaper et system av ‘velferdskolonialisme’ som bare øker de fattige landenes avhengighet og hindre[r] mer enn å fremme langsiktige strukturelle endringer.» Årsakene til fattigdom kan for eksempel være mangel på tilgang til dyrkbar jord, ineffektiv og sårbar jordbruk og lav kjøpekraft, og man må, ifølge Reinert, derfor satse mer på bistand rettet mot produksjon og beskyttelse av nystartede bedrifter heller enn å gi trygd. Dette betyr selvsagt ikke at Reinert eller andre kritikere av Tusenårsmålene er for en høy barnedødelighet, men at det er viktig å tenke på de langsiktige, strukturelle forholdene som forårsaker de globale forskjellene for barns overlevelse og oppvekstmuligheter. Med andre ord er det et behov for å tenke på samfunnsøkonomi og politikk i tillegg til medisinsk overlevelse. En vaksine redder liv, men livskvaliteten avhenger av hvilke muligheter barna har rundt seg.

Konklusjon

Denne artikkelen har tatt for seg noe av den globale helseproblematikken rundt barnedødelighet sett i lys av Tusenårsmålene og diskutert norsk politikk i denne sammenheng. Norge er best i klassen på disse målene og har lenge drevet aktiv utenrikspolitikk for barns overlevelse globalt, gjerne i sammenheng med jenters og kvinners muligheter. Jeg har hevdet at det er behov for en mer helhetlig tilnærming til barnedødelighet. Det er nødvendig å se ut over de rent tallfestede målene og mer på sammensatte og strukturelle faktorer som påvirker ikke bare barnedødelighet, men også oppvekstsvilkår og livskvalitet. Forskningen på feltet må også utvides og se nærmere på temaet i sammenheng med strukturelle utfordringer som miljø, helseapparat og styresett, men også på hva slags forhold fattigere mennesker lever under i områder med høy barnedødelighet. Sistnevnte er grunnleggende viktig for å skape økt tillit og forståelse mellom policy-aktører, myndigheter og befolkning i land med høy barnedødelighet.

Litteratur

Aftenposten (2014) Solbergs engasjement for verdens fattige. 05.07.

Caldwell, John C. (1986) Routes to Low Mortality in Poor Countries. Population and Development Review, 12(2): 171–220.

Chi, Primus Che (2014) Presentasjon 27.08. på PRIO under Gender, Peace and Security Network-seminar.

Clark, Shelley & Dana Hamplová (2013) Single Motherhood and Child Mortality in Sub-Saharan Africa: A Life Course Perspective. Demography, 50(5): 1521–1549.

Easterly, William (2009) How the Millennium Development Goals are Unfair to Africa. World Development, 37(1): 26–35.

Eggen, Øyvind & Ole Jacob Sending (2012) Innledning: Global helse. Internasjonal Politikk, 70(2):208–217.

FN (2014). We can end poverty: Millennium Development Goals and Beyond 2015. Tilgjengelig på http://www.un.org/millenniumgoals/pdf/Goal_4_fs.pdf. Lesedato 19.05.2014.

Globalis (2014) FN-sambandets informasjonsside. Tilgjengelig på http://globalis.no/Statistikk/FNs-tusenaarsmaal. Lesedato 29.08.2014.

Ickowitz, Amy (2012) Wealthiest Is Not Always Healthiest: What Explains Differences in Child Mortality in West Africa? Journal of African Economies, 21(2): 192–227.

IGME (UN Inter-Agency Group for Child Mortality Estimation) (2013a). Tilgjengelig på http://www.childmortality.org/index.php?r=site/compare. Lesedato 19.05.2014.

IGME (2013b) Levels & Trends in Child Mortality. Report 2013. New York City: UN Inter-Agency Group for Child Mortality Estimation.

Leira, Halvard et al. (2007) Norske selvbilder og norsk utenrikspolitikk. Oslo: NUPI.

Mehrotra, Santosh & Richard Jolly (red.) (2000) Development with a Human Face: Experiences in Social Achievement and Economic Growth. Oxford: Oxford University Press.

Meld. St. 11 (2011–2012) Global helse i utenriks- og utviklingspolitikken. Tilgjengelig på http://www.regjeringen.no/pages/36900525/PDFS/STM201120120011000DDDPDFS.pdf. Lesedato 15.9.2014.

Mosse, David (2008) International Policy, Development Expertise, and Anthropology. Focaal, 52: 119–126.

Reinert, Erik (2010) Development and Social Goals: Balancing Aid and Development to Prevent ‘Welfare Colonialism’. Bakgrunnsdokument for Dag Hammarskjöld-konferansen «Millennium Development Goals», Voksenåsen 23.03.2010. Tilgjengelig på http://www.networkers.org/userfiles/reinert_mdg_paper_23032010.pdf. Lesedato 30.06.2014.

Save the Children (2012) State of the World’s Mothers 2012: Nutrition in the first 1,000 days. Westport: Save the Children.

Save the Children (2014) State of the World’s Mothers 2014: Saving Mothers and Children in Humanitarian Crises. Westport: Save the Children.

Singer, Peter Warren (2006) Children at War. Berkeley: University of California Press.

Urdal, Henrik & Chi, Primus Che (2013) War and Gender Inequalities in Health: The Impact of Armed Conflict on Fertility and Maternal Mortality. International Interactions, 39(4): 489–510.

Utenriksdepartementet (2005) Tre milliarder grunner: Norsk utviklingsstrategi for barn og ungdom i Sør. Oslo: Utenriksdepartementet.

Vandemoortele, Jan (2011) If not the Millennium Development Goals, then what? Third World Quarterly, 32(1): 9–25.