Oppgrader til nyeste versjon av Internet eksplorer for best mulig visning av siden. Klikk her for for å skjule denne meldingen
Ikke pålogget
{{session.user.firstName}} {{session.user.lastName}}
Du har tilgang til Idunn gjennom , & {{sessionPartyGroup.name}}

8 Mellomlederes vurdering av kompetansebehov i sykepleie etter samhandlingsreformen



Marit Kvangarsnes er professor ved NTNU og forskingsrettleder ved Helse Møre og Romsdal HF. Ho arbeider både med utdanningsforsking og helsetjenesteforsking. Ho deltar i forskningsgrupper om implementering av samhandlingsreformen og klinisk sykepleie.



Randi Bergem er dosent ved Avdeling for samfunnsfag og historie, Høgskulen i Volda. Hun arbeider med forsking og undervisning knyttet til velferdsområdet, og har de siste årene hatt ansvar for masteremnet «Helse og omsorg i plan», der ulike sider ved samhandlingsreformen er sentralt.



Britt Valderhaug Tyrholm er samhandlingssjef i Helse Møre og Romsdal HF. Hun har arbeidet både i spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten i ulike lederstillinger. Hun har særlig interesse for sykepleierkompetanse og har gjennomført en studie av kompetansebehov etter samhandlingsreformen.

Sammendrag

Hensikten med denne studien var å få kunnskap om kompetansebehov i sykepleie i Norge etter samhandlingsreformen som ble innført i 2012. Denne kunnskapen er viktig for dem som har ansvar for å planlegge kompetanse i helsesektoren. Studien har et hermeneutisk og fenomenologisk design. Våren 2013 ble det gjennomført tre fokusgruppeintervjuer med mellomledere i primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Behovet for avanserte kliniske sykepleiere med breddekompetanse og klinisk handlingskompetanse ble særlig framhevet. Stillinger for avanserte kliniske sykepleiere er tiltak som bør bli vurdert når det diskuteres hvordan en best skal kunne gi gode og kostnadseffektive helsetjenester.

Nøkkelord: sykepleierkompetanse, avansert klinisk kompetanse, kommunehelsetjeneste, spesialisthelsetjeneste, teamarbeid

Abstract

The purpose of this study was to gain knowledge about the needs for competence in nursing in Norway after the introduction of the Coordination Reform in 2012. To gain knowledge in this field is important for those with responsibility for planning and implementing competence in the health services system. The study has a hermeneutical and phenomenological design. During spring 2013, three focus group interviews were conducted with nurses holding midlevel manager positions in the primary health services and the specialist health services on a local government level. The need for nurses with advanced clinical skills and competencies was especially highlighted. A formalized advanced clinical nurse position should be included among the measures to be considered when discussing how to deliver quality in future health services in a cost-effective way.

8.1 Innledning

Kompetanse blir vurdert som nøkkelen til å løse framtidige utfordringer i helsesektoren (Benner mfl. 2010, Bing-Jonsson mfl. 2014, Helse- og omsorgsdepartementet 2015). Sykepleierne utgjør den største yrkesgruppen i helsesektoren (Statistisk sentralbyrå 2012, 4. kvartal), og det er viktig å ha kunnskap om kompetansebehov i sykepleie. I Norge ble samhandlingsreformen iverksatt fra 2012 (Helse- og omsorgsdepartementet 2009), og omfattende behandlingsoppgaver er blitt overført fra spesialisthelsetjenesten til kommunehelsetjenesten. Dette har skapt nye kompetansebehov i sykepleie. Fra 2016 skal for eksempel alle kommuner ha tilbud om øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Det blir hevdet at pasienter med komplekse behov ofte ikke får den oppfølgingen de trenger (Helse- og omsorgsdepartementet 2015). Det er derfor behov for innovasjon og tjenesteutvikling.

Artikkelen bygger på en studie av helsesektorens behov for sykepleierkompetanse etter innføring av samhandlingsreformen. Kunnskap om kompetansebehov er viktig for utdanningsinstitusjoner i helsefag og for helsefaglige ledere som er ansvarlige for å planlegge og iverksette helsetjenester på ulike nivåer.

8.2 Bakgrunn

Sykepleierutdanningen blir kritisert for ikke å ha endret seg i samsvar med praksisfeltets behov i Norge og internasjonalt (Benner mfl. 2010, Heggen 2010). Benner mfl. (2010) mener at mangelfull innlæring av naturvitenskapelige, medisinske og humanistiske fag er et problem. Heggen hevder i forordet til den norske utgaven av Å utdanne sykepleiere – behov for radikale endringer at en styrking av pasientenes rettigheter blir vurdert som en av forutsetningene for å lykkes med samhandlingsreformen. Sykepleiere må få en kompetanse og rolleforståelse som er tilpasset forventninger til reformen (Heggen 2010).

En studie av kompetansebehov i hjemmesykepleien etter innføring av samhandlingsreformen viste at det var ingen merkbar endring i kompetansekrevende oppgaver (Norheim og Thoresen 2015). Studien ble gjennomført i 2013 i en mellomstor by som har et lokalsykehus. Pasientene ble beskrevet som sykere og mer tidkrevende sammenlignet med før reformen. Sykepleierne mente at de så langt hadde tilstrekkelig kompetanse til å ta hånd om de nye oppgavene. Det ble konkludert med at utviklingen tilsier at hjemmesykepleien vil møte krav om å håndtere flere nye avanserte kliniske behandlingsoppgaver (Norheim og Thoresen 2015). Det er gjennomført en litteraturstudie av forventninger til den kommunale helse- og omsorgstjeneste og tilgjengelig kompetanse (Bing-Jonsson mfl. 2015), og studien viser at det er et gap mellom forventninger til sykepleierkompetanse og reell sykepleierkompetanse. I en undersøkelse av hvordan kommunene tar imot pasienter fra sykehuset, gjennomført etter at samhandlingsreformen trådte i kraft, svarte 36 % av de spurte sykepleierne at de er mindre trygge på oppgavene de skal utføre (Gautun og Syse 2013).

Bing-Jonsson mfl. (2014) har studert kompetansebehov knyttet til eldre pasienter i hjemmesykepleien. Hun omtaler en endring fra institusjonalisert omsorg til hjemmebaserte tjenester for eldre pasienter med komorbiditet og kognitiv svikt. Helse- og omsorgsledere, leger, sykepleiere, pårørende og pasienter har blitt spurt om hvilke sykepleierkompetanser som er nødvendige for å kunne ivareta behovene til pasientgruppen. Hennes viktigste funn er at det trengs kunnskap og kliniske ferdigheter knyttet til å gjenkjenne og forebygge sykdomsforverring, palliativ omsorg, etisk kompetanse, kunnskap om grunnleggende behov og å kunne kommunisere muntlig og skriftlig. Konklusjonen er at sykepleiere som behandler eldre hjemmeboende pasienter, har behov for avansert kunnskap og omfattende kompetanse.

Behovet for avansert klinisk kompetanse er løftet fram både i forskning og helsepolitiske dokumenter. I meldingen om primærhelsetjenesten (Helse- og omsorgsdepartementet 2015) er kompetansen som avanserte kliniske sykepleiere, eller «nurse practitioners», pekt på for å imøtekomme behovet for mer klinisk kompetanse i helse- og omsorgstjenesten (Helse- og omsorgsdepartementet 2015). I ulike land kan det være uklare grenser når det gjelder oppgaver og ansvarsområder for sykepleiere med bachelorutdanning, spesialsykepleiere og sykepleiere med master i avansert klinisk sykepleie. Noen nøkkelkompetanser vil være felles (Daily og Carnwall 2003, Kirkevold 2012). Det gjelder grunnleggende kunnskap om og forståelse for hvordan sykdom og helseproblemer virker inn på menneskers liv, deltakelse i profesjonell utvikling, deltakelse i tverrfaglige team, dokumentasjon, observasjonskompetanse og å kunne arbeide etisk forsvarlig. Rollen som avansert klinisk sykepleier har ulikt innhold i forskjellige land. International Council of Nurses (2002) definerer rollen slik:

A Nurse Practitioner/Advanced Practice Nurse is a registered nurse who has acquired the expert knowledge base, complex decision-making skills and clinical competencies for expanded practice, the characteristics of which are shaped by the context and/or country in which she/he is credentialed to practice. A Masters degree is recommended for entry level.

Delamaire og Lafortune (2010) har gjennomført en studie der de har undersøkt og sammenlignet utviklingen av rollen som avansert klinisk sykepleier i elleve vestlige land: Australia, Belgia, Canada, Kypros, Den tsjekkiske republikk, Finland, Frankrike, Irland, Japan, Polen og USA. Evalueringen viser at bruk av avansert klinisk sykepleier øker tilgangen til kvalifiserte helsetjenester og reduserer ventetid. Evalueringen viser også at en avansert klinisk sykepleier er i stand til å gi samme kvalitet på behandlingen som lege for enkle lidelser der pasienten skal ha rutinemessig oppfølging. Det blir også funnet høy grad av brukertilfredshet.

Det ser ut til å være mangel på sykepleiere som kan ta et utvidet ansvar, og som kan mestre en mer forskjellig, kompleks og akutt syk pasientpopulasjon globalt (Duffield mfl. 2009). Dette har ført til etablering av avansert klinisk sykepleie i 60 ulike land og alle verdensdeler (Kirkevold 2012). Kompetansen «avansert klinisk sykepleier» er beskrevet som bestående av sju generelle ferdigheter og nøkkelkompetanser (Dowling mfl. 2013). Dette er klinisk kompetanse, samhandling, veiledning, forskning, etisk beslutningskompetanse, konsultasjoner og lederskap (Dowling mfl. 2013). I Norge er en helt i starten med å etablere utdanninger og stillinger for avanserte kliniske sykepleiere (Helse- og omsorgsdepartementet 2015).

8.3 Kompetanse

Kompetanse er et komplekst og sammensatt begrep, som blir forstått ulikt (Lai 2004). Vår studie er inspirert av Lais tilnærming til begrepet. Hun gir denne definisjonen av kompetanse: «Kompetanse er de samlede kunnskaper, ferdigheter, evner og holdninger som gjør det mulig å utføre aktuelle funksjoner og oppgaver i tråd med definerte krav og mål» (2004:48). Lai bruker termen kompetansekomponenter om elementer som inngår i kompetansebegrepet. Hun sier at det er enighet om at komponenter som kunnskap, som er «å vite», ferdigheter som er «å kunne gjøre», og evner som viser til grunnleggende egenskaper og forutsetninger, utgjør kjernekomponenter i kompetansebegrepet. Hun hevder at det er uenighet om hvorvidt holdninger bør betraktes som en integrert del av kompetansebegrepet. Lai betrakter ikke holdninger som en av hovedkomponentene i kompetansebegrepet, men hun peker på at i yrker med utstrakt grad av mellommenneskelige relasjoner vil holdninger inngå som en viktig indikator på hvorvidt en person er kompetent eller ikke. Hun sier videre at komponentene er nært relatert til hverandre og kan være vanskelig å skille når disse til sammen skal gi et samlet inntrykk av en persons kompetanse. Når det gjelder strategisk kompetansestyring, kan det være avgjørende å vurdere de ulike kunnskapskomponenter ut ifra definerte krav og behov på en slik måte at dette danner grunnlag for planlegging med etterfølgende valg og oppfølging av tiltak (Lai 2004:48–50).

Vi vil belyse hvordan mellomledere vurderer kompetansebehov for sykepleiere for å møte faglige oppgaver og utfordringer etter samhandlingsreformen. Følgende forskningsspørsmål er formulert: Hvordan vurderer mellomledere i kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten behovet for sykepleierkompetanse etter innføring av samhandlingsreformen?

8.4 Design

Studien har et kvalitativt forskningsdesign (Polit og Beck 2011). Våren 2013 ble det gjennomført tre fokusgruppeintervjuer med mellomledere i kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Det kvalitative forskningsintervjuet er beskrevet som en aktiv prosess, der informanter og intervjuer i fellesskap skaper kunnskap (Kvale og Brinkmann 2010).

8.4.1 Metode

Fokusgruppeintervju ble valgt fordi dette er en metode for datainnsamling som gir et rikt materiale på grunn av gruppedynamiske prosesser (Malterud 2011). Det ble utarbeidet en intervjuguide, der temaene var hvilken kunnskap, ferdigheter og holdninger / generell kompetanse en sykepleier bør ha (Lai 2004). Intervjuguiden var forankret i forskningsspørsmålet, litteraturgjennomgang og teoretiske perspektiver (Lai 2004, Benner mfl. 2010).

8.4.2 Utvalg

Det ble foretatt et strategisk utvalg av informanter. Mellomledere ble valgt fordi de har innsikt i kompetansebehov (Malterud 2011), i tillegg til at de har en nøkkelposisjon i rekruttering og kompetanseutvikling. Mellomledere blir vurdert som avgjørende for både endring, tilpasning og utvikling av profesjonsbaserte organisasjoner (Paulsen 2009). Mellomledere skal ivareta ulike pasientrelaterte behandlings- og omsorgsoppgaver på en faglig forsvarlig måte og sørge for at en har kvalifisert personell med kompetanse samsvarende med pasientbehovene. Et annet perspektiv er at mellomledere er i en posisjon der de skal forsøke å forutse og å tilpasse virksomheten til nye oppgaver som følger av samfunnsendringer.

To fokusgrupper bestod av mellomledere fra helse- og omsorgstjenesten i to mellomstore kommuner i Vest-Norge, en fokusgruppe bestod av mellomledere i spesialisthelsetjenesten fra et sykehus i en bykommune i samme region. I alt ble 15 mellomledere intervjuet, 13 kvinner og to menn i alderen 37–64 år. Alle var sykepleiere, og de hadde vært i sine lederstillinger fra ett til 28 år. Tre av mellomlederne hadde ingen videreutdanninger, seks av mellomlederne hadde én videreutdanning, fire mellomledere hadde to videreutdanninger og en mellomleder hadde tre videreutdanninger. En av mellomlederne hadde mastergrad.

8.4.3 Datainnsamling

To mellomledere i kommunehelsetjenesten ble kontaktet av den ansvarlige for studien. Disse to rekrutterte de andre åtte deltakerne til fokusgruppene basert på kriterier om hvilken type ledere som var relevante for studiets formål. I samråd med en rådgiver i spesialisthelsetjenesten, kontaktet ansvarlig for studien mellomledere via e-post og telefon. En mellomleder ble syk og forhindret fra å delta. Utover dette møtte samtlige deltakere (15) som hadde takket ja til å bli med i studien. Intervjuene ble gjennomført i mars 2013.

De to intervjuene i kommunehelsetjenesten ble gjennomført i et møterom i helsesenter og sykehjem i kommunene. Intervjuet i spesialisthelsetjenesten ble gjennomført i administrasjonsbygget ved sykehuset. Intervjuene foregikk i arbeidstiden og varte fra 90 til 120 minutter. Intervjuene ble tatt opp på bånd, og deretter transkribert ordrett. Ansvarlig for studien var moderator, og assistenten tok notater om innholdet og gruppedynamikk i intervjuene. Til slutt oppsummerte vi hovedinntrykkene fra intervjuene, slik at informantene fikk kommentere.

8.4.4 Etiske refleksjoner

Studien er godkjent av personvernombudet: Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste. Studien ble gjennomført etter forskningsetiske retningslinjer. Informantene fikk informasjon om at de når som helst kunne trekke seg fra studien, og at krav til konfidensialitet og anonymitet ville bli ivaretatt. Informantene godkjente bruk av båndopptaker. Det ble lagt vekt på å skape gode rammer for intervjuene.

8.4.5 Analyseprosessen

Analysen er bygd på meningskoding, meningsfortetting og meningsfortolkning av det innsamlede materialet (Malterud 2012), som bestod av 83 sider ordrett transkribert intervju. Analysen inneholdt fem analysetrinn: Først ble materialet gjennomlest for å få en helhetlig oversikt. Deretter fastsatte vi de naturlige «meningsenhetene» og formulerte temaene som dominerte. I det tredje trinnet skjedde det en «meningsfortetning». I det fjerde trinnet undersøkte vi meningsenhetene i lys av studiens konkrete formål (meningsfortolkning). I analysearbeidets femte og siste trinn har vi laget en sammenfatning av de viktigste emnene i intervjuene som utgangspunkt for å besvare studiets forskningsspørsmål.

8.5 Resultater

Funnene bygger på fokusgruppeintervjuene med 15 mellomledere fra kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Essensen i funnene er behovet for helhetlig og avansert klinisk sykepleierkompetanse. Disse hovedtemaene ble analysert fram: (1) gode kliniske ferdigheter og samhandlingskompetanse, (2) kunnskap om forebygging, behandling og teknologi, og (3) avansert klinisk kompetanse.

8.5.1 Gode kliniske ferdigheter og samhandlingskompetanse

Mellomlederne, både i kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, beskrev at liggetiden ved sykehusene hadde blitt kortere etter innføring av samhandlingsreformen. Denne endringen har ført til at mange av de pasientene som får behandling og oppfølging i kommunene er sykere og har nye behov sammenlignet med få år tilbake. Mellomlederne på begge tjenestenivåene formidlet at denne utviklingen stiller økte krav til generelle kliniske ferdigheter hos sykepleiere. Det er særlig viktig at sykepleiere har ferdigheter i observasjon og evaluering, slik at de kan reagere raskt ved endringer i sykdomstilstander. Det ble formidlet at en som sykepleier må vite både hva en skal observere, og hvilke tiltak som skal iverksettes i ulike situasjoner. For eksempel ble behovet for at sykepleiere får styrket sin kompetanse i å diagnostisere, for å ta et utvidet ansvar i behandlingen, diskutert. Et gjennomgående trekk i intervjuene var at det blir vurdert som viktig å kunne se hele mennesket, ikke bare sykdommen.

Betydningen av å kunne samhandle med et tydelig pasientfokus ble vektlagt i alle intervjuene. Informantene ga uttrykk for at sykepleiere må kunne planlegge, koordinere og gjennomføre aktiviteter med kollegaer i og utenfor egen profesjon, slik at pasienten får tilgang til best mulig behandling, pleie og omsorg. Mellomlederne i kommunehelsetjenesten mener at det er legene det er størst behov for å samarbeide med for å ivareta behandlingsoppgaver. Det ble også sagt at samarbeidet med fysioterapeuter, ergoterapeuter og andre er viktig i mange situasjoner. Mellomlederne la særlig vekt på at en må være faglig trygg i rollen som sykepleier for å kunne arbeide selvstendig og fatte beslutninger. Å være en del av tverrfaglige team ble vurdert som en forutsetning for å fylle rollen som sykepleier på en god måte.

I alle fokusgruppene var det en særskilt oppmerksomhet knyttet til at sykepleiere må ha gode etiske holdninger og ferdigheter i daglig arbeid med pasienter, pårørende og i kommunikasjon med kollegaer. En mellomleder sa: «Dette med pasientfokus og måten en møter og behandler pasienten og pårørende på, er svært viktig.» I en av fokusgruppene i kommunehelsetjenesten ble det fortalt om en utvikling der en flytter kompetansen til pasienten heller enn å flytte pasienten når behov forandres. Det ble også vist til meldingen Innovasjon i omsorg (Helse- og omsorgsdepartementet 2011) som etterspør innovative grep og nyskapning. Mellomlederne formidlet at en som sykepleier skal være opptatt av å utvikle tjenestetilbudet til beste for pasienten, innenfor rammebetingelser som er i kontinuerlig endring. I alle fokusgruppene ble det vist til at det høye endringstempoet i helsesektoren forutsetter at sykepleieren har evne og vilje til å forandre praksis. Innsikt i pasientrettigheter og medbestemmelse ble omtalt som en sentral kunnskap.

8.5.2 Kunnskap om forebygging, behandling og teknologi

Informantene erfarer en utvikling i kommunehelsetjenesten i retning av nye pasientgrupper med komplekse behov. Det ble omtalt «nye» diagnoser som dialyse, ALS og terminalomsorg. Mellomlederne i spesialisthelsetjenesten gav uttrykk for at det er flere pasienter med sammensatte behov ved de generelle sengepostene. Gode medisinske kunnskaper og kunnskap om farmakologi og legemiddelhåndtering må inngå i basiskunnskapene. Mellomlederne mener det er viktig at en sykepleier behersker prosedyrer som det å administrere intravenøs infusjon og væskebehandling. Videre ble det sagt at sykepleiere må kjenne ansvaret for legemiddelsamstemming.

Det ble vist til at etablering og drift av øyeblikkelig hjelp døgntilbud forutsetter kunnskap om den akutt og kritisk syke. En mellomleder i kommunehelsetjenesten sa det slik: «En må ha tilstrekkelig kunnskap til å kunne vurdere og vite hva en skal gjøre i enhver situasjon. Som sykepleier skal en være i stand til å ta avgjørelser når noe uforutsett oppstår.» En mellomleder gav uttrykk for at en sykepleier møter mange ulike og sammensatte problemstillinger i kommunehelsetjenesten. Det ble samtidig sagt at det kan være en utfordring å rekruttere sykepleiere som har den nødvendige kompetanse på de omtalte områdene. Flere mellomledere hadde også et særskilt fokus på at sykepleiere må ha kunnskap om rusavhengighet og psykiske lidelser, fordi dette er helseproblem som synes å øke.

Fra kommunehelsetjenestens side ble det lagt vekt på at sykepleiere trenger mer kunnskap om forebygging og helsefremmende tiltak, og at mestringsperspektivet må få mer tyngde. En mellomleder sa: «Når jeg tenker på samhandlingsreformens intensjon, så tenker jeg at dette handler først og fremst om forebyggende helsearbeid. Det er viktig at sykepleiere har den kunnskapen.» Mellomlederne formidlet at sykepleiere må ha kunnskap om rehabilitering, der målet er å snu en negativ utvikling i helsetilstanden heller enn å sette inn kompenserende tiltak når funksjonsevnen avtar. En informant hevdet at en må jobbe mer med hendene på ryggen for å understøtte pasientens selvtillit og mestringsevne.

Muntlig og skriftlig kommunikasjon ble omtalt som en nødvendig ferdighet for sykepleiere. Det er klare krav til at sykepleiere skal kunne dokumentere arbeidet sitt på en faglig og juridisk forsvarlig måte. En mellomleder uttrykte at det ikke er tilstrekkelig å være faglig sterk. Det er også krav til faglig riktig og nødvendig dokumentasjon. En dyktig sykepleier må også kunne håndtere helseteknologi og ha kjennskap til teknologiske hjelpemidler som gjør hverdagen bedre for pasientene.

8.5.3 Avansert klinisk kompetanse

Mellomlederne, både i spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten, mener det er behov for avansert klinisk kompetanse. Behovet for avansert klinisk kompetanse i somatiske avdelinger ble særlig framhevet av mellomlederne i spesialisthelsetjenesten. Det ble begrunnet med at de inneliggende pasientene har komplekse og sammensatte problemstillinger. Mellomlederne i kommunehelsetjenesten knyttet behovet for avansert klinisk kompetanse særlig til den korte liggetiden i sykehus, og en av lederne uttrykte seg slik: «Det er helt innlysende at vi trenger avansert klinisk sykepleier, fordi nå ligger en nesten ikke på sykehus. Behandlingsoppgavene er flyttet ut til kommunen.» Mellomlederne trakk fram at behandlingsoppgaver, som tidligere ble tatt hånd om ved intensivavdelinger, nå er overført til kommunene, for eksempel langvarig respiratorbehandling. Det ble også framhevet at kommunene har komplekse pleieoppgaver overfor pasienter i ulike aldersgrupper i palliativ fase. Andre nye oppgaver er smertebehandling, hjemmedialyse, CVK (sentralt venekateter) og drift av øyeblikkelig hjelp døgntilbud.

Mellomlederne i kommunehelsetjenesten formidlet at sykepleiere gjennomfører undersøkelser basert på egne kliniske vurderinger. Det ble fortalt om dialog med legen der behovet for ytterligere behandling ble diskutert. Det ble sagt at dersom de ikke oppnådde tilfredsstillende resultat i pasientbehandlingen, så ble spesialisthelsetjenesten brukt. Lederne mener at mer avanserte behandlings- og oppfølgingsoppgaver forutsetter avansert klinisk sykepleiekompetanse.

Avansert klinisk sykepleie blir vurdert som viktig for fagutvikling i de generelle sengepostene. Det ble fortalt at erfarne sykepleiere slutter ved sengepostene fordi «de ikke har noe å strekke seg etter». Dette fører til tap av kompetanse, mindre kontinuitet og svekket fagutvikling. Det kom et innspill om å møte denne utviklingen med å etablere enda flere fagspesifikke videreutdanninger. Innspillet førte til en diskusjon med sterkt engasjement i fokusgruppen, der det ble sagt at en heller enn å etablere nye fagspesifikke videreutdanninger, bør stimulere sykepleiere til å ta videreutdanning/master på generelle fagområder for å øke sin kompetanse i klinisk sykepleie. En informant uttrykte: «Jeg tror en må begynne å tenke nytt om videreutdanninger.» Denne informanten pekte på mulighetene som ligger i tilbudet om masterutdanning i avansert klinisk sykepleie, der en i tillegg til å øke sin generelle kliniske kompetanse på en rekke relevante områder, kan velge faglig fordypning, eksempelvis innenfor ortopedi.

Mellomlederne i kommunehelsetjenesten framhevet betydning av klinisk lederskap og veiledningskompetanse, som innebærer å organisere og prioritere blant arbeidsoppgavene og veilede relevante samarbeidspartnere. Målet er å sikre at de faglige ressursene blir brukt målrettet, slik at pasient og pårørende opplever at tjenestetilbudet er helhetlig og koordinert. Godt klinisk lederskap ble framholdt som vesentlig for å kunne ivareta de nye oppgavene i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Klinisk lederskap med fokus på å kunne effektivisere, forbedre og utvikle tjenestetilbudet ble også lagt vekt på.

Informantene i kommunehelsetjenesten formidlet betydningen av at sykepleiere har bred og avansert kompetanse. En informant sa: «Vi trenger praktisk rettet kompetanse som kan ivareta de nye medisinske oppgavene som følge av at vi har flere pasienter med sammensatte og ulike alvorlige diagnoser. I tillegg kommer de faglige krav til drift av øyeblikkelig hjelp døgntilbudet.» Det ble også sagt at økt kompetanse gjør det mulig med overføring av arbeidsoppgaver mellom helseprofesjoner. Eksempelvis at sykepleiere kan få delegert oppgaver fra leger. Mellomlederne mener at videreutdanninger/master må være relevante og ikke fjerne sykepleiere fra klinisk arbeid.

8.6 Diskusjon

Hensikten med denne studien var å innhente kunnskap om hvordan mellomledere i kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten vurderte behovet for sykepleierkompetanse etter samhandlingsreformen. Mellomlederne erfarer at det er flere syke mennesker og pasienter med komplekse tilstander og behov i helsesektoren sammenlignet med få år tilbake. Denne situasjonen stiller krav til helhetlig og avansert klinisk sykepleierkompetanse. Det å ha observasjonskompetanse og kunne utøve et faglig skjønn blir vurdert som viktig. Det samme gjelder evnen til å arbeide selvstendig og kunne samarbeide i tverrfaglig team. Etisk kompetanse blir oppfattet som en grunnleggende ferdighet for en dyktig sykepleier. Behovet for avansert klinisk kompetanse hos sykepleiere både i kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten ble løftet fram.

Fokusgruppeintervju fungerte godt som metode. Deltakerne inspirerte hverandre, og det kom fram mange forskjellige synspunkter. Dialogen i gruppene var avslappet. Det ble formidlet konkrete eksempler som understøttet de erfaringer og synspunkter som ble diskutert. I fokusgruppene ble det gjengitt fortellinger fra en klinisk hverdag i en kontekst som var gjenkjennelig for de andre i gruppen. Dette førte til at vi fikk et rikt og utfyllende materiale.

Mellomlederne formidler at en sykepleier må ha gode kunnskaper og handlingskompetanse innenfor en rekke områder. Krav til grunnleggende kunnskap og ferdigheter, det «å vite» og det «å kunne gjøre», samsvarer med de klassiske kjernekomponentene i kompetansebegrepet (Lai 2004). Holdninger er en vesentlig kjernekompetanse i yrker der det å håndtere mellommenneskelige relasjoner inngår som en del av yrkesutøvelsen. Betydningen av gode holdninger, som brukerorientering, respekt og samarbeidsvilje, er tydelig kommunisert i våre funn. Lai sier at «evner» også inngår som en del av den klassiske kjernekompetansen. Det synes klart at for å bli en dyktig sykepleier stilles det krav til personlige egenskaper som evne til empati og medfølelse.

I denne studien har vi spurt om behovet for sykepleierkompetanse, både i spesialisthelsetjenesten og i kommunehelsetjenesten. Bing-Jonsson mfl. (2014) har undersøkt kompetansebehov hos hjemmeboende eldre pasienter som mottar hjemmesykepleie, mens vår studie har utfyllende kunnskap om kompetansebehov. Viktige funn i studien vår er behov for kompetanse innenfor rus, psykisk helse og rehabilitering. Mestringsperspektivet ble vektlagt av mellomledere i kommunehelsetjenesten. I tillegg kom det fram at det er behov for avansert klinisk kompetanse både i kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Mellomlederne mener det er behov for selvstendige sykepleiere med avansert kompetanse.

Norge er i startgropen med å etablere utdanninger og stillinger som avanserte kliniske sykepleiere (Helse- og omsorgsdepartementet 2015). Meldingen om primærhelsetjenesten, som har sitt utgangspunkt i kommunehelsetjenesten, peker også på behovet for avansert klinisk sykepleie for å øke tilgangen til kvalifiserte helsetjenester i kommunene (Helse- og omsorgsdepartementet 2015). Dette samsvarer med den internasjonale utviklingen, der det som omtalt har blitt etablert stillinger for avanserte kliniske sykepleiere for å kunne gi mer integrert, kostnadseffektiv, koordinert og kompetent oppfølging av pasienter med kroniske og sammensatte sykdommer (Daly og Carnwell 2003, Duffield mfl. 2009, Delamaire og Lafortune 2010, Dowling mfl. 2013). Et interessant funn i vår studie er at avanserte kliniske sykepleiere blir etterspurt både i kommunehelsetjenesten og i spesialisthelsetjenesten. Behovet for avansert klinisk sykepleier i spesialisthelsetjenesten har ikke tidligere vært aktualisert i særlig grad i offentlige utredinger. Dette er endret ved at det i den nylig framlagte Nasjonal helse- og sykehusplan (Helse- og omsorgsdepartementet 2015) blir pekt på at det er behov for å vurdere kompetansen avansert klinisk sykepleie rettet mot arbeid i sykehus og spesialisthelsetjenesten. Det er nødvendig med en nasjonal debatt om hvordan denne kompetansen kan styrke helsetjenestene i Norge.

Et sentralt tema i meldingen om primærhelsetjenesten er hvordan tilgjengelige personellressurser kan brukes bedre enn i dag i en framtidsrettet helsetjeneste (Helse- og omsorgsdepartementet 2015). Det blir pekt på at det er behov for å tenke nytt og legge til rette for nye roller og samarbeidsformer, som eksempelvis teambaserte tjenester. Mellomlederne diskuterte også jobbglidning som et mulig bidrag, for å imøtekomme framtidige kompetansebehov på en tjenlig måte. Jobbglidning innebærer at oppgaver som tidligere ble tatt hånd om av en bestemt yrkesgruppe, kan overføres til andre profesjoner på måter som gjør at oppgaven/oppgavene blir ivaretatt like godt som før (Rise 2013). Mellomlederne, både i spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten, hadde erfart at overføring av oppgaver mellom profesjonene kunne være en måte både å effektivisere og øke tilgjengeligheten til helsetjenester på. Det at sykepleiere på noen områder kan få utvidet rett til å diagnostisere og ta et utvidet ansvar i smertebehandling, kan være eksempel på områder for jobbglidning.

Når kompetansebehov og videreutdanninger/master ble diskutert, var mellomlederne opptatt av at videreutdanninger i sykepleie må være praktisk rettet, og at masterstudier må ha en klinisk innretning. I meldingen om primærhelsetjenesten blir det pekt på at det eksisterer en rekke videreutdanninger for sykepleiere som dekker avgrensede fagområder (Helse- og omsorgsdepartementet 2015:60). I fokusgruppene kom det fram et kritisk perspektiv på de spesialiserte videreutdanninger rettet mot spesifikke diagnoser. Utdanningene samsvarer ofte ikke med behovet for helsetjenester i pasientpopulasjonen, som ofte har flere diagnoser med komplekse og sammensatte behov. I meldingen blir det vist til at en vil vurdere hvorvidt dagens videreutdanninger møter det reelle kompetansebehovet i helsesektoren (Helse- og omsorgsdepartementet 2015:58). Regjeringen mener at det bør utredes etablering av nye kliniske mastergrader rettet mot oppgaver i den kommunale helse- og omsorgstjeneste (Helse- og omsorgsdepartementet 2015:60).

Et område som ikke ble nevnt i våre intervjuer, er behovet for at sykepleiere deltar i forskning. Dette kan ha sammenheng med at det er lite tradisjon for forskning i kommunehelsetjenesten. Behovet for forskning i den kommunale helse- og omsorgstjenesten er omtalt både i Nasjonal helse- og omsorgsplan 2011–2015 (Helse- og omsorgsdepartementet 2011b) og i Innovasjon i omsorg (Helse- og omsorgsdepartementet 2011a). Både nasjonalt og internasjonalt blir behovet for at sykepleiere forsker på kommunehelsetjenesten, omtalt som viktig for innovasjon og utvikling av helse- og omsorgstjenestene (Rokne 2013).

I denne undersøkelsen har vi empiri fra mellomledere. Dersom pasient, pårørende og andre profesjoner hadde blitt intervjuet, så ville vi kanskje fått andre eller mer utfyllende funn. Dette kunne gitt en mer helhetlig forståelse av tema.

8.7 Konklusjon

Studien har gitt viktig kunnskap om kompetansebehov. Et særlig viktig funn er behovet for den avanserte kliniske kompetansen, både i spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. Dette er et nytt kompetansenivå i norsk sammenheng som samsvarer med utviklingen internasjonalt. Universiteter og høgskoler må ta denne utfordringen og legge til rette for å tilby utdanninger i avansert klinisk sykepleie. Både kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten bør etablere stillinger for avansert klinisk sykepleier. Det er behov for en lokal og nasjonal debatt om hvordan denne kompetanse kan benyttes for innovasjon i helsetjenester til det beste for pasienten.

Litteratur

Benner, P., Sutphen, M., Leonard, V. og Day, L. (2010). Å utdanne sykepleiere: behov for radikale endringer. Oslo: Akribe.

Bing-Jonsson, P.C., Bjørk, I.T., Hofoss, D., Kirkevold, M. og Foss, C. (2014). Competence in advanced older people nursing: development of ‘Nursing older people – Competence evaluation tool’. International Journal of Older People Nursing, 10, 59?72.

Bing-Jonsson, P.C., Foss, C. og Bjørk, I.T. (2015). The competence gap in community care: Imbalance between expected and actual nursing staff competence. Nordic Journal of Nursing Research, 16, 27–37. Første gang publisert 28.08.2015. Hentet 18.12.2015 fra http://njn.sagepub.com/content/36/1/27.full.pdf.

Daly, W.M. og Carnwell, R. (2003). Nursing roles and levels of practice: a framework for differentiating between elementary, specialist and advancing nursing practice. Journal of Clinical Nursing, 12, 158?167.

Delamaire, M.-L. og Lafortune, G. (2010). Nurses in Advanced Roles: A Description and Evaluation of Experiences in 12 Developed Countries. Paris: OECD Publishing.

Dowling, M., Beauchesne, M., Farrelly, F. og Murphy, K. (2013). Advanced practice nursing: a concept analysis. International Journal of Nursing Practice, 19, 131?140.

Duffield, C., Gardner, G., Chang, A.M. og Catling-Paull, C. (2009). Advanced nursing practice: a global perspective. Collegian, 16, 55?62.

Gautun, H. og Syse, A. (2013). Samhandlingsreformen: hvordan tar de kommunale helse- og omsorgstjenestene i mot det økte antallet pasienter som skrives ut fra sykehusene? (Vol. 8/2013). Oslo: Norsk institutt for forskning om oppvekst, velferd og aldring.

Heggen, K. (2010). Introduksjon til den norske utgaven: Benner, P., Sutphen, M., Leonard, V. og Day, L., Å utdanne sykepleiere: behov for radikale endringer. Oslo: Akribe.

Helse- og omsorgsdepartementet (2009). Samhandlingsreformen: rett behandling – på rett sted – til rett tid, Oslo.

Helse- og omsorgsdepartementet (2011a). Innovasjon i omsorg.

Helse- og omsorgsdepartementet (2011b). Nasjonal helse- og omsorgsplan: 2011–2015, Oslo.

Helse- og omsorgsdepartementet (2013). Morgendagens omsorg, Oslo.

Helse- og omsorgsdepartementet (2015). Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet, Oslo.

Helse- og omsorgsdepartementet (2015). Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019), Oslo.

Helsedirektoratet (2012). Status for samhandlingsreformen: forvaltningsmessig følge med – rapport fra Helsedirektoratet november 2012. Helsedirektoratet, Oslo.

Helsedirektoratet (2014). Kommunenes plikt til øyeblikkelig hjelp døgnopphold: veiledningsmateriell, Oslo.

International Council of Nurses (ICN) (2002). Defining and characteristics of the role. Hentet 11.03.2016 fra www.advancedpractice.scot.nhs.uk.

Kirkevold, M. (2012). Trenger sterke foregangskvinner. Sykepleien, 100, 72?75.

Kunnskapsdepartementet (2012). Utdanning for velferd: samspill i praksis, Oslo.

Kvale, S. og Brinkmann, S. (2010). Det kvalitative forskningsintervju, 2. utg. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Lai, L. (2004). Strategisk kompetansestyring, 2. utg. Bergen: Fagbokforlaget.

Norheim, K.H. og Thoresen, L. (2015). Sykepleiekompetanse i hjemmesykepleien – på rett sted til rett tid? Sykepleien forskning 10, 16–22.

Malterud, K. (2011). Kvalitative metoder i medisinsk forskning: en innføring, 3. utg. Oslo: Universitetsforlaget.

Malterud K. (2012). Fokusgrupper som forskningsmetode for medisin og helsefag. Oslo: Universitetsforlaget.

Paulsen, J.M. (2009). Mellomlederen – den undervurderte endringsagenten. Bioingeniøren, 44, 25–26.

Polit, D.F. og Beck, C.T. (2011). Nursing research: generating and assessing evidence for nursing practice, 9th ed. Lippincott Williams & Wilkins.

Rise, T. (2013). På glid om jobbglidning. Hentet 11.03.2016 fra http://www.holdpusten.no/nyheter/pa-glid-om-jobbglidning/87d90480-f0ac-4142-91d5-d79d815dd75a.

Rokne, B. (2013). Sykepleieren bør forske på kommunehelsetjenesten. Sykepleien Forskning, 8, 104–105.

Statistisk sentralbyrå (2012). Helse- og sosialpersonell, 2012, 4. kvartal.

Idunn bruker informasjonskapsler (cookies). Ved å fortsette å bruke nettsiden godtar du dette. Klikk her for mer informasjon