Oppgrader til nyeste versjon av Internet eksplorer for best mulig visning av siden. Klikk her for for å skjule denne meldingen
Ikke pålogget
{{session.user.firstName}} {{session.user.lastName}}
Du har tilgang til Idunn gjennom , & {{sessionPartyGroup.name}}

11 Helsepersonell i kommunehelsetenesta sine erfaringar med det palliative pasientforløp



Marit Kvangarsnes er professor ved NTNU og forskingsrettleder ved Helse Møre og Romsdal HF. Ho arbeider både med utdanningsforsking og helsetjenesteforsking. Ho deltar i forskningsgrupper om implementering av samhandlingsreformen og klinisk sykepleie.



Anett Skorpen Tarberg arbeider som kreftkoordinator i kommunehelsetenesta og er prosjektleiar for eit samarbeidsprosjekt mellom kommunar og lokalsjukehus. Ho har utdanning som kreftsjukepleiar og har ei mastergrad i avansert klinisk sjukepleie. Ho interesserer seg spesielt for palliative pasientforløp.



Torstein Hole er klinikksjef ved Klinikk for medisin, Helse Møre og Romsdal HF, og er i tillegg forsker ved Institutt for sirkulasjon og bildediagnostikk og er også knytt til Enhet for anvendt klinisk forsking ved Det medisinske fakultet, NTNU. Han har særlig forskererfaring fra klinisk forsking på hjerteultralyd, registerforsking hjertesvikt og hjerteinfarkt, samt livskvalitet og pasienterfaringer.

SAMANDRAG

Talet på eldre over 67 år vil doblast fram mot 2050, og behovet for palliativ omsorg vil auke tilsvarande. Helsepolitiske dokument peikar på behovet for å styrke kommunehelsetenesta si rolle i palliativ omsorg. Hensikta med denne studien var å utvikle kunnskap om korleis helsepersonell i kommunehelsetenesta har erfart palliative pasientforløp, og kva som bør ligge til grunn for gode forløp. Studien har eit kvalitativt design. Det vart utført fokusgruppeintervju i seks kommunar på Sunnmøre. Gruppene hadde frå tre til seks deltakarar og var tverrfagleg samansett. Intervjua vart gjennomførte i perioden november 2013 til mars 2014. Det vart brukt ei hermeneutisk tilnærming i analysen av materialet. Studien viste at kommunane hadde forskjellige erfaringar med palliative pasientforløp. Kommunane hadde ulike tilnærmingar til kvar pasienten kunne få best omsorg siste levetida. Helsepersonellet i alle kommunane var likevel nøgde med tilbodet i eigen kommune. Det vart fortalt om vanskelege overgangar mellom kommune- og spesialisthelsetenesta. God dialog med spesialisthelsetenesta vart sett på som viktig, og kreftavdelinga og dei palliative teama vart framheva positivt. Heilskaplege pasientforløp vart også vurdert som vesentleg. Kompetanse, ressursar og tverrfagleg samarbeid vart vektlagt. Funn i studien kan tyde på at dialogen mellom spesialist- og kommunehelsetenesta bør styrkast, særleg i overgangane. Det kan sjå ut til at dei standardiserte pasientforløpa høver betre for spesialisthelsetenesta, og at kommunane har behov for heilskaplege lokalt tilpassa forløp. Kommunane formidla behov for å knyte til seg helsepersonell med styrka generell breiddekompetanse.

Nøkkelord: palliative pasientforløp, kommunehelsetenesta, samhandlingsreformen

Abstract

By 2050 the number of people aged 67 or more will have doubled. For this reason, the need for palliative care will also increase. Various political documents point towards the need to increase the role of the primary health sector. The purpose of this study was to investigate how health personnel working in the municipalities experienced palliative patient pathways, and which factors were important in creating successful pathways. Qualitative methods were used. Focus group interviews were conducted in six municipalities in Sunnmøre, Norway. The groups had from three to six members, and were multidisciplinary. The interviews were conducted between November 2013 and March 2014. A hermeneutic approach to the analysis was taken. The study showed that the municipalities had different experiences with palliative patient pathways. The groups had differing approaches to end-of-life care, in terms of where it should be given. All of the participants were satisfied with the care given in their own municipality. Patient transfer from hospital care to the municipalities was reported to be difficult. Communication between health personnel in hospitals and municipalities was seen as important. Holistic clinical pathways were considered to be essential. Competence, resources and interdisciplinary collaboration were considered important in this respect. The findings of this study suggest that the communication between secondary and primary health care providers should be strengthened, particularly with respect to patient transfers between the two sectors. Standardized patient pathways may be better suited for specialist health care, while the municipalities may need more holistic and locally adapted pathways. The municipalities expressed a need to recruit health personnel with broad general competence.

11.1 Innleiing

Som profesjonsutøvarar og forskarar ser vi at pasientforløpa kan vere personavhengige og tilfeldige (Helse- og omsorgsdepartementet 2009; Røsstad mfl. 2013). Samhandlingsreforma har ført til at kommunalt tilsette i primærhelsetenesta får større ansvar for pasientar i palliativ fase. Pasientar i palliativ fase er ei sårbar gruppe, og vi ser behovet for meir kunnskap om helsepersonell sine erfaringar med palliative pasientforløp. Nasjonalt handlingsprogram for palliasjon i kreftomsorg (2013) peikar på at palliativ behandling ikkje berre gjeld pasientar med kreft (Helsedirektoratet 2013b). I Meld. St. 26 (Helse-og omsorgsdepartementet 2015) blir det peika på at det i dag blir gitt palliative tilbod først ved slutten på livet, og at det er behov for tidlegare innsats i det palliative forløpet.

Talet på personar over 67 år vert dobla fram mot 2050 (Helse- og omsorgsdepartementet 2009). Mot 2020 vil talet på kreftpasientar auke med 30 % (www.kreftregisteret.no). I tillegg har vi betre kreftbehandling, og fleire vil leve med kreftsjukdom i lang tid. Det blir stadig meir dag- og poliklinisk behandling og kortare liggetid i spesialisthelsetenesta. Dette fører til at kommunane må ta ansvar for fleire og sjukare pasientar enn tidlegare (Helsedirektoratet 2013a; Helse- og omsorgsdepartementet 2015). Hensikta med denne studien var å undersøke helsepersonell i kommunane sine erfaringar med palliative pasientforløp. I tillegg ønskte vi å undersøke kva vurderingar helsepersonell meiner bør ligge til grunn for gode palliative forløp. Kunnskap om dette kan ha verdi for pasientar, pårørande, helsepersonell og dei som planlegg helsetenester.

11.2 Bakgrunn

Både nasjonale føringar og tidlegare forsking vil vere ein viktig bakgrunn for forsking på palliative forløp.

11.2.1 Helsepolitiske føringar

I Norge vart samhandlingsreforma sett i verk i januar 2012. Ein av intensjonane var å betre samhandling mellom spesialisthelsetenesta og kommunehelsetenesta. Ifølgje reforma vil det vere ei utfordring at kommunane og spesialisthelsetenesta har ulike mål. Samhandlingsreforma peikar på at alle aktørane må utvikle felles forståing og mål for gode pasientforløp (Helse- og omsorgsdepartementet 2009). Reforma definerer forløp på denne måten: «Forløp er den kronologiske kjeden av hendelser som utgjør pasientens møte med ulike deler av helse- og omsorgstjenestene. Gode forløp kjennetegnes ved at disse hendelsene er satt sammen på en rasjonell og koordinert måte for å møte pasientens ulike behov» (Helse- og omsorgsdepartementet 2009, s. 15). Ifølgje lov om helse- og omsorgstenester har kommunen plikt til å inngå samarbeidsavtale med regionale helseføretak der målet er å bidra til at pasienten mottek eit heilskapleg tilbod av helse- og omsorgstenester (Helse- og omsorgsdepartementet 2011a).

Helsedirektoratet (2013a) formidlar at dei standardiserte pasientforløpa som finst i dag går på primærdiagnose og behandling. Dei viser til at det er behov for standardiserte pasientforløp i palliativ fase. Å utvikle handlingsprogram, standardisering og å utvikle regionale pasientforløp som også inkluderte primærhelsetenesta, vert vurdert som viktig. Det vert vidare vist til at Norge ønskjer å vere eit føregangsland for gode pasientforløp (Helsedirektoratet 2013a). Ein fagrapport frå Helsedirektoratet definerer standardiserte pasientforløp som: «En modell for en koordinert, tverrfaglig behandlingsprosess med et avklart start- og endepunkt for en definert pasientgruppe, basert på en normativ beskrivelse av mål og tiltak. Forløpet skal fremme samhandling, pasientsikkerhet og pasienttilfredshet, være forankret i faglig evidens og god klinisk praksis, samt sikre effektiv resursutnyttelse og gi målbare resultater» (Helsedirektoratet 2013b, s. 13).

Nasjonal helse- og omsorgsplan peikar på at «Personell og ledelse i helse- og omsorgssektoren må sikre trygge pasientforløp og sterkare brukarmedvirkning. Dette skal speglast i forsking, utdanning og praksis» (Helse- og omsorgsdepartementet 2011b, s. 111). Ifølgje forslag til nasjonal strategi på kreftområde vil fastlegane få eit tydlegare ansvar for pasientar i palliativ fase etter ny fastlegeføreskrift, og at fastlegen i lag med kreftkoordinator, der det er slike stillingar, bør koordinere dette pasientforløpet. Vidare vart det synt til utfordingar kommunane har i forhold til palliativ omsorg som kapasitet og kompetanse, og at fleire lever med kreftsjukdom, også uhelbredelig kreft, over lang tid (Helsedirektoratet 2013a).

11.2.2 Pasientforløp som virkemiddel

Kva er så eit pasientforløp? I litteraturen finn ein ulike definisjonar. Ein studie fann ingen klar definisjon på pasientforløp, men 84 ulike variantar. Pasientforløpa vart kalla tiltaksplanar, pleieplanar, pasientforløp, kliniske pasientforløp, standardiserte retningslinjer og protokollar (Kinsman mfl. 2010). Ein litteraturgjennomgang såg på «clinical practice guidelines and critical pathways». Retningslinjene kalla CPG (clinical practic guidelines) skulle betre kvaliteten på pleie og vise oversikt over kostnadar. I studien vart det sett på materiale heilt tilbake frå 1966, både europeiske og amerikanske studiar. Det vart konkludert med at metodar som er lite effektive framleis er i bruk, og at innføring av nye metodar har vore mindre vellukka. Nye forslag til retningslinjer vart ofte foreslått i publikasjonar i tidsskrift og var derfor lite tilgjengelege for helsepersonell generelt. Det vart vist til at om ein ønskjer vellukka innføring av nye retningslinjer, burde det brukast belønning eller sanksjonar fordi ein ikkje kan stole på frivillig endring av åtferd (Smith og Hillner 2001). I ein annan studie kom det fram at det var viktig at personalet var med å lage pasientforløp for å få eit eigarforhold til desse, då pasientforløp kan vere kostnadseffektive og gi færre sjukehusinnleggingar. Om personale i eit pasientforløp ikkje vart gjort ansvarleg eller fekk retningslinjer, kunne det føre til at dei deltok delvis eller ikkje deltok i det heile (Feinberg mfl. 2012). Ein litteraturgjennomgang frå 2012, som tok for seg pasientforløp i sjukehusa, konkluderte med at pasientforløp kunne assosierast med reduserte sjukehuskomplikasjonar, betra dokumentasjon og færre liggedøgn (Rotter mfl. 2011).

Det har blitt sett på hindringar i samarbeid mellom sjukepleiaren i sjukehus og kommune når pasienten skal skrivast ut. Funna viste at informasjon ikkje når ut til sjukepleiar i kommunane tidsnok til å vere til nytte, og at den største utfordringa låg i kulturelle og kontekstuelle forhold. Pleiarane i kommunen måtte sjølve innhente informasjon for å få den tidsnok (Paulsen mfl. 2013). I Danielsen og Fjær (2010) sin studie vart det sett på overføringar av eldre sjuke frå sjukehus til kommune. Det viste seg at kommunikasjon mellom systema ofte var ineffektiv, og at det vart vanskelegare når det nærma seg helg. Sjukehusa var diagnose- og behandlingsorienterte, medan kommunane var meir langtids- og omsorgsorienterte. Dette gjorde at sjukehusa hadde forventningar om eit høgare omsorgsnivå enn kommunane tenkte var nødvendig. Det vart konkludert med at problem i kommunikasjonen kunne gi risikofylte overgangar. Forpliktande og gjensidig samarbeid bygd på respekt og tillit vart vurdert som viktig. Heilskapleg tenking var viktig for å finne effektive kommunikasjonslinjer (Danielsen og Fjær 2010). Ein sluttrapport om palliativ omsorg viste at for å gi gode palliative tilbod i kommunane, måtte ein styrke kompetansen, sikre tverrfagleg samarbeid, etablere gode styringsverkty og tydeliggjere kven som har ansvaret. Resultatet i studien viser at det er store skilnadar i pasientforløp, og at det var behov for individuelt tilpassa tilnærmingar der pasient, pårørande, kommunehelsetenesta og spesialisthelsetenesta samhandlar (KS 2012).

I Norge har det blitt gjennomført ein studie der helsepersonell frå kommune og sjukehus såg på pasientforløp ved utskriving frå sjukehus. Studien viste at der var store utfordringar knytt til ulike perspektiv på pleie og organisering. I spesialisthelsetenesta var diagnoseperspektivet dominerande, medan primærhelsetenesta hadde ei breiare tilnærming slik som pasientens funksjon, sosiale situasjon og organisering av heimesituasjon. Studien viste at mange av pasientforløpa ikkje kunne nyttast utanfor sjukehuset. Helsepersonell i spesialisthelsetenesta og kommunehelsetenesta hadde ulike mål og var ikkje medvitne om korleis det vart tenkt i det andre forvaltningsnivået (Røsstad mfl. 2013).

11.2.3 Pasientforløp i livets sluttfase

Forsking viser at dei standardiserte pasientforløpa som er i bruk over heile verda i forhold til døyande, slik som Liverpool Care Pathway, Nattional End of Life Care Programme og Gold Standards Framework in Care Homes, ikkje har sterke bevis for at dei er til det betre, ifølgje Chan og Webster (2010). Men studien viste at innhaldet i dei standardiserte forløpa var bra i forhold til å betre symptomlindring, betre dokumentasjon og meir merksemd på respekt. Forfattarane stilte spørsmål ved om det var mangel på kompetanse om den døyande som skapte behovet for standardiserte forløp (Chan og Webster 2010). Ein studie av Liverpool Care Pathway (LCP) formidla at den største fordelen med denne tiltaksplanen, var å overføre beste praksis frå «hospice»-modellar til sjukehus og kommunar, slik at ein betra kvaliteten på pleie til døyande (Ellershaw og Murphy 2005). En italiensk studie viste at bruk av LCP gav signifikant betring i kvaliteten på pleie til døyande (Costantini et al. 2011).

Forsking nasjonalt og internasjonalt viser at langt færre enn dei som ønskjer det får tilrettelagt for heimedød. Ein britisk studie viste at 50 prosent av alle vaksne kreftsjuke i livets siste fase ønskte å døy heime. Dårleg planlagd utskriving og koordinering, problem med å få på plass utstyr og medisin, samt ein lege som ikkje kjende pasienten i kommunane, gjorde dette vanskeleg. Denne studien vart samanlikna med ein tilsvarande studie gjort ti år tilbake, der det vart sett på overføringar av eldre frå sjukehus til kommune. Lite hadde endra seg i løpet av desse åra (O’Brien og Jack 2010). Ein litteraturgjennomgang frå 2013 såg på om det kan vere kostnadseffektivt med palliativ pleie i heimen ved avansert sjukdom. Studien viste at ved å satse på palliativ pleie i heimen vart muligheitene for å døy heime dobla, og symptombyrden vart redusert (Gomes mfl. 2013). I Norden ser det ut til å vere forskjell på kvar pasienten oppheld seg når han døyr. Helsedirektoratet formidlar at i Norge døyr 15 prosent i heimen, medan dei fleste døyr i ein institusjon. I rapporten kom det fram at i Sverige har det vorte utvikla eit tilbod med avansert heimesjukepleie som har forankring i sjukehuset. Det har ført til at døyande pasientar i større grad har vorte flytta til kommunal omsorg. Malmø har no 70 prosent heimedød, og Stockholm har 45 prosent heimedød (Helsedirektoratet 2015). I ein studie vart det sett på korleis ein kunne betre generalistane sin kunnskap om omsorg ved livets slutt. Det vart vist til at helsedepartementet i Storbritannia ønskjer å lage nye pasientforløp som fokuserer på integrerte tenester og betre koordinering, ein ønskjer å utdanne generalistar like mykje som spesialistar. Eit funn i denne studien var at det var stor variasjon i generalistane sin kunnskap. Studien viste til at sjølv om regjeringar i fleire land har hatt fokus på kvar pasienten ønskjer å vere den siste levetida, såg det ut til å ha lite innverknad på kvar pasienten oppheldt seg då han døyde (Shipman mfl. 2008).

Denne studien vil kunne gi utfyllande kunnskap i høve til tidlegare forsking. Studien belyser helsepersonell sine erfaringar og vurderingar av palliative pasientforløp i kommunar på Sunnmøre etter samhandlingsreforma. Studien har følgjande forskingsspørsmål: Korleis erfarer helsepersonell i kommunehelsetenesta palliative pasientforløp?

11.3 Design og metode

Studien har eit kvalitativt design (Polit og Beck 2012) og er inspirert av hermeneutisk tilnærming (Gadamer og Holm-Hansen 2012). Fokusgruppeintervju vart valt, då det var ein god måte å utvikle kunnskap om arbeidserfaringar til helsepersonell (Malterud 2012). Fokusgruppeintervju blei utført mellom november 2013 og mars 2014. Denne studien er ein del av en større studie som ser på implementering av samhandlingsreforma (ref. 2013/1943/REK midt).

11.3.1 Utval

Det vart gjennomført seks fokusgruppeintervju med helsepersonell i seks kommunar på Sunnmøre. Kommunane har mellom 10 500 innbyggarar og 3000 innbyggarar. Det vart gjort eit strategisk val av informantar (Malterud 2012). Det var ønskeleg at helsepersonell som hadde ansvar for pasientforløp og øyeblikkeleg hjelp døgnfunksjon (ØHD) tok del i intervjua. Vi ønskte at kommunalsjef/pleie- og omsorgsleiar, kommuneoverlege, fastlege, tilsynslege, avdelingsleiar heimesjukepleie/sjukeheim, erfaren sjukepleiar på kortidsavdeling med ØHD-tilbod skulle ta del i intervjua. Ti av deltakarane var legar, 14 sjukepleiarar og ein hadde sosialfagleg bakgrunn. Dei fleste av informantane hadde lang erfaring i kommunehelsetenesta. Desse kommunane har eit etablert interkommunalt samarbeid på leiarnivå der kommunalsjefar/pleie- og omsorgsleiarar og kommuneoverlegar har fast møtearena ein gong i månaden.

11.3.2 Datainnsamling

Ein kontaktsjukepleiar i kommunehelsetenesta inviterte deltakarane til å ta del i studien og avtalte tidspunkt for intervju. Ein semistrukturert intervjuguide (Johannessen mfl. 2010; Malterud 2012) vart utvikla med basis i nasjonale dokument om ØHD og pasientforløp. Intervjuguiden vart sendt ut i forkant. Alle intervjua vart utførte i kommunale institusjonar. Gruppene bestod av tre til seks deltakarar. Nokre av informantane kunne ikkje delta på grunn av sjukdom eller ressursmangel. Ein erfaren forskar med helsefagleg bakgrunn var moderator, og to assistentar var til stades. Det vart spurt om erfaringane deira med palliative pasientforløp. Ein assistent hadde ansvar for å ta notat, observere dynamikk i gruppene og summerte til slutt opp det som hadde blitt sagt. Den andre assistenten hadde ansvar for lydbandopptak. Deltakarane fekk etter intervjuet muligheit til å supplere og korrigere si oppsummering (ibid.). Intervjua varte mellom 60 og 90 minutt, dei vart tekne opp på lydband og transkriberte ordrett (ibid.). Etter at dei seks intervjua var gjennomførte, vart materialet vurdert som metta (Malterud 2012).

11.3.3 Analyse

Analysen gjekk føre seg i ulike steg (Johannessen mfl. 2010; Polit og Beck 2012). Først vart det danna eit heilskapleg inntrykk av råmaterialet (ibid.). Materialet vart så koda i forhold til helsepersonell sine erfaringar med pallitive forløp og kva som kunne betre dei palliative forløpa (ibid.). Koding vart gjort til kategoriar som igjen vart basis for å utvikle to tema og sju undertema (ibid.). I analyseprosessen støtta vi oss til hermeneutisk tilnærming og den hermeneutiske sirkel (Gadamer og Holm-Hansen, 2012). Førsteforfattar arbeider som kreftkoordinator i ei av kommunane som er med i studien, dette medførte at ho har eit nært forhold til feltet. Det vart difor viktig å arbeide med å bli medviten om eiga førforståing og korleis dette kunne påverke tolking av materialet (ibid.). Ei slik førforståing vart samtidig ein positiv ressurs i analyseprosessen. Medforfattarane hadde god kjennskap til datamaterielet, og analysane vart diskuterte undervegs.

11.3.4 Etiske vurderingar

Det har vore søkt til Regional etisk komité der det vart vedteke at prosjektet ikkje var framleggspliktig (ref. 2013/1943/REK midt). Skriftlig informasjon vart sendt ut på førehand. Det vart samla inn informert samtykke frå deltakarane. Alle vart informert om at dei når som helst kunne trekke seg frå studien utan at det fekk konsekvensar, og at data ville bli anonymiserte (ibid.). Studien vart utført i samsvar med forskingsetiske retningslinjer (World Medical Association 2001).

11.4 Funn

I funna blir 25 helsepersonell frå kommunehelsetenesta sine erfaringar med og vurderingar av kva som skal til for å få til gode palliative pasientforløp framstilt. To hovudtema med undertema vart analysert fram: 1) erfaringar med palliative pasientforløp, 2) gode palliative pasientforløp.

11.4.1 Erfaringar med palliative pasientforløp

Fire undertema viser essensen i kva helsepersonell i kommunehelsetenesta har erfart når det gjeld palliative pasientforløp.

Forskjellige pasientforløp

I intervjua kom det fram at kommunane har ulike erfaringar med å utvikle pasientforløp for palliativ fase. I ei av gruppene fortalte ein erfaren lege at dei ikkje har utarbeidd pasientforløp. Ei annan kommune sa dei ikkje har utvikla pasientforløp for enkeltgrupper, i ei tredje kommune fortalte ein av legane at dei hadde palliative pasientforløp under skriftleggjering. Ingen av kommunane hadde framstilt skriftleg korleis eit palliativt pasientforløp skulle vere. To av kommunane hadde samarbeidd om å få til felles palliative pasientforløp.

Eit trekk i intervjua var at helsepersonell fortalde om god pasientflyt og godt tverrfagleg samarbeid om pasienten i den einskilde kommune. Ein av sjukepleiarane med lang erfaring fortalde om god dialog og samhandling mellom fastlegar og kommunehelsetenesta, og at dette gav eit godt forløp i kommunen. Fleire av kommunane gav uttrykk for at dei hadde eit godt tilbod. «Vi har høg kompetanse på palliasjon og kreftomsorg», fortalde ein sjukepleiar i leiande stilling. I fokusgruppene framstod den einskilde kommunane som samstemte med ei felles forståing av at dei hadde gode pasientforløp, og korleis palliative pasientforløp burde vere i eiga kommune.

Terminalpleie i sjukeheim eller heim

Fleire av kommunane formidla at det var pasienten sjølv som valde kvar han ville være siste levetida. I ei av gruppene vart det fortalt at dei fleste døyande pasientar ønskte å kome inn på sjukeheimen fordi det gav tryggleik. I denne kommunen hadde dei lågare kompetanse i heimetenesta. Om pasienten likevel ønskte å vere heime, flytta dei på ressursar for å få det til. I ei av dei andre gruppene vart det sagt at dei fleste pasientane som døyr av kreft, døyr i heimen, og at sjukeheimen var lite involvert. Ei av kommunane ønskte å ta i bruk LCP (Liverpool Care Pathway) for å kunne gi like god behandling til døyande som spesialisthelsetenesta gav. Alle kommunane framheva at dei har vorte betre på palliativ behandling. «Vi hadde eit tilfelle der mannen til ho som låg på det siste ikkje ville flytte til sjukehuset. Han syntest ho fekk like god behandling her», fortalde ein erfaren lege.

Vanskelege overgangar

Fleire av kommunane fortalde om lite samhandling og dialog mellom kommunehelsetenesta og spesialisthelsetenesta i overføring av pasientar. Helseføretaket planla sine pasientforløp og kommunane planla sine. Det vart og formidla at overføringar av pasientar skjer i samsvar med lovkrav, men at den vart gjort på ein standardisert måte utan dialog. Kommunane ønskte dialog i forkant av utskriving, ein av legane sa det slik: «Her er ein pasient som vil bli dykkar om ei stund, og dei skal gi nokre indikasjonar om kor lenge dei trur det vil gå, kor mykje dei trur dei vil kome til å trenge, slik at kommunane har muligheit til å bu seg.»

Informasjon om medikament vart peika på som eit område som kan svikte ved utskriving frå spesialisthelsetenesta. Ein av dei erfarne legane fortalde at når det gjeld utskriving, så har ofte pasienten med seg papir med opplysningar om medisin, og at dette ikkje er god nok medisinsk oppfølging. E-link er teken i bruk, men det mest vanlege var likevel å sende papir med pasienten heim. Å sende epikrise via e-link vart av ein sjukepleiar i heimetenesta peika på som betra sikkerheit for pasienten, men det vart sjeldan gjort. Det vart fortalt om lite funksjonelle system i overføring av pasientar:

Det ser vi godt i den heimebaserte tenesta, når vi har utskriving frå sjukehuset, at når vi hentar ut utskrivinga hos pasienten, så har pasienten kanskje multidoseringar, så må vi endre på det, så må vi til apoteket for å vise dei utskrivingspapira, men dei må vere signerte av lege på sjukehuset for at det skal vere godkjent.

Det vart fortalt om vanskar med informasjon, felles planlegging og forståing for kommunane sin arbeidsmåte. Ei kommune framheva planlegging som viktig. «Når ein pasient vert sendt frå eit system til et anna utan at det er planlagt eller drøfta, så er det der det sviktar mest.» Informantar i andre kommunar viste til manglande koordinering, at spesialisthelsetenesta viste liten interesse for opplysningar om korleis pasienten har hatt det tidlegare. Fleire av kommunane trekte fram at sjukehuset legg planar for pasientforløpet ut i kommunane utan å ha tilstrekkeleg forståing av kva kommunane kan tilby. Ein av legane sa det slik:

Kommunane og spesialisthelsetenesta har to forskjellige oppdrag. Sjukehusa er veldig teknisk, instrumentale i høve til at dei får pasienten med ei diagnose. I kommunen skal vi forholda oss til et liv, alle diagnosar. Det blir ulike tilnærmingar.

I gruppene vart det snakka mykje om kva spesialisthelsetenesta kunne gjere betre i overgangar, det vart sagt mindre om kva kommunane kunne gjere betre i dei same overgangane.

God dialog med det palliative team

Det vart formidla at der pasientforløp fungerte best i dag, var hos pasientar med kreft i palliativ fase. Kommunane viste til godt samarbeid med dei palliative teama og kreftavdelinga. Kreftavdelinga vart framheva som ein samarbeidspart som tok kontakt, gav informasjon og etterspurte kva tilbod som kunne giast lokalt. Ein avdelingsleiar sa at kreftavdelinga var den avdelinga ho hadde hatt mest kontakt med dei siste fem åra. Alle kommunane formidla at dei hadde erfart god rettleiing av palliativt team, og at dette tverrfaglege samarbeidet var til stor hjelp, særleg i vanskelege palliative pasientforløp. «For palliative pasientar er det kanskje der vi er best, då vil palliativt team bli innkopla, vi koplar inn kreftsjukepleiar, følgje opp og vurdere når pasienten trenger et nytt tilbod.» Det vart framheva at kommunane har god erfaring med spesialisthelsetenesta generelt, at der var lite konfliktar.

11.4.2 Gode palliative pasientforløp

Helsepersonell sine vurderingar av korleis en kan få til gode palliative pasientforløp, vert presentert gjennom tre undertema.

Dialog mellom kommune- og spesialhelsetenesta

God dialog mellom kommunehelsetenesta og spesialisthelsetenesta vart vektlagt som eit vilkår for å få til gode palliative forløp. Det vart fortalt om gode forløp med god dialog mellom tenestene. Det vart sagt at det var i overgangane dialogen var viktigast, å vite kva den andre tenker og kan tilby. Betydinga av samanheng og kontinuitet var viktig. Informantane formidla ønske om meir munnleg uformell dialog mellom legar i spesialisthelsetenesta, fastlegar og sjukeheimslegar. Ein av legane peika på betydinga av at en klarerande telefon kan vere meir til nytte enn ei henvising, og i tillegg vere tidssparande. «Det er ikkje ofte sjukehuslegar ringer til oss og lurer på korleis pasienten har hatt det. Det burde dei nok gjere oftare.»

Ei kommune trekte fram betydinga av å lage samhandlingsavtalar, og at instansane har tillit til kvarandre. Ei anna kommune formidla behov for planlegging, å verte informert om kva spesialisthelsetenesta planlegg og korleis dei tenkjer om samarbeidet med kommunane i palliativ fase. Det vart formidla at pasientforløp må lagast slik at dei høver for fleire av pasientgruppene, og at det er behov for koordinering mellom forvaltningsnivå. Koordinerande eining vart trekt fram av fleire kommunar. «Det å koordinere mellom kommune og helseføretak er kanskje avgjerande for eit godt pasientforløp. Mange vekslar mellom systema, og informasjonsutvekslinga skulle absolutt vore betre.»

Heilskapeleg pasientforløp

Informantane samtalte engasjert om ulikskapar i måten å tenke pasientforløp på. Der spesialisthelsetenesta har standardiserte pasientforløp, trengde kommunane å ha heilskaplege pasientforløp. Dei formidla at forløpa ikkje kunne lagast på diagnosenivå, men ha pasientforløp som kunne fange opp mange:

Problemet ser annleis ut når du ser dei innanfrå sjukehuset enn når du ser det ut i kommunane der folk skal leve sine liv og døy. Moglegheitene er som å sjå på eit fjell, det er det same fjellet vi snakkar om, men vi ser det frå ulike vinklar.

I intervjua kom det fram at ein plan for pasientforløp burde være enkel å bruke. Fleire snakka om at pasienten må være i sentrum. Ein av legane peika på betydinga av at det burde vere ein plan som omfatta både kommunehelsetenesta og spesialisthelsetenesta. Det vart også vist til behov for at ein person skulle ha ansvar for oppfølging for å skape tryggleik. Det vart framheva som viktig å forstå kva pasienten ønskte sjølv. God dialog tidleg i det palliative forløpet vart sett på som viktig, slik at ein kunne planlegge. «Kva ønskjer denne pasienten, kva ønskjer familien, korleis planlegge, kva kan vi planlegge på førehand?» Samarbeidet med pårørande vart vurdert som sentralt, at dei skulle kjenne seg trygge. Ein av dei erfarne sjukepleiarane snakka om at forløpet måtte tilpassast den enkelte pasient og familien.

I materialet gav helsepersonell uttrykk for at dei var opptekne av pasient og pårørande sine behov. Likevel kan en seie at materialet i hovudsak inneheld helsepersonell sine utfordringar.

Kompetanse, ressursar og samarbeid

Alle dei seks kommunane hadde valt å opprette øyeblikkeleg hjelp døgnfunksjon i eiga kommune for å behalde viktig kompetanse. Det å ha ein kreftsjukepleiar i kommunen vart framheva som ein viktig ressurs av dei kommunane som hadde det. Det vart også formidla som viktig at helsepersonell fekk ei breiare kompetanse. Også master i avansert klinisk sjukepleie og spesialsjukepleiarar vart vurdert som viktig framtidig kompetanse. Kommunane formidla at det var viktig å ha kontinuitet i omsorga. Kompetanse i alle ledd vart sett på som viktig. Ein erfaren sjukepleiar påpeika: «Det er ikkje godt nok at en postsekretær ringer inn ei 24 timars melding. Ho kunne ikkje svare på noko.»

Ein kommune trekte fram at behovet for kompetanse vil auke samtidig som budsjetta ikkje veks. Ein sjukepleiar sa det var tungt å ha aukande arbeidspress og ikkje tilførsel av meir ressursar. Ein sjukepleiar i leiande stilling meinte at det å ha mindre ressursar kunne tvinge kommunane til å tenke annleis, og at det kunne føre til fornying.

Tverrfagleg samarbeid vart også framheva: «Ressursar, kompetanse og samarbeid. Dersom det manglar, kan vi ikkje gå vidare.» Ein avdelingsleiar viste til ei utvikling framover der sjukepleiarandelen vil auke. Fleire kommune framhevar betydinga av kontinuitet som at fastlegen er tilgjengeleg, at en ikkje treng bruke legevakt, og å ha eit avklara forløp der sjukepleiarane kjenner seg trygge.

11.5 Diskusjon

Målet med denne studien var å belyse palliative pasientforløp frå helsepersonell i kommunehelsetenesta sitt perspektiv. Fokusgruppeintervjua gav eit rikt materiale og ny innsikt i desse kommunane sine erfaringar om palliative pasientforløp. Informantane var engasjerte, og dette førte til gode dialogar. Studien viste at kommunane hadde ulike omsorgstilbod til pasientar i palliativ fase. Den einskilde kommune opplevde likevel at dei hadde gode forløp. Særleg utfordrande var overgangane mellom kommunehelsetenesta og spesialisthelsetenesta. Helsepersonellet gav likevel uttrykk for at samarbeidet med spesialisthelsetenesta var godt. Gode dialogar mellom forvaltningsnivåa og ei heilskaplege tilnærming vart vurdert som viktig for å få gode pasientforløp. Eit anna funn var betydinga av kompetanse, resursar og samarbeid.

Eit interessant funn er at dei palliative pasientforløpa ser ut til å vere ulike i kommunane, men likevel fortel den enkelte kommune at dei har gode interne palliative forløp. Dette kan tyde på at dei palliative pasientforløpa er tilpassa den lokale konteksten. Informantane formidla at pasienten må vere i sentrum, og at det vert laga ein enkel plan til pasientar som ønskjer det, som omfattar både kommunehelsetenesta og spesialisthelsetenesta. I KS sin sluttrapport vart det peika på at der er store skilnadar i pasientforløpa, og at det vil være behov for individuelt tilpassa omsorg (KS 2012). Dette samsvarar med funna i denne studien om at forløpa må vere tilpassa den enkelte pasient. Kan det være slik at ein individuelt tilpassa palliativ plan kan vere eit verkty som kan fremme samhandling, dialog, og at individuelle behov får prioritet? Ein norsk studie omhandlar pårørande sine synspunkt i forhold til kva som var viktig for å kunne tilby terminalpleie i heimen. Eit hovudfunn var at det vart vanskeleg å lage behandlingsplanar, men ein overordna plan som vekta faktorar som var viktige for pasient og pårørande, vart vurdert som å vere til hjelp (Hunstad og Svindseth 2011).

Kommunane som deltek i denne studien, skal dette året ta til på eit samarbeidsprosjekt saman med det lokale sjukehuset. Prosjektet får støtte frå Helsedirektoratet (ref. 2015/2171-734.0). Dette treårige prosjektet skal sjå på korleis palliative verkty og samhandling mellom kommunar og lokalsjukehus kan gi smidigare og meir pasientsentrerte palliative forløp utan å standardisere. Prosjektet er forankra i den kommunal leiinga og leiinga ved lokalsjukehuset. Eit av dei palliative verktøya vil vere en individuelt tilpassa palliativ plan. Ein slik plan har pasient og pårørande i sentrum, og vil vere felles for kommunar som er tilknytt dette lokalsjukehuset. I Meld. St. 26 vert betydinga av tidleg igangsetting av palliative tiltak vektlagd. I dag får mange eit slikt tilbod ved livets slutt (Helse- og omsorgsdepartementet 2015b). Ein individuelt tilpassa palliativ plan vil kunne vere eit godt verkty til tidleg intervensjon og pågåande dialog med pasienten og familien. Kanskje kan eit slik verkty vere meir tilpassa kommunehelsetenesta?

Eit anna viktig funn peikar på utfordringar i overgangane mellom kommune- og spesialisthelsetenesta. Dialog vart her trekt fram som særs viktig. Ifølgje lov om helse -og omsorgstenester (2013:§ 6-1) pliktar kommune og helseføretak å inngå samarbeidsavtalar som bidreg til at pasienten mottek eit heilskapleg tilbod av helse- og omsorgstenester (Helse- og omsorgsdepartementet 2011a). Eit funn var at informantane formidlar behov for nærare samarbeid om pasientane, dei peikar på behov for samanheng og kontinuitet. Ein av informantane peika på behov for ei kulturendring for å ta meir uformell kontakt. Det kan tenkast at ein betra dialog, også munnleg mellom dei ulike nivåa, hadde hindra ressurskrevjande innleggingar. Ifølgje informantane så var det eit problem at sjukehusa la planar utan å ha tilstrekkelig forståing for tilbod pasienten ville trenge eller kommunane kunne gi. Tidlegare forsking har synt at det at sjukehuset er diagnose- og behandlingsorientert, kan være årsak til at sjukehuset forventar eit høgare omsorgsnivå enn kommunane som er meir langtids- og omsorgsorienterte (Danielsen og Fjær 2010).

Kreftavdelinga og palliativt team vart trekte fram som ein ressurs. I Stortingsmelding 26 vert det også vist til at dei palliative teama kan vere eit sentralt bindeledd mellom nivå, men at det er ulikt i kva grad dei deltek inn mot primærhelsetenesta (Helse-og omsorgsdepartementet 2015b). Funn i vår studie tyder på at palliativt team er deltakande i involvering mot primærhelsetenesta. Helsedirektoratet peikar på at støtte frå det palliative teamet kan vere avgjerande for å få til eit godt palliativt forløp (Helsedirektoratet 2015).

I fokusgruppeintervju kom det fram at dei standardiserte pasientforløpa som er tilpassa spesialisthelsetenesta, er vanskeleg å tilpasse til kommunehelsetenesta. Fleire av informantane peikar på at dei standardiserte pasientforløpa som vert brukt i spesialisthelsetenesta ikkje er egna i kommunehelsetenesta. Det kan synast som om Helsedirektoratet ser annleis på dette enn desse kommunane gjer. I deira rapport vart det lagt fram ønske om at standardiserte pasientforløp bør omfatte palliativ behandling også i primærhelsetenesta, og at dette vert prioritert å utvikle (Helse- og omsorgsdepartementet 2015a). Ein litteraturgjennomgang viste til at standardiserte pasientforløp var med på å redusere sjukehuskomplikasjonar, gav færre liggedøgn og betra dokumentasjon (Rotter mfl. 2011). Slik vi ser det, vil pasientforløp i kommunehelsetenesta ikkje berre handle om den einskilde pasient og hans behov. Mange kontekstuelle faktorar som for eksempel tilgjengeleg kompetanse om pasientmengd, ferieavvikling og reiseavstandar vil ha innverknad på forløpet.

Eit viktig funn i studien var behovet for å behalde kompetanse i eigen kommune. Kompetansen vart sett på som sentral for å mestre gode palliative forløp. Kreftsjukepleiar og kreftkoordinator vart trekte fram som viktig for fleire av kommunane. Også behovet for breiddekompetanse vart framheva. Ein britisk studie peikar på at det var stor variasjon i sjukepleiarane sin kunnskap, og at kunnskap var nøkkelen til god palliativ omsorg (Shipman mfl. 2008). I ein norsk studie av kreftsjukepleiaren sin funksjon i kommunehelsetenesta vart det konkludert med at kreftsjukepleiaren har ei rolle i den framtidige kommunehelsetenesta, men at stillingsprosenten må vere så stor at det gir handlingsrom (Hynne og Kvangarsnes 2012). Ein studie av læring og kompetanseutvikling i kommunehelsetenesta konkluderer med at sjukepleiar på masternivå vil være viktig med tanke på fagutvikling og endringsarbeid (Hynne og Kvangarsnes 2015). Helse- og omsorgsdepartementet vil no gjennomgå innhald i utdanning for grunnutdanning, spesialutdanningar og masternivå for sjukepleiarar. Også allmennlegane si utdanning i spesialisering vil verte utreda (Helse- og omsorgsdepartementet 2015b).

11.5.2 Avgrensing

I studien er det berre helsepersonell som er intervjua. Dersom ein hadde intervjua pasientar med familie, hadde ein kanskje fått andre funn. Det kan òg tenkast at helsepersonell som jobbar tettare med palliative forløp kunne ha avdekka andre problemfelt. Det at førsteforfattar har nær tilknyting til feltet, kan ha påverka analyse og korleis materialet vart tolka. Samtidig har det vore eit nært samarbeid mellom alle forfattarane i analyseprosessen.

11.6 Konklusjon

Studien har belyst helsepersonell i kommunehelsetenesta sine erfaringar og vurderingar av palliative forløp. Funna syner at helsepersonellet i kommunar på Sunnmøre har ulike og lokalt tilpassa palliative forløp. Individuell tilpassing blir vurdert som viktig for å få til gode pasientforløp. Individuelt tilpassa planar kan vere eit alternativ til standardiserte forløp i kommunehelsetenesta. Slike planar kan vere eit verkty for samhandling mellom tenestene med utgangspunkt i pasienten sine behov. Det er behov for meir forsking på kva pasient og pårørande vurderer som viktig for å få gode pasientforløp i kommunehelsetenesta.

Litteratur

Chan, R. og Webster, J. (2010). End-of-life care pathways for improving outcomes in caring for the dying. Cochrane Database Syst Rev, 1.

Costantini, M., Ottonelli, S., Canavacci, L., Pellegrini, F. og Beccaro, M. (2011). The effectiveness of the Liverpool care pathway in improving end of life care for dying cancer patients in hospital. A cluster randomised trial. BMC health services research, 11(1), 13.

Danielsen, B. og Fjær, S. (2010). Erfaringer med å overføre syke eldre pasienter fra sykehus til kommune. Sykepleien forskning, 1, 28?34.

Ellershaw, J.E. og Murphy, D. (2005). The Liverpool Care Pathway (LCP) influencing the UK National agenda on care of the dying. International journal of palliative nursing, 11(3), 132?134.

Feinberg, B.A., Lang, J., Grzegorczyk, J., Stark, D., Rybarczyk, T., Leyden, T., Cooper, J., Ruane, M.D., Milligan, S., Stella, P. og Scott, J.A. (2012). Implementation of cancer clinical care pathways: a successful model of collaboration between payers and providers. Journal of Oncology Practice, 8(3S), e38s–e43s.

Gadamer, H.-G. og Holm-Hansen, L. (2012). Sannhet og metode: grunntrekk i en filosofisk hermeneutikk. Oslo: Pax.

Gomes, B., Calanzani, N., Curiale, V., McCrone, P. og Higginson, I.J. (2013). Effectiveness and cost? Effectiveness of home palliative care services for adults with advanced illness and their caregivers. The Cochrane Library.

Helse- og omsorgsdepartementet. (2009). Samhandlingsreformen: rett behandling – på rett sted – til rett tid. (St.meld. nr. 47 (2008–2009)). Oslo.

Lov om kommunale helse-og omsorgstjenester m.m. (helseomsorgstjenesteloven) (2011a).

Helse- og omsorgsdepartementet. (2011b). Nasjonal helse- og omsorgsplan: 2011–2015 (St.meld. nr. 16, 2010–2011). Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet.

Helse- og omsorgsdepartementet. (2015a). Sammen – mot kreft: nasjonal kreftstrategi 2013–2017. (I-1158 B). Oslo. Lastet ned fra https://www.regjeringen.no/contentassets/07cd14ff76 3444a3997de1570b85fad1/kreftstrategien_2013.pdf.

Helse-og omsorgsdepartementet. (2015b). Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet. (Meld. St. 26 (2014–2015)). Oslo.

Helsedirektoratet. (2013a). Fagrapport: Status, utviklingstrekk og utfordinger på kreftområdet: Helsedirektoratets innspill til nasjonal strategi på kreftområdet 2013–2017.

Helsedirektoratet. (2013b). Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen (IS-2101). Oslo: Helsedirektoratet.

Helsedirektoratet. (2015). Rapport om tilbudet til personer med behov for lindrende behandling og omsorg mot livets slutt: å skape liv til dagene (IS-2278). Oslo: Helsedirektoratet.

Hunstad, I. og Svindseth, M.F. (2011). Challenges in home-based palliative care in Norway: a qualitative study of spouses’ experiences. International journal of palliative nursing, 17(7), 398?404.

Hynne, A.B. og Kvangarsnes, M. (2012). Å vere kreftsjukepleiar i kommunehelsetenesta – ein intervjustudie om funksjonar og yrkesrolle. Nordic Journal of Nursing Research, 32(1), 27?31.

Hynne, A.B. og Kvangarsnes, M. (2015). Læring og kompetanseutvikling i kommunehelsetenesta – ein intervjustudie av kreftsjukepleiarar. Nordisk Tidsskrift for Helseforskning, 10(2), 76?90.

Johannessen, A., Christoffersen, L. og Tufte, P.A. (2010). Introduksjon til samfunnsvitenskapelig metode (4. utg.). Oslo: Abstrakt.

Kinsman, L., Rotter, T., James, E., Snow, P. og Willis, J. (2010). What is a clinical pathway? Development of a definition to inform the debate. BMC medicine, 8(1), 31.

KS. (2012). En naturlig avslutning på livet. Mer helhetlig pasientforløp i samhandlingsreformen Palliativ omsorg, trygghet og valgfrihet. Sluttrapport. Høvik.

Malterud, K. (2012). Fokusgrupper som forskningsmetode for medisin og helsefag. Oslo: Universitetsforlaget.

O’Brien, M. og Jack, B. (2010). Barriers to dying at home: the impact of poor coordination of community service provision for patients with cancer. Health & social care in the community, 18(4), 337?345.

Paulsen, B., Romoren, T.I. og Grimsmo, A. (2013). A collaborative chain out of phase. Int J Integr Care, 13, e008. Lastet ned fra: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3653281/ pdf/ijic2013-2013008.pdf.

Polit, D.F. og Beck, C. T. (2012). Nursing research: generating and assessing evidence for nursing practice (9th ed.). Philadelphia, Pa: Wolters Kluwer Health.

Rotter, T., Kinsman, L., James, E., Machotta, A., Willis, J., Snow, P. og Kugler, J. (2011). The effects of clinical pathways on professional practice, patient outcomes, length of stay, and hospital costs: Cochrane systematic review and meta-analysis. Evaluation & the health professions, 0163278711407313.

Røsstad, T., Garåsen, H., Steinsbekk, A., Sletvold, O. og Grimsmo, A. (2013). Development of a patient-centred care pathway across healthcare providers: a qualitative study. BMC health services research, 13(1), 121.

Shipman, C., Gysels, M., White, P., Worth, A., Murray, S.A., Barclay, S., Forrest, S., Shepherd, J., Dale, J.S., Dewar, S., Peters, M., White, S., Richardson, A., Lorenz, K., Koffman, J. og Higginson, I.J. (2008). Improving generalist end of life care: national consultation with practitioners, commissioners, academics, and service user groups. Bmj, 337.

Smith, T.J. og Hillner, B.E. (2001). Ensuring quality cancer care by the use of clinical practice guidelines and critical pathways. Journal of Clinical Oncology, 19(11), 2886?2897.

World Medical Association. (2001). World Medical Association Declaration of Helsinki. Ethical principles for medical research involving human subjects. Bulletin of the World Health Organization, 79(4), 373.

Idunn bruker informasjonskapsler (cookies). Ved å fortsette å bruke nettsiden godtar du dette. Klikk her for mer informasjon