AINA SCHIØTZ: Det offentlige helsevesen i Norge 1603-2003. Bind 2. Folkets helse - landets styrke, 1850-2003. Oslo: Universitetsforlaget 2003, 640 s.

Aina Schiøtz har skrevet en stor bok om det offentlige helsevesen i Norge.1 Foranledningen for utgivelsen er dette vesenets 400-årsjubileum, som markertes i 2003. Jubileet har fått sine mest varige resultater i form av to bind som behandler denne historien, hvorav Schiøtz' bok er bind to. Ambisjonsnivået i dette verket er høyt - det siktes utvilsomt mot å levere den autoritative fortellingen om emnet for et interessert norsk publikum.

Det offentlige helsevesenets jubileum er som mange andre jubileer en strategisk oppfinnelse, oppfunnet for å trekke penger ut av offentlige myndigheter og for å henlede opinionens oppmerksomhet mot en samfunnssektors historie og meritter. To historikere har fått i oppdrag å forvalte denne manipulerte oppmerksomheten, og resultatet er to stilfulle bind som er monumentale i sin størrelse og sitt utstyr. De to bindene har hver sine titler og fremstår som to separate forskningsarbeider, men er knyttet sammen med felles design og en felles tittel (Det offentlige helsevesen i Norge 1603-2003), og slik signaliseres at de utgjør et verk med en offisiøs valør.

Når jeg minner om dette grunnlaget for en bokutgivelse, er det ikke for å kaste et mistenksomhetens slør over et omfattende historiefaglig arbeid.2 Jubileumsmarke- ringer er som regel strategiske, og det legges i dette tilfellet ikke skjul på dette i og for seg opplagte faktum.3 Men jeg nevner dette som en påminning om at det kan være at opphavssituasjonen påvirker både resultatet selv og ikke minst lesningen av det. Iallfall minner det oss om noe som er lett å glemme, at dette er det offentlige helsevesens historie. Og det minner oss om det problematiske i å skrive noens eller noes historie.

Det offentlige helsevesens historie, er det historien om helsevesenet, eller historien til helsevesenet, som et produkt noen har eiendomsrett til? I dette tilfellet ser det ut til at svaret er et både-og. Det er ikke sikkert at det er en fordel. Vesenets eiendomsrett til historien er utøvd blant annet gjennom en smørbrødliste av emner som er forelagt forfatterne og en tilsvarende liste av emner som etter oppdragsgiverne «i mindre grad» skulle vektlegges (s. 11). Om denne tematiske lista er å oppfatte som en ønskeliste eller en bestillingsliste er litt uklart, ettersom forfatteren innledningsvis nøyer seg med å referere listene, uten å kommentere dem. Den foreliggende teksten tyder imidlertid på at dette har vært å forstå som veiledende ønskelister. Både institusjonshelsevesenet og psykiatrien, to emner fra listen over temaer som ikke skulle prioriteres, får nemlig sine egne underkapitler (s. 292, 318-331 og 340-344), men først langt ute i fortellingen, når innledningen har kommet på avstand. Medisinsk vitenskap er et tredje tema som i mindre grad skulle vektlegges, men som periodevis blir behandlet (særlig i delen om 1800-tallet), mens den medisinske teknologien forblir

1 Boka har 548 sider tekst og bilder. Det siste kapitlet er skrevet av Maren Skaset.

2 Jeg vil for ordens skyld gjøre oppmerksom på at jeg selv også har nytt godt av bevilgningene som er gjort til dette jubileet.

3 Jevnfør omtalen av bakgrunnen for jubileet i bind 1, og omtalen av de begivenheter som er utpekt til startpunkt for historien, samme sted.

konsekvent ekskludert.4 Ulempen burde være opplagt: Tilskjæringen av emnet blir på denne måten ikke et resultat av historiefaglige vurderinger, men av vurderinger som leseren ikke får noe innsyn i. Dette virker sannsynligvis til å svekke verkets stringens - det gjør det vanskeligere å få grep om hva dette er historien om.

Folkets helse - landets styrke er en historie om oppbyggingen av et offentlig apparat, men det er også en historie om folkehelsen og om det nevnte apparats effekt på denne. For det tredje, om enn i en noe mindre grad, er det en historie om medisinen i Norge fra 1850 til 2000. Siktemålet med arbeidet er på den ene siden å studere helsevesenets effekt («Hvilken betydning har så helsevesenet for folkehelsen?» (s. 547)), på den andre siden å studere helsevesenet som effekt («... hvordan sykdomsforståelse, forebygging, pleie og behandling uløselig er knyttet til rådende ideologier og til utviklingen innenfor andre sektorer» (s. 12)). Boka handler med andre ord om samspillet mellom faktorer som er interne for det vi kan kalle det offentlige 'helsesystemet' på den ene siden (forståelser, forebygging, pleie, behandling), og forhold som er eksterne for dette systemet på den andre siden (ideologi og andre samfunnssektorer). Ambisjonen ligger imidlertid ikke først og fremst i å etablere nye sammenhenger i forholdet mellom helsevesenet og dets omgivelser, men i å samordne eksisterende forskning i én sammenhengende stor fortelling om veien fra bekjempelse av masseepidemier til individfokuserte helsetjenester. Det handler om hvordan sykdomsbekjempelse ble til helsefremmende arbeid i statens tjeneste - og hvordan skal her ikke forstås i kausale, men i deskriptive termer. Vi får en beskrivelse av denne veien, som er rik på detaljer, og som virkelig tar høyde for at historien ikke er noen rak motorvei.

Første del av fortellingen (om 1800-tallets helsevesen) er den delen som i størst grad søker også å være en medisinhistorie i betydningen en framstilling av utviklingstrekk i den medisinske kunnskapen. Etter som fortellingen skrider fram, får vi stadig mer forvaltning og stadig mindre medisin. Schiøtz starter hos Christian Thoralf Kierulf, som på 1850-tallet gikk fra å være sekretær for Medicinalkomiteen til å bli ekspedisjonssjef for medicinalvesenet i Departementet for det indre. Kierulf utropes til sunnhetslovens far, og denne loven utropes i sin tur til 'helsetjenestens grunnlov'. Mannen blir på den måten helsevesenets grunnlegger, og det er i kraft av denne rollen vi må forstå forfatternes uttalte «fascinasjon» for hans liv og hans «innsats». «Det hadde vært fristende å følge ham videre,» skriver Schiøtz (s. 14), men i stedet får vi møte epidemiene og bakteriene som langt på vei blir den gode fiende, og bakteriologene (særlig representert ved Armauer Hansen, «utvilsomt Norges fremste vitenskapsmann innen moderne medisin»), som blir en sterk alliert. Det er i kampen mot denne hæren av usynlige angripere at Kierulf og hans våpendragere får lagt grunnen til et stort og mektig vesen - helsevesenet.

4 Den medisinske vitenskapen er blant de temaene som er minst tilfredsstillende behandlet. Det er her forfatteren mest uforbeholdent slutter opp om den medisinske kosmologien (se nedenfor). For eksempel konstrueres Armauer Hansen her i god internalistisk tradisjon som det ensomme geni; han som så det ingen andre kunne se og på grunnlag av det ble velgjøreren som gjorde syke friske og som bygget samfunnet (se for eksempel billedteksten s. 53). «Oppdagelsen overbeviste ham om at sykdommen var smittsom og ikke arvelig, slik den rådende oppfatningen i tiden var.» En trenger ikke å ha lest mye vitenskapshistorie for å kunne innvende at det kanskje kan ha vært omvendt - kanskje var det fordi han var overbevist at han så. Den 28. februar var neppe en merkedag i bakteriologiens historie (for et annet perspektiv på den historien, se Jan G. Grande, Veien, sannheten og livet. Norske medisineres vitenskapelige moderniseringsarbeid ca. 1840-1880. Dr.art.-avhandling. NTNU 2003).

Den andre store i Schiøtz' framstilling er Karl Evang, som får et helt system oppkalt etter seg (Systemet Evang). Hans posisjon som sentral skikkelse understrekes også av at boktittelen er hentet fra kapitlet «Nasjonens vekst og befolkningens helse: Systemet Evang» (kap. 9). Evang var en skikkelse for sin tid. I mellomkrigstiden var han kulturradikaleren, urokråken og fritenkeren. Stikkord er seksualopplysning, psykoanalyse og Mot Dag. Krigen bød imidlertid på en mulighet for å trå tilbake som en Kristus i ødemarken: «Tiden i landflyktighet ble for Evang altså ingen død tid. Effektivt og energisk skaffet han seg kunnskaper om og innsikt i hvordan problemer kunne løses og ting ordnes» (s. 315). Forfatterens beundring er igjen tydelig, men hvem kan vel bebreide henne for å beundre slik «virketrang»? Skildringen av Evangs hjemkomst etter krigen, da han formulerte sitt program for den norske folkehelsen og det norske helsevesen, står som et perfekt motsvar til Kierulfs farskap til en helsevesenets grunnlov. To viljer, to dokumenter, to systemer. Etter verdenskrigen var det tid for en ny start og en ny grunnlov, og denne grunnlov forener i seg disse to ambisjonene: folkets helse og landets styrke. Bak retorikken om gjenreisning skjuler det seg en transformasjon av det gamle. Medisinaldirektøren ble en helsedirektør. Medisinalvesenet skulle bli et helsevesen.

Evangs hjemkomst fra landflyktigheten danner sentrum i den store fortellingen i Folkets helse - landets styrke. Det vi har lest så langt, er forberedelser for Evangs livsverk. Det vi skal få å vite i det kommende, er etterdønninger etter det. Fra landgangen denne «strålende maidag i 1945», der den kommende helsedirektøren er tatt opp i maktens midte, tiltar forvaltningens plass i fortellingen, mens medisinens plass avtar. Det hele kulminerer i Maren Skasets siste kapittel («Reformtid og markedsgløtt»), der 'styringsutfordringer' står i sentrum i en fortelling om fagområder som flyter mellom forvaltningsnivåer ('desentralise- ring', 'fristilling'), med uoverskuelige konsekvenser.

I denne linjen, fra Armauer Hansens kontrollerte laboratorium til villniset av etater, kontorer og markedsaktører, ligger det som kunne vært fortalt som historien om helsevesenets vekst og fall. Det offentlige helsevesen skal kanskje forstås som dette som sprang ut av bakteriologens laboratorier og over i statsapparatet som et virus; det var et vesen som kanskje fikk sitt hode og sin kropp under Evangs 'regjeringstid', og som begynte sin dekomposisjon på 1980-tallet. Denne dekomposisjonen kommer til uttrykk bl.a. i institusjonelle forhold, som at Helsedirektoratet ble til Statens helsetilsyn. Under denne utviklingen ligger ikke reforminitiativer, men medisinsk utvikling, som Skaset også registrerer: «Man ble klar over at det var et voksende gap mellom medisinske muligheter og hva det offentlige hadde å tilby sin befolkning» (s. 516). Denne observasjonen setter fingeren på separasjonen mellom medisin og etat, og dermed på disintegrasjonen av Vesenet forstått nettopp som konvergensen mellom disse to - enheten mellom en måte å se på, en måte å organisere på og en måte å styre på, som vi kan kalle det offentlige helsevesen. Som neppe oppstod så tidlig som 1600-tallet, og som sannsynligvis allerede er forsvunnet på 2000-tallet.

Skaset spør til slutt om helsevesenet har råtnet på rot. Og svarer benektende, med henvisning til at «I den norske offentlige helsetjeneste fungerer mye svært bra» (s. 547). Dermed har hun annammet den moderne helsebyråkratens perspektiv, for hvem dette er et spørsmål om effektivitet og funksjonalitet, om tjenesteyting og tjenestemottak. Den interessante historiske observasjonen ligger imidlertid i problemstillingen, i motsetningen mellom helsevesen og tjenesteyting. Det er nettopp denne transformasjonen, fra et helsevesen til en helsetjeneste, basert på tjenesteyting og -mottak, som karakteriserer helsevesenets forvitring - eller i det minste omdanning. Når den tjukke boka lukkes, sitter vi igjen med en

følelse av at både 'folkets helse' og 'landets styrke' har unnsluppet oss nå. Borte er den gode fiende (epidemiene) og de heroiske hærførerne (vitenskapsmennene og administratorene). Tilbake står vi med et mangehodet troll (den offentlige administrasjon) og en uoverskuelig mengde med livsstilssykdommer.

'Helsevesenet' var ikke bare et administrativt, men også et epistemisk apparat. 'Helsevesenet' var ikke bare 'tiltak' men også et 'blikk'.5 Dette ser ut til å ha forandret seg på 1980- tallet. Det offentlige helsevesen er ikke forsvunnet, langt ifra, men det representerer ikke lenger sammenfallet av et blikk og en (administrativ) kropp. Dette får ikke forfatterne øye på, fordi de langt på vei gjør dette blikket til sitt.

Hvem taler - hvem ser?

Det har lenge hersket uenighet om hvem som best kan skrive medisinhistorie: medisinere eller historikere. Striden får lett karakter av en profesjonsstrid, men burde heller dreie seg som betrakterposisjon. Dette anskueliggjøres i denne boka.

Allerede før vi åpner den, oppstår en usikkerhet, gjennom tittel og forsideillustrasjonen, om hvem som taler og hvem som ser. Bindets omslag er prydet av et maleri av Jean Heiberg, en naivistisk avbildning av tre nakne guttekropper, betraktet fra et par meters avstand. Gut- tene er uten ansikt; en av dem står oppreist og skuer mot det fjerne, en sitter sammenkrøpet, en ligger på bakken - på vei bort fra betrakteren? Blikket som ser, betrakteren, er selv usynlig. Når maleriet er plassert i denne settingen, utenpå denne boka, kan vi undres om det er det medisinske blikket som hviler på barna - som kler dem nakne, bader dem i lys og gjør dem til ansiktsløse objekter for distansert betraktning. Og vi kan undres på om det bare er tillitsfullhet og 'usvikelig optimisme' som kommer til uttrykk i bildet, slik det heter i billedteksten på smussomslaget, eller om det ikke også er med et visst ubehag guttene blir underlagt dette usynlige blikket. I billedteksten gjøres illustrasjonen éntydig: Den uttrykker «befolkningens usvikelige optimisme knyttet til folkehelsearbeidet i mellomkrigstiden.» Mon det. For meg er bildets budskap atskillig mer ambivalent, særlig i denne konteksten, slik også den historien som fortelles ofte er mer ambivalent enn forfatteren gir uttrykk for.

Tittelen på boka, Folkets helse - landets styrke, er kanskje heller ikke éntydig. Formuleringen brukes i teksten i forbindelse med Karl Evang (kap. 9) i en noe modifisert form: «Folkets helse var landets styrke», heter det her (s. 313). Den indirekte talen er her ikke til å ta feil av. Formuleringen står som en fortolkning av et direkte sitat fra helsedirektøren. Det er Evang som oppfatter det slik. Når denne indirekte talen blir til tittel, er den imidlertid gjort enda mer indirekte, ved at verbet er fjernet. Tilbake står en dobbel besvergelse uten avsender. Og tittelen fremstår som to tungers tale. Den ene tungen som utsier det doble formularet er en ironisk tunge, som parafraserer den diskursen som har vært hegemonisk gjennom størstedelen av den perioden Schiøtz skriver om. Det er framskrittsoptimismens tale, fordreid gjennom den ironiske distansen, som mildt spottende sammenstiller folk og land, helse og styrke. Den ironiske tungen gjør slagordets skjulte 'vi' til et 'de'. Den andre tungen taler oppriktig, ektefølt, uten distanse. Den tilhører et underlig vesen, 'helsevesenet', og dens tale blir understøttet av det offisiøse utseendet til 'verket', av hovedtittelen preget i departementalt grått og av forsideillustrasjonen. Helsevesenets tunge mobiliserer

5 Den mest nærliggende referansen for en slik tilnærming til medisinen er M. Foucaults The birth of the clinic. An archaeology of medical perception, London 1973.

land og folk til et stort, altomfavnende 'vi'. Helsevesenets tunge taler uten ironi; den konstaterer at folkets helse, slik vi forstår den, er landets styrke, slik vi alle ønsker det.

Den dobbelheten jeg leser i tittelen, med ironien på den ene siden og naivismen på den andre, den finner vi igjen gjennom hele boka. Det er fint. Det medisinske perspektivet representerer i denne sammenhengen snart et 'vi', som omfavner både aktør, forfatter og leser - og snart et 'de'. Slik blir boka en bærer av en spenning vi finner i store deler av den medisinhistoriske litteraturen både nasjonalt og internasjonalt, der det medisinske prosjektet snart ses som et emansiperende prosjekt - og snart som et repressivt prosjekt.

Ikke desto mindre: Det er den andre av de to tungene som taler høyest. Det er den nakne tilliten til Vesenet og en ganske skyfri himmel som i overveiende grad preger framstillingen. Det medisinske blikket, som kanskje er vår usynlige betrakterposisjon i Jean Heibergs maleri, forblir lite synlig og i liten grad tematisert, og dermed uten (ironisk) distanse i det historiske narrativet. Resultatet er at helsevesenet forblir merkelig utematisert i sin egen historie.

Schiøtz begynner hele fortellingen om det norske helsevesen med å sitere René Dubois, som i 1968 hevdet: «Det er et farlig mistak å forestille seg at vi kan befri menneskene for sykdom og lidelser ved stadig å heve levestandarden, mestre omgivelsene bedre og utvikle nye terapeutiske prosedyrer (...)» (s. 13). Det er på denne måten 1960- og 1970-tallets medisinkritikk, som vi også kjenner fra stemmer som Thomas McKeown (The modern rise of population), Ivan Illich (The medical nemesis) og Michel Foucault (The birth of the clinic), som setter tonen i det offisielle verket om helsevesenets historie i Norge. Disse forfatterne, som her får stå først i rekken av kommentatorer, lanserte i sin tid historisk funderte kritikker av den samtidige medisinen - men de (og da særlig Foucault) målbar også en annen ambisjon: en ambisjon om å forankre medisinhistorien utenfor den medisinske diskurs. Det vil si å basere den på en annen forståelse av hva som er godt, sant og viktig enn den 'medisinske'. Det er med en tilsynelatende vilje til distanse til folkehelseprosjektet at tonen slås an i bind to av den offentlige norske helsevesenshistorie.

Men viljen ser snart ut til å svinne hen. Før to setninger har gått, har forfatteren sendt oss 60 år bakover i tid, til Armauer Hansen og venstrestatens kunnskapsoptimisme. Og der blir vi. Den medisinske selvforståelsen som Armauer Hansen representerer er et etos, og den dømmes av Schiøtz etter sitt sinnelag: «Overbevisningen om at det nytter» har vært en drivkraft i oppbygningen av helsevesenet, «håpet om en friskere befolkning og et bedre samfunn» har drevet legene, og medisinens natur (sic!) er en «higen etter å forstå og løse kroppens problemer».6 Folkets helse og landets styrke er historien om det lykkelige samlivet mellom denne hopen av utopiske idealister (legene) og den like velvillige staten.

6 Også senere er det gjerne markante historiske aktører som tillegges en autoritativ fortolkning av fortida. Side 48 brukes et Karl Evang-sitat som støtte for å tillegge sunnhetsloven av 1860 den største betydning. Evang-sitatet, som bare er en konstatering av at sunnhetsloven hadde stor betydning, sier etter forfatterens mening «mye om den betydning loven har hatt for utviklingen av norsk helsevesen». Det har jeg vanskelig for å se. Evangs uttalelse sier tvert om lite, eller i høyden én ting: at loven har hatt stor betydning. Evangs autoritet ligger ikke i de sterke argumenter, men i hans posisjon, og bruken av sitatet sier derfor mye (sic) om Aina Schiøtz' perspektiv. (Sitatet har imidlertid den funksjon her at den tillater forfatteren å hoppe over spørsmålet om eller på hvilken måte sunnhetsloven har hatt betydning, for å gå direkte til spørsmålet om hvorfor den har hatt en betydning)

Sammen har de kjempet mangt et slag mot fryktelige epidemier. At dette samlivet har ført fram til en situasjon der 'vi alle' er enige i at spørsmålene omkring sykdom og helse ikke lar seg løse, er ikke tilstrekkelig til å rokke ved dette inntrykket av idyll. Slik er det når det viktigste ikke er resultatet, men sinnelaget til de brennende av hjertet - som utvilsomt har vært godt.

Et tekstlig virkemiddel som er karakteristisk for Schiøtz' fortellermåte, er den frie indirekte talen. For eksempel heter det i forbindelse med opprettelsen av sunnhetskommisjonene: «Det beste virkemiddel i arbeidet med å heve befolkningens kunnskapsnivå og hygieniske standard var å etablere sunnhetskommisjoner i landdistriktene, i ladestedene og i byene» (s. 44). Det er her underforstått at vurderingen («det beste») ikke tilhører forfatteren/historikeren, men aktøren/legen. Skjønt en mistanke følger om at om historikeren skulle tillate seg å evaluere, ville hun nok vært enig. Mangelen på en eksplisitt plassering av evalueringen bidrar til å skape en tvetydighet, en glidning mellom historiker og aktør.

Den samme perspektivet kan sies å etableres gjennom bruken av 'vi' - som om årsakene til tuberkulosens nedgang og fall: «Vi vet ikke sikkert. Det vi vet er at dødeligheten gradvis [...] sank fra dette tidspunktet.» Et annet sted skriver forfatteren om etableringen av skolehelsetjenesten på slutten av 1800-tallet: «Det var framveksten av den tyske skolehygiene som ble vårt forbilde, senere den danske, og det var legene som bar ideene fram» (s. 115). Hvem er dette vi, som vet eller ikke vet om hvorfor sykdommer kommer og går? Det er nærliggende å se det medisinske kollektivet bak slike formuleringer: Det er forfatteren og legene, epidemiologene og mikrobiologene, Aina og Karl og Georg Henrik Armauer som vet eller ikke vet.

Gjennom bruken av språklige virkemidler smelter historikerens perspektiv sammen med den medisinske kunnskapens perspektiv. Dette handler om hva medisinhistorie er eller burde være. Det spørsmålet som underslås gjennom de grep som her er valgt, er spørsmålet om hvorvidt den historiske og den medisinske kunnskapen er av samme art. Er en slik kollektivdannelse mulig, enn si ønskelig? Sett fra en 'objektivistisk' kunnskapsteoretisk posisjon, er svaret ja - alliansen er både ønskelig og mulig. Ser vi den fra en 'perspektivistisk' posisjon, er svaret mindre klart. Hvis det er slik at posisjonen eller perspektivet bestemmer hva som ses, innebærer denne kunnskapsfronten en forflatning, en kunnskapsreduksjon heller enn en addisjon. Ut fra denne posisjonen burde medisinhistorikeren være mer forsiktig med hvem hun danner forening med.

Folkets helse - landets styrke er, slik jeg leser den, en bok om legenes inntreden i forvaltningsapparatet (byråkratiet), og til slutt kanskje om deres utmarsj. Det er dette apparatet som er det offentlige helsevesen. Tittelen antyder hvordan dette apparatet både var en måte å se på, en måte å organisere på og en måte å styre på. Schiøtz har levert en rik fortelling om dette apparatets historie. Men hun hjelper oss i mindre grad til å reflektere over hva dette apparatet var - eller er. Å skrive historien til en sosial institusjon kan være å gi den en identitet - eller det kan være å rokke ved denne identiteten. Schiøtz har valgt, muligens i tråd med oppdragsgivers intensjon, å skrive en historie som bygger identitet.

Svein Atle Skålevåg, f. 1972, dr. art. 2003, forsker, Rokkansenteret, Bergen.