Oppgrader til nyeste versjon av Internet eksplorer for best mulig visning av siden. Klikk her for for å skjule denne meldingen
Ikke pålogget
{{session.user.firstName}} {{session.user.lastName}}
Du har tilgang til Idunn gjennom , & {{sessionPartyGroup.name}}

Biler, blod og ballonger

Arenafleksibel barneorientert familieterapi som forberedelse til et somatisk inngrep hos en traumatisert gutt med prosedyreangst
Cars, blood and balloons
An arena flexible child oriented family therapy as a preparation to somatic treatment with a traumatized boy with procedure anxiety
psykologspesialist i klinisk familiepsykologi, Familievernkontoret Christiania Torv

I denne artikkelen presenteres fire måneders intensiv familiebehandling med et spisset fokus: forberedelse til urostomi-operasjon hos en syv år gammel gutt med analatresi, traumatisert etter operasjoner i sine tre første leveår, bosatt på flere barnehjem i fødelandet før adopsjon til Norge. Systemisk perspektiv fremheves gjennom ambulant samarbeid mellom familie, somatisk sykehus, terapeut og skole.

Nøkkelord: utviklingstraumer, operasjonsforberedelser, ambulant familieterapi

An arena flexible family treatment of four months as a preparation for an urostomy surgery in a boy of seven years, adopted at the age of three, is described. He had severe anxiety for medical procedures after multiple experiences of anal atresia surgery in infancy, living in several orphanages in his country of origin. Elements from play therapy and cognitive therapy were integrated with a family therapeutic perspective. A systemic approach facilitated the cooperation between family, hospital, therapist and school.

Keywords: development trauma, preparation for surgery, ambulatory family therapy

Innledning

Utgangspunktet for arbeidet mitt med denne familien var en gutt som ble henvist til Ambulant familieenhet (AFE)1 ca. halvannet år før jeg ble involvert. Så langt hadde han etter foreldrenes ønske fått indirekte terapeutisk bistand via sine foreldre, barnehagepersonell og andre viktige personer i hans nettverk. Dette var nytt og skjørt ettersom han ble adoptert til Norge kun et par år før henvisning til AFE. Det var viktig at han fikk ro til å etablere god tilknytning til sin familie og oversikt over nettverket, som derfor ble forsøkt holdt på et minimum antall mennesker.

Den nye situasjonen som endret foreldrenes ønske om å gi gutten terapeutisk hjelp, var at han skulle ha en stor operasjon. Sykehuset ville ikke gjennomføre denne før de med størst mulig sannsynlighet kunne gjøre det uten at det ville bli traumatisk for barnet. Han hadde allerede hatt flere større inngrep på samme sykehus. Hver gang hadde dette vært psykisk belastende for ham. Man antok at retraumatisering av tidligere hendelser i forbindelse med sykehusopphold var årsaken til hans sterke reaksjoner.

Avklaring av oppdraget

I AFE jobbet vi tverrfaglig, med to familieterapeuter i samarbeid om hvert barn med familie. Da foreldrene ønsket å avslutte samarbeidet med den ene av sine terapeuter, ba de om at den nye medarbeideren fra AFE skulle være psykolog. Oppgaven ble min, på tross av egne forbehold, særlig min manglende spesifikke traumeopplæring, med unntak av TF-CBT (Jensen, 2016). Denne metoden vurderte jeg som mindre egnet her, da traumene foregikk i delvis språkløs spedbarnsalder, ukjent for barnet som nå var blitt syv år. Det var dessuten et stort press å skulle være den som nærmest skulle sikre at barnet ikke ville bli så preget av denne operasjonen som han hadde vært av de tidligere. Hvordan kunne jeg gi en slik garanti?

Mine kollegaer oppfordret meg til å vurdere oppgaven. De begrunnet det i min erfaring i arbeid med familier i krise, bl.a. ved fysisk sykdom, etter tidligere å ha vært tilknyttet en barnepsykiatrisk seksjon i et somatisk sykehus – den samme som jeg skulle komme til å samarbeide med rundt denne familien. Men motet hentet jeg i møte med barnets mor, som lyttet til mine reservasjoner, og likevel ga aksept for min inntreden i saken som familiepsykolog. I dette første møtet gjorde det inntrykk på meg at mor ble så beveget av mine spørsmål om fremtidig fysisk funksjon hos sønnen hennes – et tema hun og far opplevde seg alene om å bekymre seg for.

Jeg foreslo at det terapeutiske arbeidet jeg skulle i gang med ble et samarbeidsprosjekt, hovedsakelig mellom foreldrene, barnet og meg, men også med andre viktige aktører – slik vi vanligvis jobbet i AFE. Utvidelsen fra det tidligere arbeidet i AFE ville altså være at barnet ble involvert, i tråd med mors ønske. Min tilnærming er familiepsykologi, og min preferanse her var å inkludere foreldrene i et omsorgsbevisst traumearbeid. Deres helt sentrale posisjon i hans liv begrunner dette valget; dersom de involveres direkte i endringsarbeidet, øker det sannsynligheten for at endringene når lengre enn terapirom og terapitimer.

Med mors aksept for dette synet kunne jeg godta oppdraget. Før vi hevet første møte spurte jeg hva sønnen hennes er mest opptatt av. Uten betenkningstid svarte hun: biler. Jeg fortalte at hun kunne si til ham at jeg skulle komme i en liten rød bil. Den var nyvasket til første møte.

I denne artikkelen2 vil jeg presentere et utdrag av terapiforløpet, som i den første tiden var avsatt til å forberede barnet på en operasjon slik at den ikke ga retraumatisering. Jeg har valgt å beskrive arbeidet tre måneder før inngrepet, deretter måneden etter, for til sist å nevne enkelte momenter fra avslutning av terapien et drøyt halvår senere. Denne artikkelen skrives med samtykke fra foreldrene, begrunnet i deres ønske om at flest mulig skal få slik hjelp som de fikk. De så min forespørsel om å beskrive vårt samarbeid som en mulighet for større oppmerksomhet rundt behandling av barn med medfødte anorektale misdannelser (Kase, 2006), slik deres sønn hadde.

Sentralt i arbeidet som beskrives her sto begrepet utviklingstraumer (Nordanger & Braarud 2014; 2017). Det inntreffer når barn utsettes for sterke stressbelastninger uten å få hjelp til emosjonell regulering fra en nær voksen. Slike traumer har gjerne pågått over tid i tidlig barndom, når barnet ikke har mulighet til å unngå det psykisk smertefulle på annet vis enn gjennom emosjonell frakobling, fordi det er overlatt til seg selv. Frakoblingen blir en overlevelsesmekanisme mens de traumatiske hendelsene pågår. Men selv når faren for flere traumer er over, kan barnets emosjonelle beredskap skape problemer, fordi beredskapen ofte kommer til uttrykk gjennom reguleringsvansker. Barnet viser gjerne høyere eller lavere aktivering enn det som er gunstig i en gitt situasjon, og det som er forenlig med bl.a. konsentrasjon, læring og god sosial interaksjon. Det skjer best når barnet kjenner emosjonell ro, og dermed kan sies å befinne seg i sitt toleransevindu.

Behandlingsforløpet – kasuistikk

Gutten dette handler om, som her kalles Marco, var syv år første gang vi møttes. Han hadde da bodd i Norge i nesten fire år, adoptert fra et land det er langt å reise til fra vår del av verden. Foreldrene har lite informasjon fra hans første leveår, men man antar at det raskt ble oppdaget at han hadde medfødte misdannelser, bl.a. manglende endetarmsåpning (analatresi). Tilstanden krever umiddelbar kirurgisk behandling etter fødselen. Under medisinske undersøkelser da han kom til Norge ble det konstatert en rekke komplikasjoner etter tidlig kirurgi, som har ført til flere utfordringer enn det Marco sannsynligvis hadde ved fødselen. En av komplikasjonene krevde den aktuelle operasjonen: utleggelse av urinblæren (urostomi).

I tillegg til urostomi, som altså skulle konstrueres på den ene siden av magen, hadde gutten allerede en åpning på den andre siden som daglig ble åpnet og lukket med en propp (inngangen til et chait-kateter), som i denne familien heter «knappen». Den åpnes for tarmskylling for å hindre avføringslekkasjer påfølgende døgn. Da vi møttes første gang, fikk jeg høre at han aktivt unngikk knappen, selv om den inngikk i en daglig skylleprosedyre over halvannen time. Alt stell og alle undersøkelser på flere sykehus foregikk uten at Marco ville se eller kjenne på knappen. Han strakk det til å forholde seg til plasteret som dekket den.

Felles prosjekt – struktur

Da det var en spesiell hendelse som skulle forberedes, fikk vi raskt en dato som ga rammen for vårt felles prosjekt, familien, sykehuset, skolen og jeg – og enda flere aktører som ikke nevnes her, fordi det faller utenom artikkelens fokus. Familien består av flere enn Marco og hans foreldre, men eldre søsken deltok kun ved behov, uten ønske om å ta del i den regelmessige behandlingen.

Vi hadde tre måneder til rådighet, og valgte to ukentlige familiesamtaler i hjemmet som hovedtilnærming. Marco og jeg deltok hver gang, sammen med mor, far eller begge foreldre. Det var foreldrenes mulighet til å få fri fra jobb som avgjorde deres deltagelse i terapien. Vi møttes til samme tid hver gang, til morgentimer som ganske raskt ble en del av Marcos rytme i forhold til både stelleprosedyrer og skolegang. Han gikk i første klasse, og var både opptatt av sin rolle som skolegutt og lærerens regler. Hvert hjemmebesøk var av en times varighet, slik at han kom tidsnok på skolen.

Etablere kontakt – biler og katter

Allerede under det første hjemmebesøket, i samtale med Marco og begge foreldre, viste gutten meg et bilteppe, med sikkert hundre små lekebiler på, rett ved siden av stuebordet vi satt rundt. Marco røpet at han hadde sett at jeg kom i en liten rød bil, og vi kom raskt i gang med samtale om bilmerker, farger og typer kjøretøy. Ingen tvil om at vi her var på hans hjemmebane, både fysisk og tematisk. Han var trygg nok til raskt å bli oppslukt i samtalen om hans egen hovedinteresse, tydelig glad for at vi umiddelbart fikk et fellesskap i dette. Selv om min bilinteresse var nokså begrenset før jeg møtte Marco, lot jeg meg fascinere av iveren hans, og dialogen fløt godt. Foreldrene var til stede, med supplerende kommentarer og vennlig latter; også de signaliserte aksept for å følge guttens initiativ.

Slik gikk det til at biler ble sentralt i vårt felles prosjekt helt fra starten. Vi utviklet et individualterapeutisk fokus som en del av familiebehandlingen, ettersom den første delen av hvert hjemmebesøk ble viet bilene til Marco. I den første timen sorterte han dem etter farge, et prinsipp jeg heldigvis lett kunne følge. Spontant trakk han opp genseren sin, og viste meg et plaster på magen, som dekker over «knappen» som de bruker når han skal skylle, forklarte han. Dette sa meg at Marco forsto at jeg ikke bare var kommet for å sortere biler med ham, så jeg fulgte opp; det var foreldrene som hadde invitert meg, aller først for at vi skulle bli litt kjent med hverandre. Jeg fortalte at min jobb er å snakke med barn og foreldre om det de synes er vondt, vanskelig og skummelt, for at familiene skal få det bedre. Plasteret over knappen hadde han allerede vist meg, så jeg kunne si noe om at det ikke alltid er så greit å ha en sånn knapp, noe Marco nikket til og foreldrene kunne bekrefte.

Under det andre hjemmebesøket viste Marco glede over gjensynet, men også en usikkerhet som kom frem ved at han inntok stillingen til en mjauende katt på jakt. Han sa at han hadde en katt i magen. Jeg spurte om det var den myke pelsen eller de skarpe klørne han kjente. Marco ble tankefull – uten å svare, men kattetemaet ble forlatt for denne gang, til fordel for bilene. Marco foreslo at vi skulle lage kø av alle bilene som var tilfeldig spredd over hele teppet. Vi samarbeidet om å lage køen, en ny grei oppgave for meg, slik at vi sammen kunne gjenopprette orden i kaos. Også i denne timen, som samtlige i forløpet, var foreldrene vennlig til stede, og sørget for en trygg ramme for utviklingen av samspillet mellom Marco og meg. Ganske snart økte foreldrenes deltagelse som samtalepartnere under hjemmebesøkene; foruten stundene Marco og jeg hadde på bilteppet, med foreldrene i nærheten uten at de intervenerte, hadde vi samtaler i fellesskap om traumerelaterte tema som skapte utfordringer i hverdagen. Tema i timene var ofte basert på hendelser siden forrige samtale, hvor Marco hadde opplevd sterk frykt. Dette brukte vi i det videre forberedelsesarbeidet mot operasjonen. Målet var å øke guttens bevissthet om at han ikke er alene, som han hadde vært som liten, da han måtte tåle ekstrem smerte uten trygge, stabile voksne. Nå er han sammen med familien sin, som hjelper og trøster ham når det gjør vondt.

Vi hadde separate foreldresamtaler i tillegg til familietimene med mål om en felles forståelse av vårt samarbeid. Starten på dette var at foreldrene ga meg tilstrekkelig informasjon både om Marcos bakgrunn og relevante opplysninger om familiesituasjonen. Mitt bidrag var psykoedukasjon om biopsykososiale faktorers gjensidige påvirkning. Begge «parter» formulerte ønsker om åpen dialog og direkte tilbakemeldinger oss voksne imellom. Det vokste frem en gjensidig tillit som jeg tror at også barnet kjente.

Marco hadde vist en del uro under de første to møtene våre. Den tredje gangen virket han roligere i kroppen, og tydelig glad for gjensynet. Mor fortalte at de dagen før hadde sett på bilder fra da familien møttes aller første gang i fødelandet hans, og foreslo at vi så på dem sammen. Det gjorde vi; Marco styrte tempo for bildene på skjermen. Han stoppet lengst ved de bildene det var biler på, men tillot også at vi stoppet opp ved sterke bilder fra de første dagene familien var samlet.

Da vi møttes igjen, startet vi som vanlig på bilteppet, før Marco fikk lyst til å vise meg rommet sitt. Mor godtok dette, og ble med opp trappen, hvor Marco hentet noen kosedyr fra sengen sin: en kattefamilie. Han plasserte den aller minste kattungen veldig varsomt i hendene mine, ved å forme fingrene mine forsiktig rundt kattungen. Til og med halen skulle være innenfor. Marco sa at kattungen er så redd for raketter. Mor fortalte om hvor redd Marco pleier å være på nyttårsaften, og hvordan familien hadde skjermet og trøstet ham sist. Marco ga meg kattungen i et rolig, nesten andektig tempo, og ga meg samtidig følelsen av at dette var en viktig symbolhandling mellom oss. Det var som om han gjennom denne enkle handlingen viste meg sin tillit.

Møtet på sykehuset – et felles prosjekt

Etter disse første hjemmebesøkene, som var avsatt til å skape kontakt mellom Marco og meg med foreldrene trygt til stede, var det tid for et møte med sykehuset som skulle foreta operasjonen. Mange var til stede: kirurg, sykepleier, to barnepsykiatere og begge foreldre, samt hjemmesykepleier fra kommunen, og jeg – psykologen med det profesjonelle hovedansvaret for de psykiske forberedelsene. Dersom jeg ikke kunne ta dette, måtte operasjonen utsettes til en barnepsykiater som barnet kjente fra tidligere sykehusopphold kom tilbake fra permisjon. Dette var en utsettelse som foreldrene ikke ønsket, av ulike, gode grunner. Det ble sagt at et slikt stort møte ikke var vanlig før et inngrep, men at det var godt at vi fikk møte hverandre, og dermed danne et større tverrfaglig team rundt barnet. Jeg anmodet om samarbeid ved behov, som alle ga sin aksept for, og kunne dermed forplikte meg til videre arbeid for formålet. Sykehuset anbefalte at vi ga Marco operasjonsdatoen så snart denne ble satt, slik at vi kunne komme i gang med den konkrete forberedelsen i hjemmet. At kontakten mellom gutten, foreldrene og meg allerede var etablert, var et godt utgangspunkt for arbeidet fremover.

Operasjonsforberedelsene begynner

Neste hjemmebesøk startet med at Marco åpnet for meg da jeg ringte på, noe han gjorde nesten alle gangene vi møttes. Hver gang åpnet han døren med et stort smil og glade øyne, men så ble han gjerne stående og nøle, til en av foreldrene inviterte meg inn. Da pilte han inn på bilteppet, hver gang. Den første tiden samarbeidet vi som oftest om å lage orden i kaoset av biler, etter farger, størrelse, type drivstoff eller andre valg som Marco tok.

I tiden som fulgte ble Marco informert om at han skulle bli operert, og få en pose for urin på magen (Faye-Schjøll et al., 1999). Da ville han slippe bleier, som han naturligvis ikke likte, som syvåring. Dette bidro nok til hans motivasjon for å la seg bli operert igjen, selv om tidligere erfaringer hadde vært så vonde for ham. I tiden rundt tidligere innleggelser hadde han vist mye redsel ved intense, langvarige skriketokter, noen ganger uten å være kontaktbar.

Billeken i denne perioden endret seg til ofte å handle om reparasjoner på biler som trengte det, av ulike grunner. Det kunne være enten motorstopp eller avkjøringer. Biler ble fraktet til verksted og reparert hver eneste gang vi møttes i disse ukene. Det var alltid hjelp å få; det gikk bra hver gang. Noen ganger hadde det vært kollisjoner på bilteppet. Da trengtes politibiler for å dirigere trafikken. Den Marco likte best hadde en knapp for sirener – vi var enige om at knappen var spesielt viktig. Ambulanser ble hjulpet frem til de som var skadet og måtte på sykehus. Foreldrene lot Marco og meg holde på med dette, som de forsto betydningen av, ettersom vi i foreldresamtaler hadde snakket om at sønnen på denne måten jobbet med sin egen reparasjon som var i vente. De var tilgjengelige for oss, og fulgte med på aktiviteten, slik at de lettere kunne følge Marco emosjonelt i dialog og lek med ham også utenom terapitimene.

Lille-Marco – hjemme og på sykehuset

Som et ledd i forberedelsene til operasjonen viste foreldrene meg alt utstyret som ble brukt i den daglige tømmeprosedyren. Marco viste ikke iver i dette. Han ville helst ikke engang høre om det, men gikk med på både igjen å vise meg plasteret på magen sin, og så sette et plaster på min (fordi moren akkurat den dagen hadde på en kjole). Han lot meg så få kjenne forsiktig på plasteret over knappen hans, før han selv tok sjansen.

For å bli kjent det nye utstyret som Marco helst skulle bli fortrolig med, foreslo jeg at foreldrene kjøpte en liten dukke for formålet, siden de hadde fått bl.a. knapp og pose i miniatyr fra sykehuset. Ved neste hjemmebesøk hadde de skaffet en dukke som lignet Marco i hud og hår, og som gutten allerede hadde gitt navnet Lille-Marco. Han var helt rolig da han viste meg dukken, som hadde både knapp og pose på magen. Marco fant frem et klistremerke med hans eget navn og adresse på som han festet på brystet til Lille-Marco. Vi undersøkte dukken grundig, og snakket om hvorfor Lille-Marco måtte ha både knapp og pose – og at det var ganske urettferdig at han måtte ha noe som andre dukker ikke trengte, som ikke hadde startet livet med analatresi. Dukken fulgte oss i ukene fremover i mye av det vi foretok oss.

Lille-Marco ble også med på sykehusbesøk, ca. seks uker før planlagt operasjon. Familien og jeg hadde fått time hos sykepleieren som de kjente godt fra tidligere opphold, og som også hadde vært på møtet vi hadde noen uker før. Vi så på alt utstyret som familien skulle bli kjent med, og sykepleieren undersøkte Lille-Marco nøye og så at alt så bra ut på den lille dukkemagen. Sykepleieren fikk ikke lov av Marco til å feste en pose på hans mage før hun hadde gjort det på mors – da først kunne hun feste én på Marcos. Timen trakk ut, da foreldrene naturligvis hadde mange spørsmål, så Marco ville heller kjøre leketraktor utenfor kontoret. De første gangene han gikk ut tok han med seg far. Men så tror jeg at han merket farens behov for å delta i samtalen med sykepleieren. Marco inviterte meg ut i fars sted.

Gående fulgte jeg hans rolige kjøring i gangene. Sammen opplevde vi et møte med to klovner. Disse vekket ikke Marcos interesse før de blåste enorme mengder små såpebobler, som vi kunne sprekke uten at de laget annet enn et lite poff. Dette minnet meg på Marcos frykt for ballonger, som foreldrene hadde nevnt flere ganger. Jeg registrerte at Marco ikke viste frykt for de små boblene, heller ikke for noen store ballonger som hang på en av dørene vi passerte – han kjørte rolig forbi, skeptisk, men ikke særlig engstelig. Det ga meg mot til å gå litt videre i forberedelsene, som jeg planla ved bruk av ballonger.

Det nærmer seg

Under påfølgende hjemmebesøk ordnet vi som vanlig bilene i kø, og sørget for at ødelagte biler kom seg til verkstedet for å bli reparert. Igjen gikk dette bra hver eneste gang. Som vanlig avsluttet vi timens billek etter ca. tyve minutter, og satt oss sammen med foreldrene. Mor hentet en kalender, slik at vi kunne telle ned de seks ukene som gjensto før operasjonen. Blant flere ting snakket vi om at det må tas blodprøver på sykehuset, noe Marco mange ganger hadde opplevd traumatisk. Etter denne samtalen var Marco uvanlig alvorlig. Han avsluttet timen med å gi en kosehund en skikkelig omfavnelse. Bare halen stakk ut mellom Marcos armer. Etter å ha satt ord på usikkerheten han kanskje følte med tanke på operasjonen, lot jeg hundehalen logre litt, noe han stusset over. Når jeg forklarte at det betyr at hunden liker kos, og viste at den tar halen mellom bena når den er redd, lo Marco hjertelig. Så fortet han seg for å rekke skolen. Vi rakk så vidt å ta en titt på bilen min, før familien skulle av gårde i sin egen.

Neste gang vi møttes viste foreldrene meg en fin hjemmelaget kalender som ble hengt opp der Marco har skyllingen hver morgen, slik at han hadde god tid til å se på den. Hendelser knyttet til operasjonen, som undersøkelser og blodprøver, var tydelig markert. Dette ble et viktig verktøy i forberedelsene, som også Lille-Marco fulgte med på. Vi snakket om Emla-plaster, som man tar på før et sprøytestikk, slik at det ikke gjør vondt. Marco viste ikke så mye entusiasme når vi snakket om sykehus, men han lyttet – særlig hvis vi snakket om plastre som tar bort det vonde. Igjen gikk vi ut til bilen min, fordi Marco gjerne ville ta en ekstra titt på piggdekkene. Vi snakket om hvor viktig det er å være godt forberedt med riktig utstyr, for at ting skal gå bra.

Ballonger

Marcos frykt for raketter og ballonger ble forstått som traumetriggere, aktivert hver nyttårsaften og ved barnefeiringer. Raketter kommer ikke så ofte, men ballonger møtte Marco og foreldrene hans til stadighet, så vi valgte å jobbe med denne frykten i forbindelse med forberedelsene til operasjonen. Redselen for brå lyder som både raketter og ballonger kan gi helt uten varsel, ble relatert til de skarpe lydene vi så for oss at Marco hadde opplevd som spedbarn da han var mye overlatt til seg selv på sykehus og barnehjem. Trolig ble han skremt av høye lyder postoperativt, da han samtidig hadde smerter etter store inngrep. Disse parallelle negative opplevelsene ble nok sammenkoblet hos gutten, som måtte tåle det hele uten hjelp til emosjonell regulering.

Hensikten med aktivt å oppsøke traumetriggere, i passe tempo og intensitet for gutten, var at de skulle miste sin styrke for ham. Ballongene viste seg effektive som terapeutisk materiale da Marco, foreldrene og jeg samarbeidet om å smelle dem. Vi snakket hver time om hvor mange ballonger vi skulle smelle, som vi først blåste opp med mye latter (de jeg hadde kjøpt var veldig vanskelige å få størrelse på). Deretter talte Marco ned før den han hadde valgt av enten foreldrene, han selv eller jeg stakk hull på ballongen med én bestemt knappenål. Hver gang uttrykte Marco først spenning før smellet, så overraskelse over hvor fort det gikk fra lyden kom til den forsvant. Det var 40 ballonger i posen – vi smalt 39 av dem i løpet av de fem ukene som gjensto før operasjonen. Hver gang brukte vi et følelsestermometer jeg hadde tegnet som et speedometer, hvor følelser knyttet til redsel var gradert ved bruk av farger og ulike ord: fra grønt/ikke noe redd til rødt/kjemperedd, med nyanser for gult og andre redselsgrader imellom. Fargesorteringen var Marco fortrolig med fra trafikklys.

Andre forberedelsestur til sykehuset

Det ble tid for et nytt besøk på sykehuset, denne gangen for hele familien og meg, hos barnepsykiateren som var tilbake på plass. Hun hadde en enkel hvit tøydukke, uten hår eller ansikt, som Marco fikk sette sprøyter i, slik det gjøres ved blodprøver. Han viste ingen tegn til engstelse mens han fulgte legens instrukser, selv ikke da han håndterte sprøytespissen. Det ble tid for å besøke laboratoriet hvor blodprøver tas, hvor vi hørte iltre barneskrik. Marco ble alvorlig, men ikke synlig oppskaket. Vi var en tur bortom sykehusskolen, for at Marco skulle være litt kjent der også før oppholdet. Så besøkte vi avdelingen hvor operasjoner foretas, og alle er kledd i grønt. Marco beveget seg mellom avdelingene på leketraktor. I heisen møtte vi tilfeldigvis en kokk, som sa at det var viktig at barn får noe godt å spise når de er på sykehus. Han kunne bekrefte at de også hadde yndlingsmaten hans, Marco lurte på det.

Under hjemmebesøkene i tiden som fulgte fortsatte den vante rytmen, med billek før samtale. Billeken til Marco og meg hadde sitt tilbakevendende tema: utforkjøringer, kollisjoner og reparasjoner som alltid gikk bra. Deretter snakket vi med foreldrene om operasjonen og om dagliglivets emosjonelle utfordringer. Én dag hadde Marco sett en skadet elev som blødde, andre dager skulle han i bursdag, hvor det kunne være både ballonger og annet skummelt. Vi brukte følelsestermometeret aktivt i disse samtalene, slik at Marco hver gang kunne vise oss hvor redd han var. Dette utvidet familiens felles følelsesspråk, og ga foreldrene indikasjon på hva Marco trengte.

Blodprøve

Igjen ble det tid for en tur på sykehuset – denne gangen for å ta blodprøve. Da vi møttes der, ga Marco for første gang ikke tegn til å ønske kontakt med meg. Jeg la merke til at han heller ikke klarte å samle seg om de aktivitetene foreldrene foreslo i ventetiden. Han var svært urolig, helt til jeg viste ham på klokken min hvor lenge det var til det ble hans tur. Da sjekket han klokken flere ganger, helt til tiden var inne. Han ble kalt inn, og satte seg på fanget til mor, som kunne gi ham støtte uten å holde ham fast, slik de tidligere hadde vært nødt til. Også far var i nærheten, så jeg valgte å holde meg i bakgrunnen under prøvetakingen. Marco gråt så intenst at sykepleieren avbrøt tappingen etter å ha fylt omtrent et kvart reagensglass, mot fire som planlagt. Jeg registrerte at gråten hans varte i ca. 20 sekunder. Da han ble stille, ble han oppfordret av mor til å kjenne på plasteret han hadde fått på. Det ville han ikke, før først mor, så jeg (på Marcos oppfordring) hadde gjort det. Da tok han sjansen, etter å ha fått vite av far at det ikke var noe blod å se på plasteret.

Etter at vi var ferdige fortalte mor meg med lettelse at sist han tok blodprøve hadde Marco grått ristende i ca. en halv time, uten å være kontaktbar. Da vi møttes dagen etter i hjemmet, oppsummerte Marco at det hadde gått veldig fort og ikke vært så vondt. «Det var mest at jeg var redd», sa han. Far hentet bomullsdotten med en knapt synlig blodflekk på. Marco var enig med far i at den ikke så særlig skummel ut. Selv om det gikk relativt bra å gjennomføre blodprøven, virket det såpass ubehagelig for ham at foreldrene og jeg bestemte oss for å jobbe enda mer spesifikt rettet mot akkurat denne prosedyren i de to ukene som gjensto av forberedelsestiden.

Lekeblod

Jeg tok med en stor plastbolle og tre tuber med rød konditorfarge til familien, slik at Marco, far og jeg kunne blande lekeblod. Jeg valgte mengden som er i en vanlig kropp, fem liter, uten å komplisere ved å regne ut blodmengden til Marco, da hensikten var eksponering for det som lignet noe han fryktet sterkt. Far fant frem litermål, og kom med én liter vann ad gangen til Marco og meg, slik at gutten både kunne helle opp vannet og blande ut fargestoffet med en stor skje til det ble helt oppløst – og til forveksling lik alminnelig blod. Det var mange sprøyter i huset, som ble brukt i forbindelse med skyllingene hver morgen, så far hentet noen i ulike størrelser. Marco kunne da trekke opp forskjellige mengder, f.eks. det man tapper ved blodgivning og det som går med til ulike blodprøver, både slike som blir tatt i fingertuppen, og de som tas ved albuen når det skal litt mer til. Mengdene som han trakk opp sprøytet han ut i glass. For hver gang undret vi oss over hvor lite som var blitt tatt ut av helheten – og hvor mye som var igjen, selv etter at vi hadde tatt flere «blodprøver». Marco viste ingen indikasjoner på frykt verken under aktiviteten eller på termometeret. Dette materialet holdt vi på med over noen ganger, så lenge det fenget hans interesse. Hver gang snakket vi også om den blodprøven som skulle tas ved innleggelse. Dette så ut til å vekke stadig mindre uro hos ham.

Det var Marcos interesse for mitt medbrakte materiale som gjorde at rytmen i behandlingen endret seg: først felles utforsking av lekeblod sammen med foreldrene, så lek på bilteppet. Også innholdet i billeken endret seg, på Marcos initiativ: han foreslo at vi kjørte tur sammen til stranden. Hver gang var det viktig at vi fikk spurt hverandre om alt var med: teppe, saft og badetøy. Da jeg spurte om vi hadde husket knapp og pose, nikket Marco og lo ekstra godt, og vi ble enige om at da var alt med.

Ekte blod

For å gå enda et skritt videre i forberedelsen, tok jeg med en nålestikker til bruk for måling av blodsukker hos diabetikere. Marco var svært interessert i denne, og fulgte nøye med da jeg foreslo at jeg kunne stikke et hull i fingeren min, sånn at vi ville få se litt ekte blod. Det ville han veldig gjerne! Jeg stakk i den fingeren min som Marco valgte, og en fin liten dråpe kom til syne. Marco studerte den nøye, og spurte om han kunne få klemme ut litt mer blod. Det gjorde han, før han gjerne ville ta på det. Også dette klarte han fint, uten særlig frykt for det han tidligere hadde vært så redd for. Far tok bilder.

Neste time stakk jeg meg på ny i den fingeren som Marco valgte, før også mor lot seg stikke i fingeren. Marco fulgte nøye med. Både mor og jeg måtte innrømme at det hadde gjort vondt et kort øyeblikk, men så kjentes det bare litt rart i fingeren. Igjen ville Marco ta på blodet, denne gangen mors. Det gikk fint. Da mor spurte Marco om han ville prøve, kom jeg hans svar i forkjøpet da jeg vurderte dagens eksponering som tilstrekkelig for ham. Jeg sa at Marco snart skal få stikk på sykehuset. Han fikk i oppdrag å huske på hvor liten spissen er og hvor lite blod som skal ut. Marco sa at han trodde at han kom til å gråte litt, men at han ikke visste hvorfor. Også i denne timen ble det tid til å smelle noen ballonger, men billek rakk vi dessverre ikke før han skulle av gårde til skolen. Han tok ikke initiativ til slik lek den dagen, da vi hadde så mye å snakke om: Marco hadde en løs tann. Hans opphisselse over dette roet seg da han hørte at dét betyr at han vokser som han skal. Dette viste seg å bli siste hjemmebesøk før innleggelsen, fordi jeg ble forkjølet og ikke tok sjansen på å bringe smitte til huset. Nedsatt almenntilstand hos Marco kunne ha utsatt innleggelsen som alle nå var innstilt på.

Etter operasjonen – tre sykebesøk

Vårt neste gjensyn var på sykehuset dagen etter operasjonen. Vi hadde planlagt en foreldresamtale der, mens Marco skulle få være helt i ro etter narkose og inngrep. Men i forkant av møtet kontaktet mor meg: Marco var så trist at de helst ville at han ble med på samtalen. Far møtte meg ved heisen, og orienterte meg om det siste døgnets hendelser; operasjonen var vellykket, men på intensivavdelingen gråt barn så høyt at sønnen ble fortvilet. De fikk flyttet Marco inn på et enerom, hvor én eller begge foreldrene var sammen med ham hele tiden.

Marco smilte ikke til meg da vi møttes, lå bare slapp i sengen, og sa at det var rart at jeg var der. Jeg sa at jeg ville se hvordan de hadde det på sykehuset, og at jeg hadde hørt at både blodprøver og operasjonen var gått bra. Han viste meg plasteret over venekateteret på halsen, som han ville ha bort – men nå tok på for første gang, fikk jeg senere høre. Da han sa at det kom ut blod, kunne jeg minne ham på hvor mye blod vi har i kroppen. Spontant fortalte han meg at han har fått pose på magen og plastre på hånden. Denne beholdt han under dynen til jeg foreslo at vi talte plastrene. Det ville han, og viste samtidig plastremmen rundt håndleddet. Den ville han absolutt ha bort! Jeg fortalte ham hvor viktig den var, fordi der sto både navnet hans og hvor hjemmet hans er. Jeg rakk å si at han sikkert er blitt i bedre form når vi ses igjen om to dager, før han sovnet etter tyve minutters samtale. Begge foreldre deltok der det passet naturlig inn, slik vi var vant til under samtalene hjemme.

Jeg besøkte Marco og foreldrene to ganger til i løpet av det ti dager lange oppholdet på sykehuset. Den andre gangen var han fortsatt sengeliggende, men mye kvikkere enn sist, også i sin kontakt med meg, særlig konsentrert da han spurte om jeg også har stomi. Vi fikk en samtale om hvorfor han måtte ha dét, som jeg ikke trengte. På ny kom vi inn på hans bakgrunn og første leveår i et land der han opplevde vonde ting helt alene, før han hadde kommet til familien sin. Som vanlig deltok Marco også i denne viktige, alvorlige samtalen om starten på livet hans i sitt eget tempo. Før jeg gikk, viste Marco meg en film fra læreren sin. Den var av klassen, som hilste ham i kor: «God bedring, Marco!». Denne filmen ble viktig for gutten, som helst ville hjem og tilbake på skolen.

Det tredje sykehusbesøket var den første og eneste timen i behandlingsforløpet som Marco og jeg hadde uten foreldrene til stede, fordi de måtte i et møte. Det var som om Marco været at dette var annerledes; jeg merket at han brukte meg mer som barnevakt enn som terapeut, og viste dermed igjen at han forsto mer enn man skulle forvente av en syvåring. Selv om vår kontakt var godt etablert gjennom de siste månedene, og han var trygg på meg, ble han først helt avslappet igjen da far kom tilbake. Det var fint å se.

Hjemme igjen

Tre dager etter utskrivelsen fra det ti dager lange oppholdet fikk vi en god samtale om opplevelsene hans på sykehuset. Vi snakket også om hva han ville kunne gjøre om kort tid, selv med pose på magen: både svømme og hoppe på trampoline.

Uoppfordret hentet Marco den siste ballongen vår, og sa: «Det går bra å smelle den.» Han satte seg på mors fang. Far blåste opp ballongen, som jeg fikk stikke hull på. Slik fullførte vi ballongarbeidet. Også arbeidet med lekeblodet ble avrundet i denne timen. Marco spurte etter det, og far fant det frem. Det måtte røres opp igjen etter å ha stått lenge. Når det hadde blitt som før, samarbeidet vi om å helle det ut i vasken; fire hender støttet den store bollen, og vi så på til alt hadde rent ned. Mor tok bilder. Timen ble avsluttet med billek, med reparasjonstema som før, men også utforsking av en ny, fjernstyrt bil han hadde fått på sykehuset.

Fullført prosjekt – terapien fortsetter

Oppdraget mitt var utført. Men det var ikke så lett å forlate denne familien, som tillitsfullt hadde samarbeidet så godt med meg om et felles endringsprosjekt. Dessuten var avskjeden vi skulle ta en god anledning til å gi Marco en erfaring med at også et farvel kan gå fint, når det – som operasjoner på sykehus – forberedes over tid. Hans tidligere erfaringer som adoptert med flere brudd, som antas å ha bidratt til hans utviklingstraumer, kunne få en anledning til å bearbeides noe ved at vår forestående avskjed ble forutsigbar for ham.

I denne perioden jobbet vi kontinuerlig med at han skulle bli mer fortrolig med knappen. Det skjedde gradvis og med god hjelp av Lille-Marco, som ofte så på sin knapp og pose. Marcos naturlige håndtering av urostomiposen ble til hjelp for ham da han skulle øve seg på å forholde seg til knappen.

Billeken utviklet seg i månedene som fulgte, og inkluderte morsomme episoder som da Marco en dag oppdaget en edderkopp som spankulerte over teppet. Han sa at jeg kunne ta den bort med et papir, mens jeg sa at dét nok er en jobb for far. Vi lo godt, og Marco ropte på faren sin, som hjalp oss. Dette ga oss anledning til en samtale om forskjellen mellom å være redd for eller mislike noe, igjen et nyttig skille. Og igjen befriende å møtes i humor. Slik var det også under en samtale mellom Marco, far og meg, da gutten egentlig ville leke med bilene, mens far hadde behov for å snakke om en episode de to hadde opplevd. Men så ble far flere ganger tilkalt av mor, som trengte hans hjelp. Hver gang far gikk ut, sa Marco og jeg «pause» i kor, lo godt, og lekte litt med bilene. Det var alltid noe som skjedde på bilteppet til Marco, i det minste en reparasjon det gjaldt å få gjort.

I ettertid har jeg lurt på om Marco fikk den terapeutiske hjelpen han trenger for å leve litt bedre med sin traumatiske bakgrunn. Var det godt nok, det vi ga ham? Det er mye som tyder på at samarbeidet vi gikk i gang med før operasjonen ble vellykket; de medisinske prosedyrene ble denne gangen gjennomført uten at Marco viste synlige tegn til retraumatisering. Men vil effekten av arbeidet vi gjorde vedvare, også i møte med nye medisinske prosedyrer, og annet som kan være emosjonelt aktiverende for ham?

Det kom først en indikator på dette da kontakten med Marco og hans foreldre skulle avvikles, ca. åtte måneder etter operasjonen. Vi brukte ti uker på denne avskjeden, inspirert av elementer fra Tidsavgrenset intersubjektiv barneterapi (Johns et al., 2016; Svendsen, 2016). Vi laget en kalender med ti ruter: én for hver samtale, som nå foregikk ukentlig i avslutningsfasen. Overskriften på kalenderen kalte vi «Passe gass», da vi fortsatte å jobbe med emosjonsregulering. Mot slutten av hver samtale tegnet Marco i en datomerket rute noe fra det vi hadde snakket om i dagens time. Sammen talte vi så opp hvor mange ganger som gjensto før vårt siste møte.

I en av de parallelle foreldresamtalene fortalte mor at Marco hadde vært så redd for vindens uling en kveld, at han spurte henne om de kunne ta en «Henrietteprat» – et ord han selv hadde laget. Hennes svar på invitasjonen hans ble å sette seg ned sammen med sønnen sin, og ta seg tid til å snakke om det skumle med ham, slik at han gjenfant roen i kroppen. Begge opplevde at de håndterte noe vanskelig i fellesskap. Den gode følelsen de fikk sammen erstattet den vonde følelsen som Marco hadde kjent på alene.

Gjennom det siste året hadde Marco erfart at en rolig samtale med en av sine nærmeste om det han var redd for, kan gjøre det farlige mindre skummelt. Mor hjalp ham tilbake inn i sitt toleransevindu, slik at de igjen kunne møtes i et godt samspill. At han oppsøkte henne med et forslag til en felles håndtering av hans emosjonelle ubehag var en tillitserklæring til henne, som styrket hennes opplevelse av å være betydningsfull for ham. Slik førte hans utrygghet dem nærmere gjennom referansen de begge hadde til familiebehandlingen.

Refleksjoner over kasusbeskrivelsen

På det tidspunktet hvor foreldrene ønsket en ny behandler i AFE var grunnlaget for en god start for den neste terapeuten vel etablert av de to første. Disse videreførte arbeidet til henvisere på Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, som veiledet foreldrene den første tiden etter adopsjonen, da man så tegn til tilknytningsforstyrrelse hos gutten. Ingen av foreldrene hadde sitt yrkesliv i helsevesenet. Likevel var begreper som traumer, traumetriggere og toleransevindu nå godt integrert i deres dagligtale. De hadde en grunnleggende forståelse for sønnens kamp mot sterke emosjonelle erfaringer som stadig ble vekket til live, og hva dette gjorde med ham. I vårt samarbeid kunne derfor dette grunnlaget utvides fra teoretisk tilnærming til praktisk gjennomføring, ettersom barn, foreldre og terapeut nå jobbet i det samme rommet, og vi ofte benyttet oss av det tidligere nevnte ’toleransevinduet’ som felles referanse.

Barn med utviklingstraumer har vært overlatt til seg selv i tidlig alder, da de trengte andre aller mest. Derfor var det et viktig gjennomgående prinsipp for den beskrevne terapien at Marco skulle bevisstgjøres foreldrenes tilstedeværelse og tilgjengelighet for ham, også når han var redd, i situasjoner der han tidligere hadde kjent seg alene. Hver gang noe skummelt skulle skje, f.eks. smelling av en ballong, ble Marco oppfordret til å sitte på fanget til mor eller far. Og da vi berørte vanskelige tema i samtaler, ble tegn til nærhet, trygghet og godt nærvær mellom barn og foreldre konsekvent fremhevet av terapeuten, for å øke alles bevissthet om betydningen av kontakt og emosjonell støtte til barnet fra foreldrene.

Den naturlige trangen jeg kjente til å berøre Marco, som ofte kom tett på meg, måtte jeg undertrykke. Jeg geleidet ham heller diskret til den av foreldrene som var til stede og ga et hint om f.eks. å stryke ryggen hans, mens vi så på nettfilmer av nyttårsraketter, som også var en eksponeringsøvelse for Marco. På den måten endret hans bruk av sanser seg til trygt å fokusere på det visuelle og vakre ved raketter i stedet for å la seg overvelde av lyden de laget. Det var av stor betydning at det var foreldrenes hånd han kjente seg beroliget av, ikke terapeutens, som kun skulle være i livet hans over en kort periode. Bevisstheten rundt dette var nok også skjerpet på grunn av den tidligere diagnostiserte tilknytningsforstyrrelsen. Denne diagnosen – som sikkert var beskrivende rett etter adopsjonen – kunne jeg ikke bekrefte fire år senere.

AFEs mulighet for arenafleksibilitet tror jeg også var av stor betydning for utfallet av innsatsen i denne familien. Marco er svært hjemmekjær, og trygg på sine foreldre. At de kunne introdusere oss for hverandre i det trygge hjemmet, tror jeg ga oss en langt bedre start på vår relasjon enn et kontormøte ville ha gitt. Marco var på hjemmebane, blant sine egne leker, særlig bilene og kosedyrene som han ofte brukte for å gi seg en pause – eller regulere seg tilbake inn i sitt toleransevindu.

Etter min vurdering var det av stor betydning at familien og terapeuten hadde felles opplevelser på sykehuset, både før og etter operasjonen. Referanserammen ble den samme, og delte erfaringer ga en sterk opplevelse av fellesskap. Denne arenafleksibiliteten er ressurskrevende. Samtidig kan det være at nettopp denne investeringen var nødvendig for et godt resultat av innsatsen, fordi det skapte svært gode muligheter for samarbeid mellom familie og helsetjeneste, og mellom en somatisk og en barnepsykiatrisk avdeling. I tiden rundt operasjonen hadde de ulike instansene en del kontakt, f.eks. kunne jeg via foreldrene be barnepsykiateren om å forklare Marco hvorfor det var så viktig å ta blodprøve. Som lege hadde hun bedre forutsetninger enn meg for å forklare dette godt. Hennes uanstrengte måte å vise Marco hvordan man tar blodprøve på dukken, var lærerik for meg, som kunne fortsette dette arbeidet i hjemmet. Slik fikk alle bidra med sin spesialkompetanse, og overgangene mellom oss ble smidige.

I denne perioden var det flere møter for foreldre, skole og terapeut, for å orientere hverandre gjensidig om barnets psykiske tilstand, slik at kursen på hver arena kunne justeres deretter. Vi hadde et tydelig felles fokus: forberedelse til operasjonen. Men dette skulle ikke gå på bekostning av Marcos opplevelse av hverdag, og de nye rutinene han hadde lært seg som førsteklassing. Valg av tidspunktet for terapitimene er et eksempel på en avgjørelse vi tok på skolemøter; om morgenen ville han gå glipp av minst mulig i klassen, og han ville være opplagt til terapi før sinnet hadde blitt fylt av dagens hendelser. Skolen godtok kommunikasjonen med AFE uten å kreve opplysninger som gjorde at vår taushetsplikt sto i fare.

Etter utskrivelsen gjorde min medarbeider i AFE et viktig arbeid med veiledning til Marcos assistenter.3 Foreldrene deltok også i dette, for å sikre at gutten ble møtt med den samme forståelsen i skole og hjem. Parallelt pågikk det videre familieterapeutiske arbeidet i hjemmet.

I løpet av dette behandlingsforløpet reflekterte jeg ofte over kombinasjonen av metodikk som gikk i interaksjon med hverandre. Den overordnete rammen var familiepsykologisk, med fokus på traumebevisst omsorg. Samtidig foregikk en leketerapi på bilteppet, med tolkning av symbolske hendelser; bilreparasjonene som Marco sørget for alltid gikk bra ble forstått som håp om at også hans «reparasjon» (operasjonen) skulle lykkes. Marcos varsomme plassering av kattungen i mine hender forsto jeg som nevnt som en tillitserklæring. Tolkningene beholdt jeg som informasjon fra barnet, slik en psykodynamisk terapeut ville ha gjort. Utforskingen av blod, både kunstig og ekte, var inspirert av kjennskap til prinsipper ved kognitiv terapi; likeledes bruken av et følelsestermometer. Arbeidet fulgte ingen manual, men ble tilpasset etter hvor barnet til enhver tid befant seg i prosessen. Bruken av tenkning og teknikker fra flere terapiretninger utfylte hverandre i møtet med en utfordrende oppgave.

Denne kliniske beskrivelsen viser at man som terapeut har mange alternativer til rådighet når en oppgave skal løses. Det viktigste i en slik terapeutisk prosess er å bistå familiene slik at innsatsen får effekt og betydning for dem. Kombinasjonen av familiefokus og individuelt fokus støttes også av Muller et al. (2012), som hevder at familieterapi virker best for adopterte barn når det suppleres av leketerapi (Muller et al., 2012). Mæhle (2016) oppsummer at hjelp med samspillet mellom barnet og de nærmeste omsorgsgiverne bør gis i en utviklingspsykologisk ramme (se også Borgengren et al., 2010; Powell et al., 2015) – en påstand som jeg avslutningsvis vil fremheve. I pågående omorganisering av psykisk helsevern for barn og ungdom i flere helseforetak er det ekstra viktig å beholde et faglig fokus, når kortsiktige økonomiske krefter prioriteres og seksjoner som AFS trues av nedleggelse.4 Spørsmålet er om vi har råd til ikke å hjelpe barn som Marco. Mitt svar er nei, og helst bør hjelpen gis i samarbeid med barnets nærmeste, og i dette tilfellet også med andre sentrale aktører. Da økes sannsynligheten for at man oppnår ønsket resultat.

Litteratur

Borgengren, M., & Campenhauser, M. von (2010). Vad vet vi om effekten av att ta med familjen i behandlingen? Fokus på familien, 38(2), 135–157.

Faye-Schjøll, T., & Stange, M. (1999). Barn som får stomi. Smågruppesenteret, Rikshospitalet.

Jensen, T. (2016). Det er som om stefar er inni hodet mitt hele tiden. I Haavind, H. & Øvreeide, H. (red.), Barn og unge i psykoterapi (2. utg.) (s. 312–343). Oslo: Gyldendal.

Johns, U.T., & Svendsen, B. (2016). Håndbok i tidsavgrenset intersubjektiv barneterapi (TIB). Bergen: Fagbokforlaget.

Kase, B.F. (2006). Anorektale misdannelser. Analatresi og andre endetarmsmisdannelser. Veileder. Senter for sjeldne diagnoser, Rikshospitalet – Radiumhospitalet.

Muller, N., Gerits, L., & Siecker, I. (2012). Mentalization-based therapies with adopted children and their families. I N. Midgley, & I. Vrouva (red.), Minding the Child (s. 113–130). London: Routledge.

Mæhle, M. (2016). Utviklingspsykologisk kunnskap som ramme og forutsetning for klinisk arbeid med barn. I H. Haavind, & H. Øvreeide (red.), Barn og unge i psykoterapi (2.utg.) (s. 117–157). Oslo: Gyldendal.

Nordanger, D.Ø., & Braarud, H.C. (2014). Regulering som nøkkelbegrep og toleransevinduet som modell i ny traumepsykologi. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 51(7), 531–536.

Nordanger, D.Ø., & Braarud, H.C. (2017). Utviklingstraumer. Regulering som nøkkelbegrep i en ny traumepsykologi. Bergen: Fagbokforlaget.

Powell, B., Cooper, G., Hoffman, K., & Marvin, B. (2015). Trygghetssirkelen – en tilknytningsbasert intervensjon. Oslo: Gyldendal.

Svendsen, B. (2016). Allianse: Hva, hvorfor og hvordan? I H. Haavind, & H. Øvreeide (red.), Barn og unge i psykoterapi (2.utg.) (s. 49–67). Oslo: Gyldendal.

Sylvander, I. (1983). Psykologiskt arbete med barn. Diagnostik och terapi. Falkenberg: Natur och kultur.

1Ambulant familieseksjon (AFS) fikk henvist barn i alderen seks til 16 år, med barnepsykiatrisk problematikk for intensiv og arenafleksibel behandling. AFE var ett av to team i AFS, og betjente fire kommuner i østlandsområdet.
2Artikkelen skrives med økonomisk støtte fra Norsk forening for familieterapi v/Fondsstyret.
3Min kollega hadde et lengre sykefravær de første tre månedene jeg samarbeidet med familien. Hun kom tilbake etter at Marco hadde hatt operasjonen.
4AFS ble nedlagt august 2018 fordi det arenafleksible tilbudet ikke ga nok inntjening for helseforetaket.

Idunn bruker informasjonskapsler (cookies). Ved å fortsette å bruke nettsiden godtar du dette. Klikk her for mer informasjon