Oppgrader til nyeste versjon av Internet eksplorer for best mulig visning av siden. Klikk her for for å skjule denne meldingen
Ikke pålogget
{{session.user.firstName}} {{session.user.lastName}}
Du har tilgang til Idunn gjennom , & {{sessionPartyGroup.name}}

Med blikk på oss selv

Intensivt familieterapeutisk behandlingstilbud
forsker og familieterapeut, Familieenheten, Avdeling for barn og unges psykiske helse, Sørlandet sykehus, Kristiansand
seniorforsker Phd. og familieterapeut, Familieenheten, Avdeling for barn og unges psykiske helse, Sørlandet sykehus, Kristiansand
seniorforsker Phd. og psykologspesialist, Familieenheten, Avdeling for barn og unges psykiske helse Sørlandet sykehus, Kristiansand
master i familieterapi, enhetsleder v/Familieenheten, Avdeling for barn og unges psykiske helse, Sørlandet sykehus, Kristiansand

Artikkelen gir innblikk i en forskningsprosess som Familieteamet ved Avdeling for barn og unges psykiske helse, Sørlandet sykehus, gjennomførte våren 2016. Vi har hatt fokus på den delen av behandlingstilbudet som vi kaller intensiv familieterapeutisk behandling. Det betyr at familier kommer til samtaler og aktiviteter tre sammenhengende dager. Målet har vært å rette et kritisk blikk mot oss selv og vår familieterapeutiske praksis. Artikkelen beskriver forskningsprosessen og terapeutenes refleksjoner over hva som preger de terapeutiske møtene. Utfordringer ved det familieterapeutiske språk i møte med sykehussystemets språk drøftes og sees i forhold til familieterapeutenes ideologi og verdier.

Nøkkelord: forskningsprosess, familieterapi, tydelighet, utydelighet, kontekst

The article provides insight into a research process in the Family Therapy Unit at the Department of Child and Adolescent Mental Health at Soerlandet Hospital in Norway. The focus has been on what we call intensive family therapeutic treatment, which consists of three consecutive days at the unit. The objective has been to facilitate a critical look at ourselves and our family therapeutic practice. The article describes the research process and therapists’ reflections on what characterizes the therapeutic meetings. Challenges between the language of family therapy and the language of the hospital system are discussed and seen in relation to family therapists’ ideology and values.

Keywords: research process, family therapy, clearness, vagueness, context

Bakgrunn

(…) det er så mange historier. Vi har delt viktige øyeblikk med familier som du nesten ikke kan sette ord på, men som har en sånn emosjonell kvalitet, en kvalitet, noe utenfor boksen på et vis …

Sitatet er hentet fra en forskningsprosess Familieteamet ved Avdeling for barn og unges psykiske helse (ABUP) Sørlandet sykehus, Kristiansand, gjennomførte våren 2016. Vi ønsket å se på den delen av behandlingstilbudet som vi kaller intensiv familieterapeutisk behandling. Denne artikkelen er en beskrivelse av prosessen og drøfting av funnene.

Vi har særlig reflektert over hva som er typiske intensive behandlingsforløp, hva som preger de terapeutiske møtene og prosessene med familiene, og våre vurderinger underveis i terapiprosessen. Ett av funnene vi diskuterer er utfordringene med å tydeliggjøre, beskrive og formidle til omverdenen de faglige og mellommenneskelige kvalitetene ved det intensive behandlingstilbudet.

ABUP har vært igjennom flere omfattende omorganiseringer de siste årene.

Flytting har gitt endrede fysiske rammer, team har blitt slått sammen, og i de siste årene er årsverkene redusert. Tidligere var det intensive behandlingstilbudet slik at familien bodde én til to uker i leilighet tilknyttet Familieenheten. Nå er tilbudet slik at familiene i hovedsak bor hjemme eller får tilbud om hotell, og varigheten på det intensive behandlingstilbud er kortet ned til tre dager.

Parallelt med disse endringer er det økt fokus på dokumentasjon av praksis. Som en del av ABUP må Familieteamet forholde seg til retningslinjer for behandling slik det fremkommer av «Veileder for poliklinikker i psykisk helsevern for barn og unge» (Helsedirektoratet, 2008). Det kreves at det skrives journal i pasientsystemet DIPS for hver behandlingstime. DIPS er et individfokusert journalsystem som bygger på et medisinsk syn på behandling og krever at det skrives journal på henvist pasient, som i vårt tilfelle vanligvis er barn. Det skaper utfordringer med å dokumentere forhold knyttet til andre familiemedlemmer. Pasientjournal i DIPS følger pasienten i mange år fremover og kan i noen tilfeller brukes av foreldrene i en konfliktsak.

En tredje endring er knyttet til at familier i økende grad blir henvist fra egen organisasjon: ABUP poliklinikken. I tillegg kommer til henvisninger fra barneverntjenesten, og andre eksterne instanser slik som tidligere. Dette tydeliggjør ulikheter i behandlingstilnærminger både hos de terapeuter vi kommer i kontakt med i egen organisasjon og hos de institusjoner som er våre nære samarbeidspartnere.

De organisatoriske endringene, kravene til hvordan vi skal dokumentere vår praksis og ulikheter i behandlingstilnærminger fra ulike hjelpere overfor den samme familien, har medført et behov for å tydeliggjøre oss selv som en del av et mangfoldig behandlingssystem. Vi ønsket å rette et kritisk blikk på oss selv og vår familieterapeutiske praksis. Vi valgte en kvalitativ forskningstilnærming som gjorde det mulig å inkludere hele teamet i forskningsprosessen. Før vi beskriver denne prosessen, vil vi si litt mer om det intensive behandlingstilbudet.

Intensiv familiebehandling

Familier som takker ja til intensivt behandlingstilbud får samtaler/aktiviteter ved Familieteamet tre hele dager etter hverandre. Alternativt kan de intensive dagene gjennomføres hjemme hos familien.

Familien betyr i denne sammenheng det barnet som er henvist, sammen med foreldre, steforeldre eller fosterforeldre, og søsken. Familien kan bli tilbudt intensiv familiebehandling som en del av et behandlingsforløp i Familieteamet, eller som en del av et behandlingsforløp ved øvrige deler av ABUP. For eksempel kan ABUP poliklinikken i samarbeid med familien be om intensiv familiebehandling. Eksterne instanser kan også søke om intensivt behandlingstilbud for familier de er i kontakt med. Familieteamet har tilbud om parterapi til par som har barn i alderen null til 18 år. Det kan gis tilbud om intensiv behandling til paret, og det kan da være aktuelt å ta barna med på deler av dagene. I slike tilfeller er det en av de voksne som er henvist.

De intensive dagene begynner med en familiesamtale. Det er vanlig at barna gis skoletilbud og går på skole etter den første familiesamtalen, første dag. Familieteamet har samarbeid med SMI skolen (Sosiale og medisinske institusjoner; et fylkeskommunalt skoletilbud). Skolen samarbeider med barnas hjemskole og følger opp skoleutfordringer.

De påfølgende to dagene er det foreldresamtaler om formiddagen mens barna har skoletilbud, og familiesamtaler og eventuelt samtaler med barna alene etter lunsj. Avslutning på dagen er vanligvis med hele familien samlet.

Dersom saken er henvist fra poliklinikken eller for eksempel barnevern, inviteres behandler med på hele eller deler av de intensive dagene.

Metode

Vi har hentet inspirasjon fra aksjonsforskning. Aksjonsforskning er en kvalitativ forskningstilnærming som er forankret innenfor en epistemologisk forståelse av kunnskap som sosial og samskapt (Brown & Duguid, 2000). Den kunnskapen vi har utviklet gjennom dette prosjektet er praksisbasert, og den er fremkommet ved at Familieteamet sammen har sett på noen utvalgte beskrivelser av vår praksis og reflektert over dette.

Aksjonsforskning kan beskrives som en demokratisk prosess som gir mulighet for kritisk refleksjon over praksis og kan bidra til ny læring og eventuelt endring av praksis (McNiff, 2013). Formen vi har valgt for denne kunnskapsutviklingen om vår praksis er utforsking av egne og kollegers journalnotater, kvalitativt fokusgruppeintervju og fellesrefleksjoner. Denne formen har gitt mulighet for at både datasamling, analyser og refleksjoner over implikasjoner skjer i fellesskap og kan beskrives som en systemisk, relasjonell og dialogisk forskningsprosess (Olsson, 2014; McNamee, 2014). Vi har valgt en induktiv forskningstilnærming (Malterud, 2011, s. 172). Det betyr at terapeutiske tilnærminger/metoder fremkommer som en del av analyseprosessen. På denne bakgrunn vil ulike teoretiske perspektiver avslutningsvis bli drøftet.

Utvalg

Familieteamet består av 14 ansatte (ca. 12 årsverk). Alle har familieterapeutisk utdanning i kombinasjon med ulike grunnprofesjoner1, og videre- og etterutdanninger. Av disse er det 12 terapeuter som inngår i det intensive behandlingstilbudet. Terapeutene jobber parvis, men det er ikke faste terapeutpar. I fortsettelsen vil disse 12 bli omtalt som teamet. Tre av terapeutene i teamet var forhindret fra å være med i del tre i forskningsprosessen (se beskrivelse av forskningsprosessen i eget punkt). To av deltagerne i teamet vil i fortsettelsen omtales som prosessledere, da disse hadde hovedansvaret for gjennomføringen av prosjektet.

Forskningsprosessen

Karakteristisk for en aksjonsbasert forskningsprosess er at datautvikling og analyser skjer i interaksjon. Vi gir en trinnvis oversikt over forskningsprosessen, der datautvikling og analyse tydelig kan sees som en sammenhengende hendelse hvor kunnskap utvikles i fellesskap. På oppdrag fra prosesslederne valgte teamsekretæren ut 12 saker på en slik måte at hver terapeut var representert med to saker. Journalnotatene fra de tre intensive dagene ble anonymisert og skrevet ut på papir.

  • Prosesslederne satte sammen teamet til seks par basert på deltagelse i sakene. Hvert par gjennomgikk journalnotater fra to saker de ikke selv var involvert i. Gjennomgangen resulterte i et skriftlig sammendrag per sak ut fra følgende forhåndsdefinerte fokuspunkter (definert av prosesslederne):

    • Type sak og begrunnelse for henvisning.

    • Temaer, fokus og metoder i arbeidet.2

    • Hvilke vurderinger som ble gjort og på hvilket grunnlag.

  • Det skriftlige sammendraget ble deretter presentert for terapeutparet som var saksansvarlig. De saksansvarlige reflekterte høyt over tilbakemeldingen og tilføyet skriftlig de nyansene og tilleggsopplysningene de opplevde som nødvendige for helhetsinntrykket.

  • Sammendragene og tilføyelsene ble delt ut til gjennomlesning for hele teamet.

  • Teamet møttes til analysemøte 1: Flipp-over-ark med fokuspunktene ble hengt opp på veggen i møterommet. Sentrale stikkord og temaer som fremsto for den enkelte under gjennomlesningen, ble skrevet på gule lapper og festet på de respektive flipp-over-arkene.

  • Prosesslederne sammenfattet sorteringen skriftlig. Denne sammenfatningen ble delt ut til teamet.

  • Teamet møttes til fokusgruppeintervju, ledet av en kliniker/forsker med erfaring med forskningsintervjuer, ansatt på en annen avdeling. Fokus for intervjuet var refleksjon over prosessen så langt og den kunnskap og informasjon som var kommet fram. Det ble foretatt lydopptak av fokusgruppeintervjuet.

  • Førsteforfatter transkriberte (dvs. skrev ned ord for ord) fokusgruppeintervjuet og foretok en grovkategorisering av det transkriberte materialet. Hele intervjuet samt den bearbeidede versjonen ble delt ut til teamet for gjennomlesning.

  • Teamet møttes til analysemøte 2: Sentrale temaer den enkelte opplevde som fremtredende i fokusgruppeintervjuet ble skrevet opp på en gul lapp og festet på flipp-over-ark. Flipp-over-arkene hadde ingen overskrifter, og teammedlemmene valgte selv hvor de ville feste sine lapper; i nærheten av lignende tema nevnt tidligere eller på egne plasser.

  • Kategoriseringen ble bearbeidet av prosesslederne, avdelingsleder (medforfatter) og teamleder til mer avgrensede kategorier som skilte seg tydelig fra hverandre.

  • Førsteforfatter knyttet kategoriene sammen med sitater slik at kategoriene forble så representative for det transkriberte materialet som mulig.

  • Førsteforfatter var ansvarlig for å foreslå tekst til forfattergruppa, som i sin tur kom med innspill både skriftlig og muntlig.

Figur 1.

Forskningsetiske hensyn

Prosjektet er godkjent av NSD (Norsk senter for forskningsdata, personvernombudet for forskning).

Funn

Vi presenterer funn først fra gjennomgangen av journalnotater/sammendrag:

  • Type saker og begrunnelser for henvisning.

  • Temaer og fokus i arbeidet. Metoder i arbeidet.

  • Hvilke vurderinger som var gjort og på hvilket grunnlag.

Deretter presenteres funn fra terapeutenes refleksjoner i fokusgruppeintervjuet. Begrepsparet tydelighet–utydelighet står sentralt og blir drøftet innenfor tre hovedkategorier:

  • Sakene fremstår som komplekse.

  • Det er vanskelig å imøtekomme systemets krav til tydelighet.

  • Ideologiske og verdimessige drøftinger av begrepsparet.

Type sak og begrunnelse for henvisning

Av de 12 sakene som ble valgt, viser det seg at fem av sakene er saker hvor familiene har gått til poliklinisk behandling ved Familieteamet over tid. To av de fem sakene er parterapi (uten at barna deltok). Terapeutene har i samarbeid med familiene foreslått og blitt enige med familiene om et intensivt behandlingstilbud som en del av behandlingen. Seks saker er henvist fra ABUP, poliklinikken, og én sak er henvist fra Barneverntjenesten.

Hovedfunnene i denne kategorien er:

  1. Det er lite forskjell på egne saker og saker som er henvist fra poliklinikk eller barnevern.

  2. Ved en felles gjennomgang og analyse av sammendragene sitter vi igjen med et inntrykk av barn og familier som av ulike grunner strever, men det er utydelig hva de helt konkret ønsker eller trenger hjelp til.

Ved at vi har valgt å gjennomgå journalnotater kun fra de tre intensive dagene, fremkommer ikke bakgrunnsinformasjon godt nok. Det er lite direkte begrunnelser både fra henviser og fra terapeutene for hvorfor det ønskes bruk av et intensivt behandlingstilbud for familien.

Temaer, fokus og metoder i arbeidet

Det fremkommer som et fellestrekk at terapeutene starter de intensive dagene med å finne ut av hva familien ønsker skal være hovedfokus. Slik sammendragene leses vektlegger terapeutene å få fram alle stemmene i familien, både til barna og de voksne:

(…) det er noe med at alles stemmer skal høres, alle skal ta plass, og ingen ting er dumt, ingen ting er bortkasta (C ).3

De intensive dagene preges av terapeutiske prosesser innad i familien, og av samhandlingen mellom familien og terapeutene. Noen familier kan ha vanskelig for å sette ord på hva de trenger hjelp til, og de intensive dagene kan gå med til å finne ut sammen med familien hvor skoen trykker. Kommunikasjonsvansker forstår vi som et overordnet tema. Temaene som blir snakket om blir til underveis i samarbeid med familien, og på grunnlag av terapeutenes tolkninger av prosessen.

Det er gjennomgående som en del av prosessene at teamene beveger seg sammen med familien i tid: fortid, nåtid og fremtid. Flere av terapeutene kan legge vekt på foreldres (oppvekst)historie/handlingsmønstre og hvordan det påvirker kommunikasjonen og relasjonen til egne barn. Nåværende families historie og her-og-nå-situasjon er også ofte temaer.

Følelser og affektbevissthet er et fellestrekk i alle saker: Hvordan familiemedlemmene forstår egne og andres følelser og det uttrykk følelsene får hos det enkelte familiemedlem. Barnets uttrykk, for eksempel sinneutbrudd, settes ofte i sammenheng med familiens historier og kan være et tema for refleksjon sammen med familien.

Tabell 1.

Tema fremkommet i forskningsprosessen (fotnote 2)

TemaområdeKonkretisering
SamspillForståelse og vurdering av samspill mellom foreldre, foreldre–barn, søsken.
FølelserDele følelser og historier. Bevisstgjøring av følelser, kropp og tanker. Medfølelse.
FamiliedynamikkForeldres ulike krav og regler til barna
Familiehierarki, roller og maktkamp
Konflikter i familien som påvirker samspill og relasjoner
Familiekultur
Familiens narrativer. Individets historier.
Generasjonsperspektiver
Generasjonsforståelse (forstå seg selv ut fra egen oppvekst)
Parforhold og foreldresamarbeid
VerdierBarn skal føle seg sett og forstått
Anerkjennelse, forståelse og aksept for hverandre i familien
Utvidelse av historier
Alles stemmer skal bli hørt
Familien skal definere seg selv

Formuleringene i tabellen gjenspeiler et fagspråk som ikke nødvendigvis blir brukt i samtalene med familiene.

Gjennomgangen av de intensive behandlingsforløpene viste at det brukes et bredt spekter av metoder:

Tabell 2.

Ofte brukte familieterapeutiske metoder i de intensive dager

Narrative metoder«Livets elv» og eksternalisering av symptomer. «Livets elv» er en metafor for familiens historie og som konkretiseres ved bruk av tau og symboler. Hvert familiemedlem velger ut et tau med en spesiell farge som representerer den enkeltes liv. Etter hvert som alle familiemedlemmer får sin plass i historien ved at tauene legges ut på gulvet, velges symboler for livshendelser. Kompleksiteten i familiens liv blir illustrert i livets elv, og de historier familien er opptatt av, gis plass. Hensikt er å utvide og nyansere dominerende historier og få frem alternative historier.
Tegning, maling Familien får utdelt et stort, felles ark og tegner sammen hver sin opplevelse av hvordan «det er å være meg» i denne familien.
Tegne omriss av barnet på et stort ark (papirrull). Snakke om følelser, knytte følelser til situasjoner. Barnet tegner inn og fargelegger følelsene samtidig som vi snakker om opplevelsene.
Tankekart Samtale ut fra et «tankekart» som sier noe om:
Hva som er bra i livet til den enkelte
Hva som er vanskelig
Håp. Hva den enkelte har av håp og ønsker for livet videre
SkaleringFra 1–10. Ved bruk av tau, eller tegning, eller fysisk flytte seg fra en plass til en annen i rommet som uttrykk for hvordan barnet har det, i enkelte situasjoner, hjemme, på skolen, med venner.
GenogramBlir av og til brukt i foreldrearbeid. Hensikten er å utforske familierelasjoner gjerne i et generasjonsperspektiv.
SymbolbrukVi kan bruke konkreter (tøydyr, eller tegne) som symbol på det som er vanskelig å snakke om
Turer, aktiviteter utendørs
Psykodedukasjon / psykoeduaksjon i dialogs formPsykoedukasjon forbindes med undervisning eller veiledning. Den brukes på samme måte som de andre metoder, nok noe forskjellig, og med vekt på dialog underveis.
Refleksjonsmodell(inspirert av Tom Andersen)Kulturen i familieteamet når det gjelder refleksjon er at terapeut og co-terapeut på et tidspunkt stopper opp og snakker sammen om hva de har sett og hørt i samtalen, og om de refleksjoner de har fått underveis. Familien er i lytteposisjon. Det er ganske vanlig at terapeutene sier noe om egne reaksjoner (noen gir uttrykk for egne kroppsfornemmelser) og følelser. Intensjonen er at det kan gi familiemedlemmene mulighet til å reflektere over egne følelser og reaksjoner. Terapeutene bekrefter hva de har forstått er viktige perspektiver og temaer for de ulike familiemedlemmene. Terapeutene prøver å skape alternative meningssammenhenger for familien ved å stille for eksempel systemiske, hypotetiske, refleksive spørsmål ved temaer de blir opptatt av, slik at familien selv kan skape sin mening. Familiemedlemmene gis alltid mulighet til å reflektere over refleksjoner som igjen gir grunnlag for ny dialog. Positive tilbakemeldinger kan gis.

Bruk av metoder er kontekst- og relasjonsavhengig. Selv om vi her viser til metoder som er godt beskrevet i ulik litteratur, utføres metodene forskjellig fra terapeut til terapeut, og også fra gang til gang.

Hvilke vurderinger som er gjort og på hvilket grunnlag

Analysen viser at terapeutenes vurderinger fremkommer underveis i journalnotatene som en del av beskrivelser av familiens samspill, heller enn konkrete vurderinger.

Vurderingene er i stor grad knyttet til det som skjer i terapien og i mindre grad drøftet opp mot faglige begreper. Valg av metoder ligger implisitt i vurderingene. Terapeutiske preferanser og ulike teoretiske ståsteder fremkommer ikke tydelig i journalen.

Temaer som blir valgt å jobbe med underveis i prosessen kan implisitt knyttes til terapeutenes vurderinger.

Sakene fremstår som komplekse

Terapeutene gir uttrykk for å være overrasket over sakenes kompleksitet:

(…) først slo det meg den voldsomme kompleksiteten i disse sakene vi jobber med. Oi, tenkte jeg, vi møter jo mennesker i de største kriser (E).

Gjennomgangen viser en prosess fra å være overrasket over kompleksiteten og et inntrykk av utydelighet, til ny oppdagelse:

(…) fra å være litt sånn frustrert når jeg leste alle disse notatene ‘det er så utydelig hva vi holder på med’, til at jeg har tenkt at det er faktisk er det viktigste. Det har vært en prosess hos meg selv: ‘Hvorfor strever vi sånn med det? Det er jo derfor vi får disse sakene her!’ Vi får noen saker fordi terapeuter ikke vet hva de skal gjøre (B).

Flere av terapeutene gir uttrykk for at de tror det er sakenes kompleksitet og det at behandlere opplever at de står fast, som bidrar til at de ber om intensivt tilbud:

(…) vi tar de vanskelige tingene som de andre helst vil slippe å ta i, eller har kjørt seg fast i. (…) det er jo derfor vi får dem, fordi de er uklare (F).

Kompleksiteten forklares også med at det er veldig utydelig hva familien trenger hjelp til.

Det er vanskelig å imøtekomme systemets krav til tydelighet

Problemstillingene familiene kommer med, er ofte utydelige, og det er en utfordring i forhold til å imøtekomme hva teamet oppfatter som systemkrav. Systemet krever at det skrives en mest mulig lettfattet og tydelig journal hvor terapeutenes vurderinger skal komme til uttrykk.

Det blir reflektert over at systemets krav til dokumentasjon kommer i konflikt med ideologi og behandlingstilnærminger:

(…) vi blir jo utfordra på å være tydelige i krav til journalføring. Det der med behandlingsplan, bestilling, tydelighet, vurdering, utbytte hvem sine behov er det egentlig? (E)

Kommentarer er at journalsystemet ikke er tilpasset familiesystemet:

(…) men det handler så mye om andre personer enn den vi har journal på (A).

Teamet reflekterte over hvem de som terapeuter skal være lojale mot, systemet eller klientene:

(…) et dilemma eller en etisk utfordring er hvem er det vi er lojale overfor? Er det systemet? Er det familien? Hvordan lever vi i det skjæringspunktet? (H)

Lojalitet til systemet eller familien blir drøftet blant annet i sammenheng med å skulle imøtekomme systemets krav til tydelighet vs. å følge familiens prosesser som kan være i endring. Systemets krav til behandlingsplan kan være en utfordring, også krav om diagnostisering av den henviste pasient tidlig i behandlingsprosessen, blant annet fordi barnets uttrykk ofte blir vurdert å være naturlige reaksjoner på vanskelige omstendigheter.

Problemet med å gjøre oss forstått til verden «utenfor» er et gjennomgående tema:

(…) problemet er å gjøre oss forstått for de andre der ute (C ).

D mener at en måte å møte det på er å la oss utfordre:

(…) og møte det på forskjellig nivå .. det med Stic4, med kvantitative data, ikke bare kvalitative ting.

Slik D kan forstås, kan bruk av kvantitative data være en måte å komme systemets krav i møte på, også fordi det dokumenterer vår virksomhet på en annen måte, med et annet språk.

Ideologi og verdier knyttet til begrepsparet tydelighet–utydelighet

I drøfting om terapeutiske tilnærminger mener H at tydelighet kan forenkle, ved at noe velges bort. H ser på utydelighet som en nødvendig holdning for å stå i prosessene med familien:

(…) tydelighet som en ide om kvalitet, eller som et tilstrebet mål på et vis. Men for meg så krymper det seg, fordi jeg klarer ikke bestandig være tydelig, og jeg synes på en måte at noen ganger når vi blir tydelige, så utelater vi noe greier. Det avgrenser, det er noe kompleksitet som forsvinner, det er dilemmaer vi hopper over. Vi velger bort noe ved å bli tydelige. (…) Jeg synes tydelighet stopper diskusjoner (H).

Slik H kan forstås, handler utydelighet om at terapeuten ikke bør være for kjapp til å velge behandlingsfokus, eller være tydelig på egne meninger. Sitatet kan tolkes slik at terapeuten oppfatter den komplekse beskrivelsen til å være en god beskrivelse av situasjonen. Familien er i en situasjon der det er vanskelig å finne et godt neste skritt, eller videre bevegelsesmulighet. Med fokus på en prosess som tillater komplekse og utydelige beskrivelser å spille med hverandre, vil familien selv kunne finne ny mening og orientering i hverdagen. Og kanskje ta nye valg. Dette er for H en overordnet ideologi, og et verdisyn som gjenspeiles i datamaterialet for øvrig.

Dette synet suppleres ved at noen terapeuter også kan anvende psykoedukativ tilnærming i situasjoner der familien ber om råd:

(…) noen av oss er kanskje mer tydelige på noen ting. (…) noen ganger må vi vel kanskje også si ifra, og bli tydelige på barnets vegne. (…) det er en prosess i dette, og når skal det sies og ikke sies (E ).

E legger også vekt på et etisk perspektiv og det ansvar terapeuten har for å ivareta barna i situasjoner hvor terapeuten vurderer at det er nødvendig.

Et annet perspektiv er at tydelighet ikke er farlig dersom relasjonen er preget av respekt:

(…) dette tydelighetsspøkelset eller direkthetsspøkelset … (…) hvis en har høfligheten og respekten i bunn så tenker jeg den tydeligheten ikke er farlig (B).

Utydeligheten blir også knyttet opp mot den familieterapeutiske grunnlagstenkningen:

(…) det er ikke fordi vi er utydelige … det handler om etikk, det handler om grunnlagsforståelsen vår når vi f.eks. ikke tydelig skriver ‘vi vurderer sånn og sånn’ (B).

Hva som blir definert som vår grunnlagsforståelse kan slik sitatet fremkommer være noe utydelig. Men ved en sammenhengende lesing kan det fortolkes som at vi bruker ulike tilnærminger ut fra klientenes behov. Det blir reflektert over at det er skjedd endringer i Familieteamet og familieterapifagfeltet de siste ti år:

(…) jeg ble opptatt av den veien vi er gått, for ti år siden, nå snakker vi om psykoedukasjon, om emosjonsfokus. (…) hvis vi hadde et fokusgruppe-intervju for ti år siden og nå, ville vi virkelig ha sett hvor har Familieteamet gått og hvor har fagfeltet gått (B).

En annen av terapeutene, (A), beskriver prosessen teamet har vært i slik:

(…) jeg sitter igjen med flere spørsmål enn jeg trodde jeg skulle ha hatt (…) hva gjør jeg? Hva tror jeg på? Hva virker? Hva virker ikke?

Hensikten med forskningsprosessen har vært å reflektere over egen praksis: hva vi gjør og hva vi tror på. I drøftingen vil vi diskutere og reflektere ytterligere over «hva vi gjør» og «hva vi tror» på. Dette blir artikkelforfatternes drøftinger ut fra det som er beskrevet som funn.

Drøfting

Sakenes kompleksitet: Terapeutene som medvandrere?

Terapeutene reagerer over kompleksiteten i sakene når de leser sammendragene. Noen beskriver det som en aha-opplevelse. Det kan være en respons på å lese og se svart på hvitt kompleksiteten i hva familiene strever med. Terapeutene er gjester i familiens liv de tre dagene det intensive behandlingstilbudet varer. Når de leser og diskuterer journalnotatene og sammendragene i etterkant, erkjenner de hvor intensive dager de har hatt. Terapeutene kommer tett på familiens liv og deres historier om ulike utfordringer, sorger og gleder. Samtalene og dialogene beveger seg gjennom dagene i ulik form, intensitet og med ulikt innhold. Terapeutene og familiene prøver å finne ord, skape mening og sammenhenger. Folk strever i livene sine, og terapeutene strever mellom det som i noen øyeblikk kan fortone seg som tydelig, for deretter å bli utydelig igjen. Det er i dette spenningsfeltet, i den utydeligheten, at den intensive jobbingen finner sted. Hva som gir mening der og da for den enkelte, for familien og for terapeuten, er skiftende.

Opplevelsen av utydelighet kan henge sammen med kompleksiteten de enkelte familiene presenterer. Det kan også sees i sammenheng med at familiene og systemet utenfor har lite klare bestillinger. Terapeutene reflekterer over terapiprosessene og beskriver det som nærmest å bli kastet inn i et kaos. Dette kaoset ser ut til å gi ny mening når datamaterialet gjennomgås i fellesskap.

De fleste mener at det nettopp er kaoset og opplevelsen av å stå fast, som gjør at sakene blir henvist til intensiv familiebehandling. Dette gjelder både familieteamets egne saker, og de familiene som henvises fra andre.

Opplevelse av kompleksitet kan også ha sammenheng med terapeutenes opplevelser gjennom dagene. Familiens historier, følelser og opplevelser møter terapeutenes respons, av og til i form av refleksjon. Refleksjonens form er lite beskrevet i journalnotatene, men refleksjon er en viktig del av samtalene (jf. tabell 3). Når refleksjonene i så liten grad blir referert til i journal, kan det henge sammen med at refleksjonene glir inn som en naturlig del av samtalene og blir vanskelige å beskrive i ettertid. Våre erfaringer fra å være en del av familieteamet, er at refleksjon også kan bli brukt for å orientere seg som terapeut i situasjoner preget av kaos.

John Shotter beskriver i sin bok Bevægelige verdener (2015) hvordan vi kan forstå endring eller bedring i komplekse situasjoner. Han skiller mellom å løse problemer og å finne ny orientering. Problemer løses, kort forklart, ved å kartlegge situasjonen, sette inn tiltak, evaluere fremgang og så justere tiltak. Dette er en nyttig og vel utprøvd metode for å løse problemer. I sammensatte og komplekse situasjoner mener Shotter at denne metoden har sine begrensninger:

Således er vores virkelige behov i mange af de forvirrede situasjoner, vi er konfronteret med, ikke et behov for forklaringer, men et behov for at opnå en artikuleret bevidsthed om, ‘hvordan vi er placeret’ i situationen i vores aktuelle omgivelser, og hvilke muligheder det er for, at vi kan tage vores næste skridt. Det drejer sig med andre ord ikke om at løse problemer, men om at opnå orientering (s. 19).

På denne måten kan vi tenke at samtalene mellom familie og terapeut bidrar til at den enkelte bedre forstår, eller opplever, hvordan hun (og familien) er plassert i situasjonen. Shotter kaller dette at familiemedlemmene oppnår ny orientering; de får ikke så mye en forklaring på hvorfor ting er som de er, men en mulighet for å se og forstå sin egen situasjon på en ny måte. Gjennom dette kan nye muligheter for bevegelse, et mulig neste skritt, åpne seg.

Felles for terapeutene synes å være en vilje, kapasitet eller evne til å forholde seg til kompleksitet og kaos så lenge det er nødvendig for familien. Kompleksiteten gjenkjennes som en viktig del av det terapeutiske arbeidet som kilde til kunnskap og anerkjennelse, mer enn som noe som skal løses og forklares.

Terapeuten som medvandrer i en kaotisk prosess kan forstås som grunnverdi hos terapeutene, med utgangspunkt i en forståelse av at det er familien som vet hvor skoen trykker. Dette passer godt inn i Shotters sosialkonstruksjonistiske og dialogiske ideer.

Systemets språk vs. familieterapeutisk språk

Journalsystemet og Helsedirektoratets veileder (Helsedirektoratet, 2008) har utgangspunkt i et medisinsk språk og en naturvitenskapelig tradisjon. Rapporteringssystemer som springer ut av dette paradigmet er et journalsystem som tar utgangspunkt i enkeltindividet, og det er ikke tilpasset familieterapi hvor hele familier møter til samtaler.

Loraas (2016) har analysert Helsedirektoratets veileder og undersøkt hvorvidt det er uforenlige forskjeller mellom den systemiske familieterapiens grunnlag og Helsedirektoratets krav til poliklinikker i psykisk helsevern for barn og unge. Han argumenterer for at systemisk familieterapi i stor grad ivaretar de krav som er satt til brukermedvirkning, samarbeid, diagnostisering, utredning, kvalitet og kompetanse. Han skriver at veilederen utfordrer systemisk tankegang, særlig når det gjelder diagnosesetting og utredning. Samtidig viser han til at utredning ikke nødvendigvis må bli

(…) individualistisk og med en patologiserende beskrivelser av mennesker, da det teoretiske grunnlaget anerkjenner at det eksisterer et multivers av sannheter for hvert menneske (Lorås, 2016, s. 109).

Han mener familieterapeutisk utredning derfor er en mulig løsning dersom bruker/foresatte ønsker det. Veilederen vektlegger brukerperspektivet og at de det gjelder, er de som best vet hva de trenger.

Datamaterialet viser at Familieteamet har endret seg de siste ti år når det gjelder teoretisk inspirasjon. Gjennomgangen viser at ulike terapeutiske tilnærminger blir brukt (jfr. tabell 1 og 2).

Familieteamet støter på utfordringer når det gjelder hvilket språk som skal brukes, og hvordan de familieterapeutiske perspektiver kan tydeliggjøres og samvirke med den medisinske tradisjonen.

Datamaterialet kan tolkes slik at terapeutene strever med å dokumentere hva som skjer i terapien. Ved gjennomgang av journalnotatene gir flere uttrykk for at det er mye som er utelatt: «mye av det vi opplever blir borte» (A) og «det var så ufattelig mye som ble utelatt» (C). Terapeutene gir uttrykk for at det er vanskelig å beskrive det som skjer, fordi prosessene ikke er lette å beskrive, bl.a. fordi det av og til skjer «magiske ting» (C). Det kan forstås som øyeblikk i terapien som terapeuten opplever som viktig med tanke på endring, og som er vanskelig å beskrive. Det er også mulig å tenke seg at terapeutene helt bevisst utelater beskrivelser av kompliserte prosesskvaliteter av ulike årsaker: Det er barnets journal, tidsmessige hensyn, eller fordi den medisinske teoretiske overbygningen som skinner igjennom i journalmalen, ikke innbyr til refleksjoner omkring «magiske øyeblikk».

Bøe og medarbeidere (Bøe et al., 2013) drøfter hvordan endring i dialogiske, terapeutiske samtaler skjer utenfor et språk som henviser til en objektiv forståelse av verden. Artikkelforfatterne viser til ideene fra filosofene Lakoff og Johnson (2008) og Shotter (2003) som mener at måten vi tenker på er påvirket av de metaforene vi bruker i hverdagen: convential metaphors som igjen er påvirket av den kulturen vi lever i og er en del av. Lakoff og Johnsen mener at syn på endring i den vestlige kultur er dominert av ideene om årsaksforståelse, som igjen gjenspeiler seg i vår metaforbruk. Bøe og medarbeidere (Bøe et al., 2013) argumenterer for et skifte i måten å tenke om mennesket på: Fra det mer statiske hvem vi er til å snakke om mennesket i stadig bevegelse, i termer av måten mennesket hele tiden blir til i møte med verden på.

Ved gjennomgang og fortolkning av datamaterialet kan det virke som terapeutene i denne undersøkelsen forholder seg til familiene i det intensive behandlingsopplegget med en måte å tenke på som ligner på det Bøe et. al. beskriver, dvs. at terapeutene i stor grad forholder seg til familiene som underveis i livet. Gjennom uttalelser som at «alles stemmer skal komme fram» eller at «familien sa jo at» formidler terapeutene at mennesket må definere seg selv, og de beskriver også viktigheten av å være i prosessene sammen med familien.

Vi ser en diskrepans mellom det terapeutene skriver i journaler og det de sier om prosessenes kompleksitet i fokusgruppeintervjuene. Dette forstår vi i lys av at terapeutene i Familieteamet står i et kulturelt skjæringspunkt mellom det medisinske, det systemiske, det sosialkonstruksjonistiske og dialogiske ideer. De forholder seg til ulike verdensbilder og metaforer (Bøe et al., 2013; Lakoff & Johnson, 2008). Ved journalskriving er det utfordrende å beskrive endringsprosesser ut fra en metafor om at mennesket hele tiden blir til – underveis fordi beskrivelsene kan bli mer statiske enn de er ment som idet journalen skrives. Terapeutene kan oppleve at måten de utrykker seg på ikke er dekkende for det som skjedde i møtet med familien.

Tydelighet og utydelighet forstått som ideologi og verdier

Gjennomgående snakker terapeutene om at familien skal vise vei for hva som skal jobbes med i de intensive dagene, med utgangspunkt i at det er familien som vet hvor skoen trykker.

Når det gjelder de terapeutiske møtene med familier fremkommer tydelighet vs. utydelighet som et tema. Terapeuten H er skeptisk til tydelighet som en ide om kvalitet. H mener at tydelighet kan avgrense kompleksiteten og stoppe diskusjoner. Utydelighet, forstått som å stå i kompleksiteten, blir her formulert som en verdi.

Utydelighet som verdi slik H beskriver det kan vi gjenkjenne i sosialkonstruksjonistisk ideologi, for eksempel med referanse til den amerikanske psykolog Harlene Anderson (2003). Hun beskriver terapeutens verdier og meninger som livsfilosofi. Terapeuten er en person som «ikke vet» i den forstand at terapeuten er lyttende og dialogisk ved å være åpen, deltagende, undrende og reflekterende.

I dialogisk filosofi med referanse til den russiske filosofen Mikhail Bakhtin vektlegges polyfoni eller flerstemmighet i den terapeutiske dialogen (Lidbom, Bøe, Kristoffersen, Ulland, & Seikkula, 2014). Det intensive behandlingstilbudet kan beskrives som flerstemmig åpen dialog (Seikkula, Arnkil & Eriksson, 2003) over flere dager og gir familien og terapeutene muligheter for å utforske nye ord, ny mening og nye perspektiver. Dette krever at terapeuten tåler å være i et uoversiktlig landskap. Lidbom et. al (2014, s. 147) beskriver at noen terapeuter er ukomfortable med å ha mindre kontroll, mens andre er komfortable med en slik posisjon:

Some therapists may find a therapeutic attitude of having less control over the conversation challenging, while others may find it liberating in terms of responsibility. It is in accordance with a «not knowing position» (Anderson & Goolishian, 1988) which is also reflexive (Rober, 2005).

Slik vi tolker datamaterialet, fremkommer det som en verdi for alle terapeutene å være i kompleksiteten sammen med familien, men terapeutene kan være i kaoset på ulike måter. Det fremkommer som en forskjell at noen terapeuter i noe større grad bruker metoder som er mer målrettet, for eksempel tilnærminger som kan plasseres i en naturvitenskapelig tradisjon. Her er fokus mer på forklaringer av hvorfor ting er som de er og mindre på forståelse og orientering i opplevelse av kaos eller oversiktlighet (jf. Shotters ideer). Terapeutene var opptatt av at disse metodene (psykoedukative) kunne brukes i et systemisk, dialogisk og/eller narrativt perspektiv. De vektla at det var terapeuten og familien i samarbeid som avgjorde perspektivet, ikke metoden i seg selv.

Slik vi tolker det, fremkommer de systemiske og relasjonelle perspektivene som felles verdier for terapeutene i Familieteamet. Det kan også forstås som ontologiske perspektiver5. Samtidig henter terapeutene kunnskap fra ulike teoretiske tilnærminger: systemiske og sosialkonstruksjonistiske ideer, psykologiske teorier, særlig tilknytningsteorier og affektbevissthet, og også nevropsykologi.

Felles er at terapeutene er opptatt av relasjonen og hva som fremkommer «her og nå» i terapirommet, men det er selvfølgelig ulik form på terapeutenes indre dialoger og meta-refleksjoner i forhold til hva som skjer i terapirommet: mellom familiemedlemmer, og mellom terapeut og familiemedlemmer. Det som kan fortolkes ut av datamaterialet og vår kjennskap til Familieteamet, er at forholdet til teori er forskjellig. Noen er mindre opptatt av å teoretisk plassere sine refleksjoner, mens andre er mer opptatt av teori.

Dialog er basis i familieterapi (Bertrando, 2007; Rober, 2005; Seikkula, Karvonen, Kykyri, Kaartinen & Penttonen, 2015). Vi har i vår fortolkning av datamaterialet også vektlagt dialogen som en sentral faktor i Familieteamets arbeid. Dialog, terapeutisk praksis og teori/ideologi henger tett sammen. Dialog kan forstås både fra ulike filosofiske perspektiver og kommunikasjonsteorier. Vi har beskrevet dialog spesielt ut fra dialogisk filosofi/praksis fordi de verdier som her kommer til uttrykk passer godt med det terapeutiske arbeid i Familieteamet.

Avsluttende refleksjoner – implikasjoner for videre praksis

En av hensiktene med forskningsprosjektet har vært å bli tydeligere for oss selv, og for systemene omkring oss. Forskningsprosessen har vist oss hvordan det å reflektere omkring egen praksis har gjort oss mer sikre på hva vi bedriver i terapi og dermed også lært oss viktigheten av å reflektere omkring egen praksis for å bli tydeligere. Utydelighet og kompleksitet er fremkommet som viktige og nødvendige faktorer i den intensive jobbingen. Datamaterialet gjenspeiler nysgjerrigheten og motet til å bevege seg inn i kompleksiteten sammen med familiene.

Vår gjennomgang har vist at terapeutene jobber i spenningsfeltet mellom det naturvitenskapelige og det humanistiske (sosialkonstruksjonistiske/dialogiske) paradigme. Dette kan sees på som motsetningsfylt og uoverstigelig: Ved bruk av diagnoser defineres mennesker inn i kategorier, og dette kommer i konflikt med verdien om at mennesket skal definere seg selv. Samtidig er det dette spenningsfeltet vi lever i og som vi må forholde oss til. Det vi kan gjøre er å holde levende det arbeidet vi nå har begynt på ved å aktivt diskutere egen praksis, både innad i organisasjonen og med verden omkring oss. Vi ser også at terapeutene, i ulik grad, kan bevege seg mellom praksiser som kan plasseres i de ulike paradigmer: verdier som kan forstås som hjemmehørende i sosialkonstruksjonistisk, dialogisk filosofi, og en mer naturvitenskapelig tradisjon med referanser til psykologisk og medisinsk teori/metodologi. Det at terapeutene er forskjellige, og også individuelt bruker ulike tilnærminger og metoder, forstår vi ikke som at «anything goes». Slik vi forstår det, har terapeutene et felles verdigrunnlag knyttet til de systemiske og relasjonelle ideer og perspektiver, og en tydelig verdi om at det er familien som skal vise vei. Så kan det selvfølgelig diskuteres om det alltid er slik, at familien får vise vei, eller om terapeutene kan la sine egne preferanser ta overhånd.

Denne forskningsprosessen er forhåpentlig en del av en videre prosess, og ønsket er at endringer kan bli fokus i neste artikkel. Det som likevel synes tydelig, er at det oppstår endringer allerede ved igangsettelsen av prosjektet og ved at vi begynte å reflektere over egen praksis. Det virker som det er en noe annen bevissthet om det familieterapeutiske arbeid, de avgjørelser og vurderinger blir tatt underveis og hva vi av dette dokumenterer i journalnotater. Kanskje kan vi si at vi i Familieteamet har fått øynene opp for oss selv på en annen måte, og at prosessene som er igangsatt lever sitt liv.

Litteratur

Anderson, H. (2003). Samtale, sprog og terapi et postmoderne perspektiv. København: Hans Reitzels forlag.

Anderson, H., & Goolishian, H. A. (1988). Human systems as linguistic systems: Preliminary and evolving ideas about the implications for clinical theory. Family process, 27(4), 371–393. DOI: http://dx.doi.org/10.1111/j.1545-5300.1988.00371.x.

Bertrando, P. (2007). The dialogical therapist: Dialogue in systemic practice. London: Karnac Books. DOI: http://dx.doi.org/10.1111/j.1545-5300.1988.00371.x.

Brown, J. S., & Duguid, P. (2000). The social life of information. Boston, Massachusetts: Harvard Business Press.

Bøe, T. D., Kristoffersen, K., Lidbom, P. A., Lindvig, G. R., Seikkula, J., Ulland, D., & Zachariassen, K. (2013). Change is an ongoing ethical event: Levinas, bakhtin and the dialogical dynamics of becoming. Australian and New Zealand Journal of Family Therapy, 34(1), 18–31. DOI: http://dx.doi.org/10.1002/anzf.1003.

Helsedirektoratet. (2008). Veileder for poliklinikker i psykisk helsevern for barn og unge. Oslo: Trykksakekspedisjonen.

Lakoff, G., & Johnson, M. (2008). Metaphors we live by. Chicago: University of Chicago press.

Lidbom, P. A., Bøe, T. D., Kristoffersen, K., Ulland, D., & Seikkula, J. (2014). A study of a network meeting: Exploring the interplay between inner and outer dialogues in significant and meaningful moments. Australian and New Zealand Journal of Family Therapy, 35(2), 136–149. DOI: http://dx.doi.org/10.1002/anzf.1052.

Lorås, L. (2016). Systemisk familieterapi og helsedirektoratets krav innen barne- og ungdomspsykiatrien i Norge. Fokus på familien, 43(02), 93–112. DOI: http://dx.doi.org/10.18261/issn.0807-7487-2016-02-02.

Malterud, K. (2011). Kvalitative metoder i medisinsk forskning: En innføring. Oslo: Universitetsforlaget.

McNiff, J. (2013). Action research: Principles and practice. London/New York: Routledge.

McNamee, S. (2014) Research as Relational Practice: Exploring Modes of Inquiry. I Simon, G., & Chard, A. (red.), Systemic Inquiry, del I, kap. 4 (s. 74–94). UK: Everything is Connected Press.

Olsson, A. M. (2014). The impact of Dialogical Participatory Action Reseach (DPAR): Riding in the pelotaton of dialogical collaboration. I Simon, G., & Chard, A. (red.), Systemic Inquiry, del 2, kap. 11 (s. 230–241). UK: Everything is Connected Press.

Pinsof, W.M., Zinbarg, R., Lebow, J., Knobloch-Fedders, L., Durbin, E., & Chambers, A. (2009). Laying the foundation for progress research in family, couple, and individual therapy: The development and psychometric features of the initial systemic therapy inventory of change. Psychotherapy Research, 19, 143–156. DOI: http://dx.doi.org/10.1080/10503300802669973.

Rober, P. (2005). The therapist's self in dialogical family therapy: Some ideas about not‐knowing and the therapist's inner conversation. Family process, 44(4), 477–495.

Seikkula, J., Arnkil, T. E., & Eriksson, E. (2003). Postmodern Society and Social Networks: Open and Anticipation Dialogues in Networks Meetings. Family Process, 42(2), 185–203.

Seikkula, J., Karvonen, A., Kykyri, J. K., & Penttonen, M. (2015). The Embodied Attunement of Therapists and a Couple within Dialogical Psychotherapy: An Introduction to the Relational Mind Research Project. Family Process, 54(4), 703–715. DOI: http://dx.doi.org/10.1111/famp.12152.

Shotter, J. (2003). Cartesian change, chiasmic change: The power of living expression. Janus Head, 6(1), 6–29.

Shotter, J (2015). Bevægelige verdener. Prospektive begreber til situerede sociale undersøgelser, s. 19, København: Forlaget Mindspace.

1To sosionomer, tre barnevernpedagoger, en psykiater, to sykepleiere, to psykologer, to pedagoger, en «annet».
2Jf. tabell 2.
3Hver informant har fått sin bokstav.
4Systemic Therapy Inventory of Change ( Tilbakemeldingsverktøy i familieterapi) (Pinsof, W.M., Zinbarg, R., Lebow, J., Knobloch-Fedders, L., Durbin, E., & Chambers, A. (2009).
5Ontologiske perspektiver kan defineres som hvordan individet kan forstås i en større sammenheng: menneskets «væren-i-verden» i forhold til eksistensielle og strukturelle spørsmål.

Idunn bruker informasjonskapsler (cookies). Ved å fortsette å bruke nettsiden godtar du dette. Klikk her for mer informasjon