Oppgrader til nyeste versjon av Internet eksplorer for best mulig visning av siden. Klikk her for for å skjule denne meldingen
Ikke pålogget
{{session.user.firstName}} {{session.user.lastName}}
Du har tilgang til Idunn gjennom , & {{sessionPartyGroup.name}}

Barn i skyggen av foreldrenes vansker – utfordringer for hjelperne

En systemisk analyse av praksiserfaringer fra et lavterskeltilbud for gravide og småbarnsfamilier der foreldrene har psykisk lidelse eller rusmiddelavhengighet

Psykologspesialist, Forebyggende familieteam, Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Psykisk helse og rusklinikken.

Et familieperspektiv og bedre samhandling i tjenestetilbudet kan bidra til å forebygge svikt i omsorg og mangelfull utviklingsstøtte i familier med sammensatte vansker relatert til psykisk lidelse eller rusmiddelavhengighet hos foreldrene. Ved å favne helheten og kompleksiteten i familiens utfordringer kan tiltak settes inn for å bedre familiesituasjon og styrke omsorgsfunksjon, og sånn bidra til å forebygge negative utfall hos barn. Dette er resultatene av en systemisk analyse av erfaringer fra et lavterskeltilbud til gravide og familier med barn fra null til seks år ved Universitetssykehuset i Nord-Norge.

Nøkkelord: forebygging, foreldreskap, psykisk lidelse, rusmiddelavhengighet, familieperspektiv, samhandling

Better coordination of service agencies that are willing to share a family perspective will support parents with complex problems related to mental illness and/or drug addiction in the caregiving to their children. Through efforts to embrace the totality and complexity of family challenges, effective measures can be taken to improve the family situation and strengthen child care in everyday lives, and thereby prevent negative outcomes for dependent children. These are the main findings from a systemic case-by-case analysis of the experiences from an interdisciplinary treatment team at the University Hospital of Northern Norway with low threshold access for pregnant women and families with young children age 0–6 years.

Keywords: prevention, parenthood, mental disorder, drug addiction, family perspective, coordination

Innledning

Denne artikkelen bygger på en systemisk analyse av praksiserfaringer fra Forebyggende familieteam ved Universitetssykehuset i Nord-Norge gjennom de første to års drift. Teamet er et lavterskeltilbud til gravide og familier med barn i alderen null til seks år der den ene eller begge foreldrene har psykisk lidelse og/eller rusmiddelavhengighet. Overordnet mandat for teamet er å forebygge negative utfall hos barna i familiene som følge av foreldrenes vansker. Hensikten med studien er å øke forståelsen av 1) vanskene i familiene, og hvordan omsorgsfunksjon og barns utviklingsmuligheter er berørt, og 2) hjelpetilbudet til familiene, og hvordan det berører familieliv og omsorg.

Foreldre som har psykisk lidelse eller rusmiddelavhengighet har varierende, men ofte store og sammensatte utfordringer. Problembildene kan være komplekse med både psykiske, somatiske og psykososiale/kontekstuelle komponenter (Langås, 2014; Reupert et al., 2012), og gjør at de voksne strever på mange områder i livet. Også kapasiteten til å være mor eller far til små barn kan være svekket, og foreldrenes levemåte kan føre til svikt i omsorg.

Når et barn kommer til verden, er det avhengig av å bli ivaretatt og få omsorg fra en voksen. Tilknytning er en forutsetning for videre utvikling, og betydningen foreldrenes sensitivitet og stimulering har for tilknytningskvalitet er godt dokumentert (Bowlby, 1999; Stern, 1991). Grunnlaget for videre utvikling legges i første leveår og vil preges av de erfaringer barnet gjør, uavhengig av om erfaringene er gode eller dårlige.

Forskning viser at barn av psykisk syke og rusmiddelavhengige i alle faser av barndommen er utsatt for faktorer av både biologisk og psykososial karakter som kan føre til uheldig utvikling (Lindboe et al., 2013). I fosterlivet er rusmiddelpåvirkning, psykisk stress og dårlig egenomsorg hos mor risikofaktorer som kan føre til feilutvikling og komplikasjoner (Alvik, 2007; Olofsson, 2005). Når foreldre har problemer selv, kan barns oppvekst bli preget av utrygghet og uforutsigbarhet (Kvello, 2015). De voksnes problemer kan bli så styrende at barnet ikke får den støtten som er vital for utviklingen (Hansen, 2012). Videre lever mange av disse familiene med kontekstuelle utfordringer som kan tenkes å bidra både til foreldrenes lidelser og til negative utfall hos barna (Kvello, 2015). Helsedirektoratets kunnskapsoppsummering om barn av psykisk syke og rusmiddelavhengig foreldre estimerer at de har dobbelt så høy risiko for å oppleve negative utfall i form av psykisk lidelse, rusmiddelmisbruk, mishandling, seksuelle overgrep, vold og tidlig død sammenlignet med andre barn (Torvik & Rognmo, 2011). Kunnskapene om den belastningen og risikoen barna utsettes for, har gjort forebygging av negative utfall hos neste generasjon til et helse-politisk satsingsområde.

Et tiltak i denne satsingen er etablering av lavterskel familieambulatorier i alle regionale helseforetak. De skal gi tilbud til gravide og familier med barn fra null til seks år der foreldre har vansker relatert til psykisk lidelse og rusmiddelavhengighet. Behandlingsmodellen er inspirert av Familieambulatoriene i Danmark (Olofsson, 2005) og Det effektive familieprogrammet i Finland (Solantaus & Toikka, 2006), som begge har som mål å styrke foreldrekapasitet og omsorgsfunksjon i familier med sårbarhet knyttet til henholdsvis rusmiddelavhengighet og psykisk helse.

I Helse Nord ble Forebyggende familieteam (FFT) etablert ved Universitetssykehuset i Nord-Norge i 2014. Teamet har fire stillinger og er tverrfaglig sammensatt med psykologspesialist, psykiatrisk sykepleier, barnevernspedagog og helsesøster. I mandatet er det definert at teamet skal være et supplement til øvrige tjenester, og bidra til helhet, kontinuitet og tilstrekkelighet i oppfølgingstilbudet til familiene, og på denne måten forebygge negative utfall hos barna.

I det kliniske arbeidet har FFT møtt gravide og småbarnsfamilier som på ulike vis har strevd med familieliv og omsorgsfunksjoner. Utfordringer har variert i et spekter fra familier der vanskene var avgrenset til post partum depresjon hos en forelder, til multiproblem-familier der det var alvorlig psykisk lidelse og rusmiddelavhengighet i kombinasjon med omfattende psykososiale vansker hos begge foreldre. I begge endene av spekteret var den supplerende innsatsen lett å definere. Familiene med avgrensede vansker hadde få tilbud i hjelpeapparatet, og hadde god effekt av samtaleterapi og samspillsveiledning. I multiproblem-familiene var det i utgangspunktet enighet om at forutsetningene for omsorg ikke var til stede, og bistanden handlet om å få til en verdig omsorgsovertakelse og etablere oppfølgingstilbud til foreldrene i etterkant.

De fleste familiene hadde imidlertid sammensatte vansker med psykisk lidelse og/eller rusmiddelavhengighet i kombinasjon med andre utfordringer, men ikke i en sånn grad at omsorgsovertakelse var aktuelt. Disse familiene hadde kontakt med flere tjenester, og tjenestetilbudene de hadde varierte også. Kompleksitet og variasjon i problembilde og hjelpetilbud gjorde det utfordrende å definere både familiens hjelpebehov, og hvordan innsatsen kunne suppleres for å bli mer helhetlig og tilstrekkelig. Møte med familiene med sammensatte vansker skapte derfor et behov for å systematisere erfaringer med hensyn til 1) hvilke vansker familiene har og hvordan omsorgsfunksjoner er berørt, og 2) hvordan ulike hjelpeinstanser er involvert i sakene og hvordan det samhandles for å gi et helhetlig og koordinert tilbud til familiene. Hensikten var å øke forståelsen for behovene i familiene, og undersøke hvordan tjenestetilbudet kan suppleres for å forebygge at foreldrenes vansker fører til svikt i omsorg og manglende utviklingsstøtte som gir negative utfall for barna.

Metode

Jeg har valgt en kvalitativ tilnærming som har vært brukt av klinikere tidligere for å formidle erfaringer fra praksisfeltet (Flåm, 2008; Rørvik, 2005; Nilson & Trana, 2000). Metoden bygger på prinsippene fra praksisepistemologi, som tar utgangspunkt i et sosialkonstruksjonistisk syn på kunnskapsproduksjon (Polkinghorne, 1992), og «reflection on action» (Schøn, 1983) der siktemålet er å gjøre eksplisitt de forståelsene som er vokst fram gjennom erfaringer fra praksis.

I tillegg til den teoretiske metodeforankringen har prosjektet gjennom hele prosessen vært drøftet med veileder Hanne Haavind. Haavind ble valgt som veileder på grunn av sin kompetanse på forskning i klinisk sammenheng og bruk av fenomennære forskningsmetoder. I tillegg har hun faglig interesse for barn og utvikling, omsorg, foreldreskap og familieliv, og sammenhengen mellom det personlige og samfunnsmessige. Veileder har vært delaktig gjennom hele prosessen, fra drøfting av prosjektutforming og kvalitet i klinisk forskning, gjennom diskusjoner og faglige innspill i analyseprosessen til endelig, skriftlig fremstilling av materialet.

Materiale

For å belyse kjennetegn ved vanskene i familiene og hjelpeinnsatsen de hadde, tok jeg utgangspunkt i de 31 første sakene FFT var involvert i som omhandlet familier med sammensatte vansker. I 25 av sakene var psykisk lidelse hos foreldre utgangspunkt for kontakten, og i seks saker var det rusmiddelavhengighet. For alle de voksne hadde helsetilstand betydning for livskvalitet og funksjon i dagliglivet. I tillegg hadde alle familiene varierende grad av relasjonelle og kontekstuelle utfordringer som gjorde vanskene sammensatte.

I alle sakene var det et samarbeid med og rundt familiene som besto av 1) samtaler med foreldrene om familiesituasjon og -historie, dagliglivets og omsorgens utforming og begrunnelse, forståelse av egen livssituasjon og utfordringer, og deres forståelse av tiltakene i familien, 2) observasjoner i hjemmet og samspill med barna, 3) samtaler og samarbeidsmøter med familienes øvrige hjelpeinstanser der det ble utvekslet informasjon, lagt planer og drøftet problemstillinger, og 4) drøftinger av sakene internt i teamet.

Ut fra teamets arbeid har jeg beskrevet hver sak i form av et fortellende narrativ om hvordan saken ble til, familiesituasjon og bekymring for omsorg, tjenestetilbudet familien har hatt, innhold og siktemål for de ulike innsatsene, og samarbeidet mellom aktørene.

Etikk

Studien er basert på en intern gjennomgang av kliniske erfaringer fra arbeid i sakene oppsummert i narrativer om den enkelte sak. I arbeidsprosessen er det bare jeg som forfatter som har hatt tilgang til selve materialet. I overgangen fra narrativ til analyse er alle identifiserbare data anonymisert, og eksempler og sitater som er brukt i fremstillingen er endret eller maskert for å ivareta anonymitet.

Analyse

Den innledende analysen av de 31 narrativene var to-delt. Først analyserte jeg hvert narrativ ut fra disse problemstillingene:

  • Hva er utfordringene i familien, og hvordan setter de sitt preg på familie-situasjon og mødre og fedres fordeling og utføring av omsorgsfunksjoner?

  • Hvordan er omsorgsutforming og -utøvelse i familien, og hvordan får dette betydning for barnets aktuelle levemåte og fremtidige utviklingsmuligheter?

For å øke forståelsen av de ulike elementene i de voksnes utfordringer, barnets behov og risiko for utvikling, ble materialet supplert med faglitteratur om barns utvikling, risiko og -beskyttelsesfaktorer; psykiske lidelser, rusmiddelavhengighet og komorbiditet. Dette ga innsikt i kompleksiteten i de utfordringer som møter hjelperne der tiltak ideelt sett må favne begge generasjoner.

I neste ledd ble hvert narrativ analysert med fokus på hjelpeinnsats og samhandling ut fra disse problemstillingene:

  • Hvilke tjenestetilbud har familien hatt, og hva har deres samarbeid med de ulike instansene handlet om?

  • Hvordan har det blitt samhandlet i sakene, og hvordan har koordinering av innsatsen hatt betydning for familieliv og omsorg?

Her ble materialet supplert med lovverk, nasjonale retningslinjer og veiledere samt offentlige føringer og rapporter fra fagfeltene. Målet var å få en bedre forståelse av de ulike hjelpeinnsatsenes mandat og faglige anliggende, standarder for praksis og føringer for samarbeid og samhandling.

For hver enkelt sak skrev jeg ned refleksjoner rundt tema som fremtrådte som betydningsfulle i forståelsen av 1) vanskene i familien og utfordringer i omsorgspraksis, og 2) familiens samarbeid med ulike hjelpeinstanser, og samhandlingen mellom de ulike aktørene.

Refleksjonene rundt hvert narrativ ble så sammenlignet ut fra problemstillingene:

  • Hvordan samsvarer hjelpeinnsatsene familiene har hatt med vanskene i -familien?

  • Hvilken effekt har tiltakene hatt hver for seg og sammen for den enkelte, -familiens liv og omsorg?

Gjennom analysene av narrativene ble det tydelig at noen tema gikk igjen på tvers av saker. De nedskrevne refleksjonene ble derfor sammenlignet for å finne kjennetegn og fellestrekk ved 1) utfordringene i familieliv og omsorg, og 2) hjelpeinnsatsene familiene har fått. Det har hele tiden vært en bevegelse mellom materialet, de to delanalysene i hver enkelt sak, og på tvers av saker.

Underveis aktualiserte analysearbeidet nye problemstillinger som ble tatt opp og drøftet med veileder. Med dette oppsto nye refleksjoner, som ble skrevet ned og analysert opp mot materialet. Hensikten var aldri å vurdere vanskene i familiene eller å bedømme hjelpeinnsats, men å beskrive erfaringene fra samarbeidene som kunne gi retning videre. Etter hvert fremsto noen tema tydeligere og ble beskrivende for fellestrekk ved utfordringene i familieliv og omsorg og hjelpeinnsatsene i familiene, mens andre ble mindre viktige. Analysen ble avsluttet da materialet fremsto som «mettet» og dekkende for de erfaringer det var ønskelig å belyse (Malterud, 2011).

Resultatene fremstilles nedenfor først i form av en konstruert case som illustrerer familienes sammensatte utfordringer og hjelpeinnsatsene. Deretter følger en sammenfattende beskrivelse av foreldrenes vansker og risiko i omsorg, før det redegjøres for utfordringene i hjelpeinnsatsene som var satt inn.

Sammensatte vansker – utfordringer i omsorg

En far har selv hatt en vanskelig oppvekst, og har fra tidlig ungdom hatt et liv med rus på siden av det ordinære samfunnet. Å bli far er et vendepunkt, og han ønsker å etablere et normalt liv med rusfrihet, arbeid og familie. Han får behandling for avhengighet, og det etableres en ansvarsgruppe som utarbeider en plan for videre rehabilitering. I planen inngår mål for fortsatt rusfrihet, sysselsetting, økonomi og deltakelse i aktiviteter. Samboer er rusfri, og anses av hjelpeapparatet som en ressurs både for partner og for deres felles barn, men integreres for øvrig lite i samboers rehabilitering.

Far har hatt dårlig styring med økonomien, og NAV-stønadene han har, går i hovedsak til å dekke gjeld. Etter at barnet er født bidrar han også lite i familiens daglige drift og omsorgsoppgaver. Samboer tar hovedansvar på hjemmebane både som forsørger og omsorgsperson. Hun engster seg for tilbakefall hos far, og prøver så godt hun kan å støtte opp om hans endringsprosjekt. Hun strever med å strekke til på alle områder samtidig, og utvikler etterhvert symptomer på depresjon. Familiene på begge sider bor langt unna, og sliter med egne vansker. Øvrig sosialt nettverk er begrenset, og det er lite ressurser og støtte å hente. Foreldrene opplever at de ikke strekker til hverken i eget liv eller som omsorgspersoner, noe som bekrefter et underliggende mismot og resignasjon hos dem begge. Dette gjenspeiles i manglende struktur og forutsigbarhet i familielivet, stadige konflikter og manglende overskudd til barnet. Hverdagen i familien preges av usikkerhet og mangel på faste rutiner. Datterens fysiske behov ivaretas, men samspillet preges av lite engasjement og bekreftelse fra de voksne.

Familiesituasjonen skaper bekymring hos fars hjelpere. Det kombinert med hans langvarige bruk av illegale rusmidler gjør at det blir meldt bekymring til barneverntjenesten. Deres undersøkelse bekrefter bekymringen, og det settes inn tiltak i form av rusmiddeltesting av far, og råd og veiledning om barns behov og utvikling. For foreldrene, som vet at de strever, blir kontakten med barnevernet truende og en ekstra stressfaktor i tilværelsen. De prøver å fremstå positivt, og skjuler utfordringer i familielivet for å kunne avslutte kontakten fortest mulig. Tiden går, og vanskene i familien opprettholdes.

Casen illustrerer hvordan sammensatte vansker kan arte seg i en familie. Med det i bakhodet ser vi på spekteret av vansker familiene kunne ha.

Utfordringer i voksenliv og familiesituasjon – risiko for omsorgsfunksjon og barns utvikling

I alle familiene hadde minst en av foreldrene en psykisk lidelse eller avhengighetslidelse som hadde betydning for funksjon i dagliglivet og kapasiteten til å være forelder. Vanskene hos den ene økte belastning på den andre, og for mange førte dette til slitasje som gikk ut over funksjon. I tillegg hadde alle familiene relasjonelle og kontekstuelle utfordringer. Mange hadde konfliktfylte parforhold, krevende forhold til egne foreldre, fravær av øvrig familie, begrenset sosialt nettverk eller tilhørighet i negative sosiale miljøer. Mange sto utenfor arbeidslivet og hadde lite eller ingen utdanning. Inntekten var NAV-stønader, og økonomien var generelt dårlig. Noen foreldre var i en fase der de skulle etab-lere et voksenliv med utdanning og jobb parallelt med at de skulle mestre utfordringer med psykisk helse og/eller rusmiddelavhengighet og omsorg. Mange hadde også dårlige boforhold og mange flyttinger.

Noen foreldre var alene om omsorgen, og hadde i tillegg til øvrige belastninger utfordringer knyttet til eneansvar både som familieforsørger og omsorgsperson. Flere av dem hadde også vansker i samarbeidet med den andre forelderen eller knyttet til samvær, relatert til psykisk helse og rusmiddelbruk hos den andre.

For mange hadde helsetilstand og de relasjonelle og kontekstuelle utfordringene en gjensidig negativ innvirkning på hverandre, noe som bidro til nye problemer og mindre mestring. Slik oppsto det over tid onde sirkler som det ble stadig vanskeligere å komme ut av.

Problemene var der i noen form hos alle allerede før de fikk barn. Å få barn representerer store endringer i dagliglivet, og med et utfordrende utgangspunkt ble omstillingene ekstra krevende. Alle ga likevel uttrykk for at de hadde hatt positive forventninger til å få barn, og at de ønsket å gi dem de beste forutsetninger.

Omsorg utformes og utøves i familien, i dagliglivets organisering og struktur, rutiner og rytme, og i samspillet og samhandlingen mellom foreldre og barn (Haavind, 1987). I alle familiene hadde de voksnes sammensatte vansker også betydning for omsorg. Som i eksemplet førte det til vansker i medforeldreskapet, og redusert prioritering og kvalitet ved de daglige omsorgsfunksjonene som barn er avhengig av. Hvordan omsorgsfunksjon var berørt varierte fra familie til familie, men noen fellestrekk gikk igjen.

Som i eksemplet hadde mange foreldre vansker med å skape en god ramme for barnets dagligliv. Mangel på økonomistyring, impulsivitet, ustabile og stadig skiftende relasjoner og mange flyttinger gjorde at livet var preget av utrygghet og uforutsigbarhet. Mange familier hadde også et dagligliv med lite rutiner og struktur. Hverdagen ble derfor lite forutsigbar, og dette skapte grobunn for konflikter mellom foreldrene, og mellom foreldre og barn. Det preget stemningen i hjemmet, og gjorde livet slitsomt for alle.

Noen foreldre hadde vansker med å skille mellom egne behov og barnets, og barnets behov ble ikke tilstrekkelig sett og møtt. Mange foreldre hadde også dårlig mentalisering eller urealistisk forståelse av barnet, noe som kunne begrense forutsetningene for barnets utvikling.

I noen familier var det også utfordringer i samhandling og samspill. Slitne og resignerte foreldre overlot barnet mye til seg selv, og samspillene var preget av lite engasjement og tilsvar fra den voksne. For de minste barna der det tidlige samspillet er en avgjørende forutsetning for videre emosjonell, intellektuell og sosial utvikling, var dette av stor betydning.

Felles for alle familiene var at de voksne strevde på flere områder i egne liv, og de kontekstuelle betingelsene for å skape og mestre det livet de ønsket var begrensede. Når de voksne strevde, gikk det ut over omsorgen, som ble utformet og praktisert på måter som utgjorde risiko for barnas utviklingsmuligheter. Familiene hadde derfor behov for hjelp både til å mestre de voksnes utfordringer, til å bedre de kontekstuelle betingelsene for familieliv, og til å utvikle en omsorgspraksis som ga barnet tilstrekkelig utviklingsstøtte.

Fragmenterte tilbud til familier med sammensatte behov

Tjenestetilbudet som skal støtte opp under befolkningens helse og velferd er variert og omfattende, og for å sikre kvalitet er tjenestene inndelt i instanser som har definerte og spesialiserte funksjoner. Helhet og kontinuitet i oppfølging skal ivaretas gjennom samhandling, ansvarsgrupper og individuell plan (St.meld. nr. 47, 2008–2009).

Familiene hadde derfor parallelle tilbud hos flere tjenester; psykisk helsevern for voksne, TSB (tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelproblemer) og psykisk helsevern for barn og unge i spesialisthelsetjenesten, fastlege, helsestasjon, barneverntjeneste, rustjeneste og kommunepsykolog i kommunen, samt familievernkontor og familiesenter i Bufetat. Men i familienes møter med et omfattende og variert tjenestetilbud oppsto det utfordringer som gjorde den samlede innsatsen utilstrekkelig.

Foreldreskapet og barnas utviklingsmuligheter defineres ikke som et faglig anliggende

Pappaen i eksemplet hadde en avhengighetslidelse og hadde levd et liv på siden av det ordinære samfunnet, og hadde behov for bistand for å etablere det livet han ønsket. Tjenestetilbudene han møtte var fastlege, kommunal ruskonsulent, NAV og TSB. Disse tjenestene er begrunnet i helsetilstand og oppfølgingsbehov hos den enkelte, og preges av individualpsykologiske tilnærminger med fokus på individ, symptomer og diagnoser (Olsen, 2015; Svendsen, 1996). Oppfølging og behandling var tilrettelagt ut fra identifiserte behov hos den definerte pasienten/brukeren med sikte på å redusere symptomtrykk og øke livsmestring. I foreldrenes samarbeid med disse tjenestene ble familiesituasjon og omsorgsfunksjon viet lite oppmerksomhet. Utfordringer i foreldrerollen ble ikke spesifikt tematisert, og inngikk ikke som målområde i behandlings- eller rehabiliteringsplaner. Foreldre som strevde med å strekke til i forhold til barna fikk dermed lite hjelp til å mestre omsorgsoppgaver. Det på tross av at dette hadde stor betydning for deres opplevelse av livsmestring. For mange ble utfordringer i omsorg også en viktig opprettholdende faktor for den psykiske lidelsen og/eller avhengigheten.

I behandlingstilbudet til de voksne ble det også i liten grad kartlagt hvordan familieliv og omsorgsutøvelse ble påvirket av den definerte pasientens helsetilstand. Friske partnere ble oppfattet som en ressurs, noe som begrunnet oppfatningen av at familien ikke hadde behov for tiltak for å støtte opp om omsorg. Men når et familiemedlem hadde nedsatt funksjon, var realiteten for familiene at mer ansvar og flere oppgaver falt på andre, som både skulle støtte opp om den syke, og strekke til i forhold til helheten. For mange førte dette til overbelastning og slitasje, og vanskelige samhandlingsmønstre. Problemene forplantet seg og ble etter hvert opprettholdende faktorer for vansker i familiesystemet.

I mange saker ble heller ikke barnets omsorgssituasjon kartlagt eller vurdert. En uttalelse fra en behandler illustrerer dette: «Det hjelper barnet indirekte at mor blir friskere». Fordi den voksne mestret eget liv bedre, ble det implisitt antatt at han/hun også mestret omsorgsoppgavene. Men for familien var det ingen automatikk i at tilfriskning hos mor rettet opp et uheldig samspillsmønster.

Manglende fokus på familie og barn gjorde også at det ble trukket slutninger om omsorgsevne basert på progresjon i den voksnes behandling. Når dette ikke var fundert i kunnskap om barns behov og utvikling, og heller ikke i spesifikk kjennskap til hvordan barnets behov ble ivaretatt i den aktuelle familien, ble ikke behovene fanget opp, og familiene fikk ikke tilbud om oppfølging med hensyn til omsorg.

For familier som strevde med sammensatte vansker ble rehabiliterings- og behandlingstilbudet til de voksne ofte lite helhetlig, og for familiesystemet ble det utilstrekkelig. Tiltak som skulle bidra til tilfriskning og økt livsmestring kunne derfor ha begrenset effekt både for den enkelte og familien.

Omsorgstiltakene har preg av kontroll og «vent og se»

Faren i eksemplet har selv hatt en vanskelig oppvekst, og et langt liv med rus. Som voksen har han problemer med å organisere en hverdag med struktur og forutsigbarhet, og i samspill med barnet. Mange av foreldrene hadde svake forutsetninger for foreldreskap, og dette skapte bekymring i møte hjelpeapparatet. Familiene hadde derfor ekstra oppfølging fra helsestasjon, hjelpetiltak fra barneverntjeneste og Bufetat, behandling ved BuP eller en kombinasjon av disse. Disse tjenestene tar utgangspunkt i barnets perspektiv, og retter oppmerksomheten mot barnets behov og hvordan de blir ivaretatt. Faglige tilnærminger har fokus på risikofaktorer hos foreldrene, f. eks rusmiddelbruk og psykisk lidelse, barnets regulering, og samspillskvalitet og tilknytning (Jørgensen & Granli Aamodt, 2015). Tiltak har i hovedsak form av kontroll av risikofaktorer hos foreldrene, og foreldre- og samspillsveiledning (Clifford et al., 2015). Målet er å styrke foreldrefunksjonen ved å bedre foreldrenes tilstedeværelse, mentalisering og sensitivitet overfor barnet, og forsterke positivt samspill og tilknytning.

I familienes møter med tjenestetilbudet for barn ble oppmerksomheten ofte rettet mot foreldrenes rusmiddelbruk og psykiske helse, og det var satt inn tiltak som rusmiddeltesting og tilsyn. Dette var ofte nødvendige tiltak, men fravær av rusmiddelbruk og psykisk uhelse var sjelden nok. En mamma hadde seks avtaler per uke som alle var begrunnet i hjelpernes behov for å ha kontroll med at hun ikke ruset seg. For henne var det en praktisk utfordring å komme seg til alle avtalene, men oppmøtet var nødvendig for å bygge tillit. Tiltakene bidro imidlertid lite til endringer i familiesituasjon og omsorgsfunksjon, og hadde begrenset effekt for omsorgen for barnet. En annen mor oppsummerte sine erfaringer med hjelpeapparatet slik: «Det var fullt opp av kontrolltiltak, men ingenting som gikk på å utvikle mine holdninger og verdier, og hvordan jeg tok meg av datteren min.» For dem som også hadde utfordringer med utforming av omsorg, samspill og tilknytning, ble et ensidig fokus på risikofaktorer ved foreldrene for snevert. De fleste hadde i tillegg behov for hjelp til å utvikle omsorgsfunksjonen.

I mange familier lå utfordringene i at foreldrene hadde vansker med å skape en forutsigbar ramme for familielivet, og dagliglivet var preget av mangel på rutiner og struktur. I møte med hjelpeapparatet fremsto disse foreldrene ofte positivt. Samspillet med barnet var observert og vurdert å være bra. Det var likevel «noe» som bekymret, som gjorde at flere instanser «var inne i saken». Når samspillet var bra, var det som bekymret ganske vagt definert. Tiltakene var at foreldrene fikk råd og veiledning om barns behov og utvikling, og så fikk man «vente og se». Når både problem og målsetting var vagt formulert, ble veiledningen ofte generell og lite konkret. Foreldrene klarte ikke å relatere veiledningen til egen familie og hverdagsliv, og den fikk liten innvirkning på omsorgsfunksjon.

I tjenestetilbudet til barna ble de voksne og deres vansker viet lite oppmerksomhet. Hensynet til barnet gjorde at det ble stilt krav til foreldrene, men deres forutsetninger for å innfri ble i mindre grad vurdert. Et eksempel var en mor som hadde en angstfylt relasjon til barnets far, som skapte vansker i samvær. Saksbehandlers råd til mor var: «Det må du slutte med.» Det var underforstått at mors angst var til hinder for barnets relasjon til far, og at hun av hensyn til barnet burde sette seg selv til side. Ansvaret for endring ble lagt på mor uten at forhistorien eller forutsetningene for å legge den bak seg ble utforsket eller vurdert. Mor klarte ikke å følge opp saksbehandlers råd, og den anbefalte samværsordningen ble ikke realisert. På denne måten kunne manglende samsvar mellom krav og forutsetninger gjøre at tiltak hadde begrenset effekt.

Manglende effekt av tiltak kunne så være opphav til nye vansker. En formulering som gikk igjen når tiltakene ikke førte til ønsket endring var: «Mor/far tar ikke imot veiledning». Problemet ble lagt på foreldrene og ikke sett i sammenheng med de valgte løsningene, og grad av bekymring hos hjelperne økte. Ofte skapte dette vansker i samarbeidsrelasjonen mellom foreldre og hjelpere, noe som ble et ytterligere hinder for tiltakene.

I familiene med sammensatte vansker utgjorde foreldrenes vansker risiko for omsorg og barnets utvikling. Tiltak ut over kontrolltiltak var også lite konkrete, og fikk liten effekt på familieliv og omsorg. Når foreldrenes forutsetninger for å nyttiggjøre seg veiledning og tiltak heller ikke ble vurdert, kunne tiltakene være urealistiske og lite gjennomførbare. For mange familier ble ikke behovene for hjelp til å utvikle omsorgsfunksjon tilstrekkelig møtt, og tiltakene rettet mot omsorg og ivaretakelse av barnet hadde ofte begrenset effekt.

Kontekstuelle utfordringer vies ikke oppmerksomhet

Som faren i eksemplet strevde mange av foreldre med tilknytning til arbeidsliv, økonomi og sosialt nettverk parallelt med omsorgsoppgaver og utfordringer med psykisk helse og rusmiddelavhengighet. De kontekstuelle utfordringene gjorde det vanskelig å skape en stabil og forutsigbar familiesituasjon. Mange opplevde at de kom til kort i livet, og at det de hadde å tilby barna var for dårlig. De kontekstuelle utfordringene og betydningen de tilla dem, slet på foreldrene. I mange familier bidro dette i seg selv til at foreldrene hadde mindre overskudd og kapasitet til både omsorgsoppgaver og egen rehabilitering. I tjenestetilbudene som rettet fokus mot individ, diagnose og samspill, ble familienes kontekstuelle utfordringer viet lite oppmerksomhet, og de resulterte sjelden i intervensjon.

For dem som fikk behandling og oppfølging, kunne kontekstuelle utfordringer begrense effekten av tiltak. Et eksempel er en mamma som hadde tannpine, men manglet penger til tannbehandling. For henne var dette det dominerende problemet over en periode, og nytteverdien av den samtidige samspillsveiledningen hun fikk, var begrenset. For mange kom vansker med å dekke materielle behov og manglende forankring i tilværelsen i veien for at de kunne nyttiggjøre seg både individualbehandling og foreldreveiledning fullt ut.

Omfattende kontekstuelle utfordringer kunne også være et argument for at familiene ikke fikk tilbud i spesialisthelsetjenesten. «(Han/hun) har for mye kaos i livet til at han/hun kan nyttiggjøre seg behandling. Det må han/hun få hjelp til i kommunen» var en formulering som gikk igjen i vurderinger. Uavhengig av om vurderingene var riktige, var resultatet for familiene at de ikke fikk hjelp. I møte med NAV og kommune slet mange foreldre også med å forstå regelverket for å få bistand, og mange manglet selvtillit og ferdigheter for å manøvrere i systemene. Ofte var det de som trengte det mest som hadde vanskeligst for å nå frem. De fikk derfor hverken behandling eller tilgang til støtteordninger og tiltak som kunne hjelpe for familiesituasjonen med det resultat at problemene vedvarte eller tiltok over tid.

I noen familier var en forelder alene om omsorgen eller den andre bidro lite i fellesskapet. Det ble krevende for den ene å få hverdagen til å gå opp, og mange kunne ha hatt nytte av praktisk bistand i form av hjelp i hjemmet eller avlastning. Praktisk bistand var det vanskelig å få med mindre man hadde ressurser i privat nettverk, og avlastningstiltak som ikke var begrunnet i barnets behov, var også mangelvare. Utfordringer som kunne vært løst med enkle midler, førte over tid til belastning og slitasje som forplantet seg i familiesystem og omsorgsfunksjon.

I mange av familiene var kontekstuelle utfordringer sentrale faktorer som virket negativt inn på både livskvalitet og omsorgsfunksjon, men i møte med hjelpeapparatet ble disse utfordringene i liten grad sett og gitt betydning. Mange familier fikk dermed ikke den hjelpen de hadde behov for, eller de klarte ikke å nyttiggjøre seg den. De kontekstuelle utfordringene ble derfor viktige opprettholdende faktorer både for foreldrenes vansker og mangler i omsorgsfunksjon.

Mange endringsprosjekter – lite koordinering

Faren i eksemplet ville skape seg et normalt liv som forutsatte at han mestret rusfrihet, arbeidsliv, omsorgsoppgaver og alt det andre deltakelse i samfunnet innebærer. Mye måtte derfor endres, og mye måtte læres. Han fikk oppfølging fra flere instanser som hver for seg bidro på sitt definerte område, satte mål og utarbeidet en plan for endring. Innsatsen var koordinert i ansvarsgruppe og individuell plan. Men selv med koordinert innsats ble det vanskelig. Han hadde i utgangspunktet liten tro på seg selv og egen mestring. Når han samtidig skulle fungere både i familieliv, arbeidsliv og samfunnet for øvrig, ble belastningen for stor. Nye mestringsstrategier var dårlig innarbeidet, og han falt tilbake til rus som en godt innøvd strategi.

De fleste familiene hadde oppfølging fra flere instanser, og mange hadde ulike endringsprosjekter som skulle følges opp parallelt. Hver for seg var målsettingene realistiske, men når endringer skulle skje på flere områder samtidig, ble det i overkant for mange. Når familiesituasjon og omsorgsfunksjon heller ikke var målområder i rehabiliteringsplanen, men noe de ble forventet å få til i tillegg, ble belastningen ofte for stor. Gjentatte nederlag bygde opp under opplevelsen av utilstrekkelighet, og håpet svant.

I noen familier var det flere familiemedlemmer som hadde behov for oppfølging og koordinert innsats. Innsatsene var koordinert i ansvarsgruppe og individuell plan for den enkelte, men det var ingen oversikt og koordinering av familiens samlede tiltak og endringsprosjekter. En alenemamma skulle selv etablere et voksenliv med utdanning og jobb samtidig som hun skulle følge opp tiltak for to barn med særskilte behov. For henne ble det vanskelig å komme i havn med alt. Hun kom på etterskudd både i egen rehabilitering og i oppfølgingen av barna, og mistet troen på egen mestringsevne.

For noen familier var innsatsen heller ikke koordinert i ansvarsgruppe og individuell plan. Hver instans fokuserte på egen innsats, og de ulike hjelperne var dårlig orientert om hva de andre gjorde. For en mor ble det søkt om opphold ved familiesenter for vurdering og styrking av omsorg parallelt med at hun skulle starte i sysselsettingstiltak fra NAV. Begge tiltakene var hensiktsmessige ut fra vurdert behov og progresjon i rehabilitering, men de var ikke gjennomførbare samtidig. For mor var det vanskelig å ta dette opp med de respektive saksbehandlerne, og førte til stress og redusert funksjon i hverdagen.

Manglende samhandling kunne også føre til at områder glapp. I en familie hadde foreldrene store vansker i eget voksenliv, og det gikk ut over både omsorgsorganisering og samspill. Hjelpeapparatet for de voksne var bekymret for barnas omsorgssituasjon, men da familien også hadde kontakt med barnevernet, ble det antatt at dette ble fulgt opp der. I barneverntjenesten kjente man bare til at det var utfordringer med rusmiddelbruk, så tiltaket var avgrenset til rusmiddelkontroll. Familien fikk dermed ikke den støtten de trengte for å styrke omsorgsfunksjon.

Eksemplene er illustrerende for hvordan manglende koordinering og samarbeid kunne skape vansker i rehabilitering. Endringsprosjekter som hver for seg var realistiske ble til sammen for omfattende til at de var gjennomførbare med det utgangspunktet og de ressursene familiene hadde. Manglende helhet i tjenestetilbudet gjorde at mange familier ikke fikk den oppfølgingen de hadde behov for.

Diskusjon

Familier der de voksne har psykisk lidelse eller rusmiddelavhengighet har varierende, men ofte store og sammensatte utfordringer. Foreldrene strever på flere områder, og mange har dårlige kontekstuelle betingelser for å få til det livet de ønsker. Dette får betydning for omsorgskvalitet og utviklingsstøtte, og kan gi barna et dårligere utviklingsgrunnlag. Foreldrenes utfordringer i eget liv og omsorgspraksis samsvarer med Kvellos (2015) oppsummering av risiko- og beskyttelsesfaktorer for barns utvikling primært knyttet til kjernefamilien og mikrosystemer ut over kjernefamilien, og relaterer risiko både til familiens kontekstuelle betingelser og foreldrenes omsorgspraksis. I familier med sammensatte vansker vil det ofte være mange risikofaktorer, som samlet gjør at omsorgskvaliteten og utviklingsstøtten til barnet blir mangelfull (Sameroff, 2010). Å forebygge utilstrekkelig omsorg og mangelfull utviklingsstøtte i familier med sammensatte vansker forutsetter derfor kjennskap både til foreldrenes vansker, utfordringer i familienes omsorgsmiljø, og hvordan dette påvirker omsorg og barns utviklingsmuligheter (Søderstrøm, 2013). Familiene vil ha behov for bistand både i de voksnes rehabilitering, til å etablere kontekstuelle betingelser for et godt familieliv, og for utvikle tilstrekkelig omsorg. Dette er de komplekse utfordringene hjelpeapparatet står overfor i møte med disse familiene.

Tjenestetilbudet til de voksne satte fokus på individ, og var lite opptatt av familiesituasjon og omsorgsfunksjon. Foreldre fikk lite hjelp til å mestre omsorgsoppgaver til tross for at det var av betydning både for de voksne og barnas livskvalitet og utviklingsmuligheter. Dette er sammenfallende med funnene i en undersøkelse av oppfølging av barn som pårørende i psykisk helsevern for voksne. Familien og barnas behov blir ikke sett og fanget opp, og de får dermed ikke den oppfølging de har behov for (Lauritzen & Reedtz, 2013).

På samme måte hadde man i tjenestetilbudet til barna lite innsikt i og forståelse for de voksnes vansker. Her hadde man fokus på risikofaktorer ved foreldrene og samspill, og tiltakene hadde form av kontroll eller råd og veiledning. Det samme oppsummerte Clifford et al. i sin evaluering av barnevernet (2015). I familier der utgangspunktet er dårlig, er overflatiske intervensjoner, råd og veiledning sjelden tilstrekkelig (Jørgensen & Granli Aamodt, 2015). Foreldre som aldri har hatt et stabilt og forutsigbart liv kan ha behov for praktisk hjelp til å skape et. Rutiner kan være noe som må læres, på samme måte som evnen til å mentalisere og inngå i sensitivt samspill med barnet må trenes opp. Men slike tiltak rettet mer direkte mot å bedre familiesituasjon og omsorgsfunksjon, er mangelvare (Clifford et al., 2015). I mangel av konkrete tiltak «venter og ser» man, og imens går tiden, og barnets mulighet for en god start svinner.

Kontekstuelle utfordringer gjorde at mange familier hadde vansker med å skape et trygt og stabilt fundament for familielivet. I møte med et hjelpeapparat der faglig fokus rettes mot individ, diagnose og samspill, ble andre omstendigheter viet lite oppmerksomhet. Dette samsvarer med Jørgensen et al. (2015) og Olsens (2015) refleksjoner rundt at kontekstuelle betingelser og psykososiale faktorer ikke blir gitt betydning i dagens hjelpetilbud. Omfattende kontekstuelle utfordringer kan være et argument for at man ikke får tilbud i spesialisthelsetjenesten (Risjord & Goksøyr, 2015). Det blir dermed opp til den enkelte å skape et liv og en livsform ut fra de forutsetningene de har. Dilemmaet for mange foreldre er da at de ikke har den system-kompetansen og de sosiale ferdighetene som skal til for å nå frem i hjelpeapparatet, og derfor ikke får den hjelpen de trenger for å skape en hverdag som de mestrer (Clifford et al., 2015).

I familiene var det ofte mye som skulle endres, og derfor mange endringsprosjekter samtidig. Ansvarsgruppe og individuell plan skulle ivareta helheten, men koordinering av innsatsen viste seg ofte å være mangelfull. I familier med behov for variert innsats finnes ingen koordinerende instans med oversikt over de samlede tiltakene, og hva det krever av familien. Manglende samhandling og koordinering kunne gjøre at endringsprosjekter ikke var gjennomførbare. Erfaringene er samstemte, og viser at det enda er en vei å gå før intensjonen i samhandlingsreformen er realisert. Det går på bekostning av helheten og kontinuiteten i tilbudet til familiene, og gjør at potensialet i tiltakene ikke blir utnyttet fullt ut.

Konklusjon

Erfaringene fra Forebyggende familieteam er representative for utfordringene i familiene og tjenestetilbudene sånn som de er utformet og praktiseres i dag. I familier med sammensatte vansker relatert til psykisk helse og rusmiddelavhengighet har både voksne og barn uttalte behov, og de kontekstuelle betingelsene for familieliv er ofte vanskelige. Avgrensningene i de ulike instansenes mandat, føringer og faglige tilnærminger gjør det vanskelig å fange opp kompleksiteten i familienes utfordringer. Alle gjør så godt de kan på hver sin kant, men det mangler et helhetlig, koordinerende ansvar. Tiltakene blir fragmenterte, og effekten begrenset både for den enkelte og helheten. Når innsatsen også er mangelfullt koordinert, blir det ikke tilstrekkelig til å ivareta familienes samlede behov.

For å nå målet om å forebygge negative utfall og utviklingsvansker hos barn i familier med sammensatte vansker, må hjelpetilbudet styrkes. Potensialet ligger her i å supplere de faglige tilnærmingene i de eksisterende tjenestetilbudene som møter familiene med et familieperspektiv. En systemisk tilnærming som tar utgangspunkt i familien som enhet, vil favne både voksne og barn, i familiens hverdag. Det vi gi innsikt i både familiens kontekstuelle betingelser og den enkeltes behov og ressurser. Dette vil ivareta helheten og kompleksiteten i utfordringene, og kan gi retning til hvordan innsats kan settes inn både for å bedre betingelsene for familieliv, og for å hjelpe foreldrene til å mestre eget voksenliv, samtidig som barnets behov ivaretas.

I et spesialisert tjenestetilbud er samhandling og koordinert innsats essensielt for å kunne gi et helhetlig tjenestetilbud til dem som har behov for bistand på flere områder. For å få til det må system- og samhandlingskompetansen i hjelpeapparatet styrkes. Også den koordinerte innsatsen må ta utgangspunkt i et familieperspektiv som gir oversikt over både den enkeltes og familiens samlede utfordringer. Da kan det utarbeides tiltaksplaner som er tilpasset forutsetningene, noe som kan styrke livskvalitet og utviklingsmuligheter både for den enkelte og helheten.

I tillegg til et utvidet faglig perspektiv og bedre samhandling må det utvikles tiltak som kan gi familiene bistand til å bedre sine kontekstuelle betingelser som utgangspunkt for en hverdag som de mestrer. Det kan i seg selv styrke omsorgsfunksjon, og det kan for mange være en forutsetning for at både den enkelte og familien skal kunne nyttiggjøre seg andre tiltak. Her må det også legges til rette for at familier kan få praktisk hjelp og bistand for å få familielivet til å gå rundt. For å styrke barnas utviklingsmuligheter må det utvikles tiltak for å bistå foreldrene i å skape et stabilt og forutsigbart familieliv og utvikle tilstrekkelige omsorgsferdigheter.

Litteratur

Alvik, A. (2007). Alcohol use before, during and after pregnancy: A population based study in Oslo, Norway. Oslo: Universitetet i Oslo.

Bowlby, J. (1999). Attachment (2. utg., bind 1). New York: Basic Books.

Clifford, G., Fauske, H., Lichtwarck, W, & Marthinsen, E. (2015). Minst hjelp til dem som trenger det mest? Sluttrapport fra forsknings- og utviklingsprosjektet «Det nye barnevernet». Nordlandsforskning, NF-rapport nr 6/2015.

Flåm, A. M. (2008). Krafttak og samtak: Korleis skape ein forskningsvenleg BUP? Erfaringar frå klinikknær forskning i ein travel kvardag. Tidsskrift for norsk psykolog-forening, 45, 431–443.

Haavind, H. (1987). Liten og stor. Mødres omsorg og barns utviklingsmuligheter. Oslo: Universitetsforlaget.

Hansen, F. (2012). Familieorientert rusmiddelbehandling. Skien: Borgestadklinikken. Blå Kors Forlag.

Jørgensen, B., & Granli Aamodt, L. (2015). Hvor ble det av foreldrearbeidet? Tidsskrift for norsk psykologforening, 52, 422–426.

Kvello, Ø. (2015). Barn i risiko. Skadelige omsorgssituasjoner. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Langås, A. M. (2014). Komorbide lidelser ved rusmiddelavhengighet må behandles. Tidsskrift for den norske legeforening, 134, 918. DOI: http://dx.doi.org/10.4045/tidsskr.14.0241.

Lauritzen, C., & Reedtz, C. (2013). Support for children of mental health service users in Norway. Mental Health Practice, 16, 12–18. Hentet fra http://dx.doi.org/10.7748/mhp2013.07.16.10.12.e875.

Lindboe, B., Kufås, E., & Karlsson, B. (2013). Tidlig intervensjon for utsatte gravide og småbarnsfamilier – samhandlingens betydning. Tidsskrift for psykisk helsearbeid, 10, 306–316.

Malterud, K. (2011). Kvalitative metoder i medisinsk forskning. En innføring. Oslo: Universitetsforlaget.

Nilsson, M., & Trana, H. (2000). Fra opplevd dilemma til mulige løsninger i terapeutiske samtaler med barn og deres foreldre. Tidsskrift for norsk psykologforening, 37, 541–551.

Olofsson, M. et al (2005). Omsorg for gravide og småbørnsfamilier med rusmiddelproblemer. Familieambulatoriets interventionsmodel. Danmark: Sundhedsstyrelsen.

Olsen, B. (2015). Klasseløst. Tidsskrift for norsk psykologforening, 52, 849.

Polkinghorne, D. E. (1992). Postmodern epistemology of practice. I S. Kvale (red.), Psychology and postmodernism (s. 146–165). London: Sage.

Reupert, A. E., Maybery, D. J., & Kowalenko, N. M. (2012). Children whose parents have a mental illness: prevalence, need and treatment. Medical Journal of Australia, 196(7), 7. DOI: http://dx.doi.org/10.5694/mja11.11200.

Risjord, E., & Goksøyr, A. (2015). Hvordan nå de minste barna? Tidsskrift for norsk psykologforening, 52, 108–112.

Rørvik, A. (2005). Håpløse kvinner eller kvinner i en håpløs situasjon? Tidsskrift for norsk psykologforening, 42, 409–415.

Sameroff, A. J. (2010). A Unified Therory of Development: A Dialectic Integration of Nature and Nurture. Child Development, 8, 6–22. DOI: http://dx.doi.org/10.1111/j.1467-8624.2009.01378.x.

Schön, D. A. (1983). The reflective practitioner: How professionals think in action (Vol. 5126). Basic books.

Solantaus, T., & Toikka, S. (2006). The effective Family programme: Preventative -services for the children of mentally ill parents in Finland. International Journal of Mental Health Promotion, 8(3), 37–43. DOI: http://dx.doi.org/10.1080/14623730.2006.9721744.

St.meld. nr. 47 (2008–2009). Samhandlingsreformen. Rett behandling – på rett sted – til rett tid. Oslo: Helse og omsorgsdepartementet.

Svendsen, E. (1996). Samarbeid vaksenpsykiatri – barnevern. Rettleiar for terapeutar i vaksenpsykiatrien. Stavanger: Stiftelsen psykiatrisk opplysning.

Søderstrøm, K. (2013). Minding the baby – minding the parent. A qualitative interview study of the experience of parenthood in the context of substance use disorder. Doktoravhandling, NTNU.

Torvik, A., & Rognmo, K. (2011). Barn av foreldre med psykiske lidelser eller alkoholmisbruk: omfang og konsekvenser. Nasjonalt folkehelseinstitutt, Rapport 2011:4.

Idunn bruker informasjonskapsler (cookies). Ved å fortsette å bruke nettsiden godtar du dette. Klikk her for mer informasjon