L. E. Ottesen Kennair og R. Hagen (red).

Psykoterapi. Tilnærminger og metoder

Gyldendal Norsk Forlag, 2014

Det utgis mange bøker om psykoterapi for tiden, og det er alltid spennende å legge merke til konteksten til redaktører og bidragsytere. Hva vektlegges og hva kommer i bakgrunnen? Redaktørene i antologien Psykoterapi. Tilnærminger og metoder er begge vitenskapelig ansatte ved Psykologisk institutt, NTNU i Trondheim, samtidig som de er psykologspesialister. Instituttet særmerker seg ved sine mange bidrag til å styrke kognitiv terapi i Norge, og mange vil muligens betegne det som noe smalspektret i sitt terapeutiske fokus. Antologiens siktemål er imidlertid å lage en bred presentasjon av 17 terapeutiske metoder og tilnærminger som finnes i dagens psykiske helsefelt. Ved første øyekast kan det se ut til at den rommer alt, fra psykoanalytisk terapi via familieterapi og barneterapi til gruppeterapi.

Ved et nærmere blikk, spesielt på rammebetingelsene (redaktørenes introduksjon og det påfølgende psykoterapiforskningskapitlet), begynner spørsmålene å komme. Redaktørene har en tradisjonell evidensbasert holdning, og velger (fullt klar over det kontroversielle ved dette) å definere psykoterapi som psykoteknologi. Argumentasjonen for dette er i hovedsak basert på at vi alle vil være effektive, men de unngår å sette argumentasjonen inn i en vitenskapsteoretisk sammenheng. Ekelands advarsel om «det instrumentelle mistak», det å «tingliggjøre» mennesker og deretter manipulere dem eksternt, avvises kort som «litt ekstremt, og det er en uheldig tilnærming om en ønsker å hjelpe andre så effektivt som mulig». Samme dom ville nok bli felt over psykoterapeuter som er inspirert av sosialkonstruksjonismen.

Redaktørene vektlegger betydningen av å legge seg så nær opp til den behandlingsmodellen en velger som mulig. Men en evidensbasert praksis innebærer langt mer enn å legge seg nær opp til en terapimodell. Den innebærer også klinisk ekspertise, som Truls Ryum behandler inngående i tredje kapittel om terapeutkompetanse og personlige egenskaper. I dette kapitlet problematiserer han også det å holde seg nær opp til en behandlingsmodell, ved å vise til forskning som finner at dette kan være problematisk i møtet med for eksempel utfordrende og krevende pasienter. Ryum presenterer dessuten forskning som tyder på at det å «integrere elementer fra forskjellige retninger (innsikt- og opplevelsesorientert, humanistisk, kognitiv) til en integrert psykoterapeutisk holdning», ser ut til å kjennetegne effektive terapeuter. Det siste er spesielt viktig i en tid der stadig flere erfarne psykoterapeuter er opptatt av å integrere kunnskap og ferdigheter fra ulike tradisjoner. Ingen av disse poengene tillegges noen vekt i de to første kapitlene.

Det kanskje viktigste for systemisk orienterte terapeuter er at det som ofte kalles «det tredje beinet» i evidensbasert praksis nesten er forsvunnet. «Pasientens egenskaper, verdier og kontekst» er siste ledd i Prinsipperklæring om evidensbasert psykologisk praksis, vedtatt av NPF i 2007. «Det tredje beinet» rommer klienten og hans/hennes egenskaper og kontekst, og bygger på et par vel underbygde antakelser: Psykologiske tjenester er mest effektive når de forholder seg til klientens spesifikke problemer, sterke sider, personlighet, sosiokulturelle kontekst og preferanser. Vi vet fra forskning at dette «beinet» kanskje er det mest utslagsgivende i terapi, og er overrasket over at redaktørene ikke har det med i sitt overblikk.

Det er tross alt helt klart at redaktørene har bestrebet seg på å lage et balansert utvalg av terapeutiske tilnærminger, spesielt når det gjelder individuelt arbeid med voksne (11 av 17 kapitler). Riktignok er fem av disse kapitlene basert på atferdsanalyse/kognitiv terapi, men kognitiv terapi har jo hatt en rivende utvikling de siste årene. Valget av de andre tilnærmingene er det ingen grunn til å diskutere, her vil vi vel alle ha ulike preferanser. Selv er jeg mest fornøyd at de har med et kapittel om narrativ terapi av Geir Lundby. Det er ett av flere kapitler som ikke er helt i tråd med redaktørenes føringer. Disse kapitlene gir gode oversikter over tilnærmingene, vurderinger av det forskningsmessige grunnlaget for dem og fyldige kasusillustrasjoner.

Mest interessante for en systemisk orientert familieterapeut er valget av kapitler om barn og familier. Her får vi fire kapitler som neppe ville blitt valgt av noen av medlemmene av NFFT, bortsett fra kanskje kapittelet til Terje Tilden, som skriver informativt om parterapi og gir et godt overblikk over feltet. Han skriver selv at han vektlegger det han kaller det «integrative» paradigmet, fordi det «sosialkonstruksjonistiske» paradigmet ikke anerkjenner kvantitativ forskning. Allikevel skriver han godt og innsiktsfullt om sosialkonstruksjonismen. Wencke og Michael Seltzer skriver lite om den. De konsentrerer seg om den tidligere utviklingen av familieterapi, bortsett fra narrativ terapi og kulturpsykologi. Kapittelet er kortfattet, og tre relativt fyldige kasusbeskrivelser får stor plass. Reflekterende team får minst to tredjedeler av et kort avsnitt om grunnleggende prosesser og teknikker, uten at det er henvist til Tom Andersen. Flere familieterapeuter som har vært sentrale i utviklingen av den norske tradisjonen, som f. eks. deShazer, Andersen og Anderson og Goolishian, er ikke nevnt. Forfatterne understreker selv at fremstillingen er begrenset fordi feltet er for rikt til at alle retninger og nyanser kan få plass. På tross av dette kunne det vært mulig å få fram mer av tenkningen som har preget familieterapifeltet i Norge de siste 30 årene.

To kapitler handler primært om behandling av barn individuelt, og redaktørene har markert sitt ønske om bredde ved å velge et kapittel om en korttidsbehandlingsmetode som er utviklet innenfor en psykoanalytisk forståelsesramme (skrevet av Birgit Svendsen og Unni Tanum Johns), og et kapittel som er basert på kognitive prinsipper (skrevet av Simon-Peter Neumann, Marianne Villabø og Kristin Martinsen). I begge kapitlene er barnet i fokus i terapitimene, selv om det kan arrangeres fellesmøter med foreldrene. Foreldrene får sine egne rom, men spesielt i kognitiv terapi involveres de mye i behandlingen i forhold til hjemmeoppgaver etc. Artiklene er opplysende og dekker behandlingsformene godt, men jeg blir sittende igjen med en opplevelse av noe veldig tradisjonelt. Ordet «psykoteknologi» dukker frem som retningsgivende for valg av denne type artikler. Hva med et kapittel som dekker arbeidet med samspillet mellom barn og foreldre i en bredere sosial kontekst, der familiens livsvilkår blir et viktig fokus?

Ellers er det fortjenestefullt at gruppeterapi er tatt med i boka, igjen ut fra to ulike retninger, psykodynamisk og kognitiv. Gruppeterapi er noe «alle» driver med, men som ofte ikke er forankret i klare premisser og metoder, og kapitlene, skrevet av henholdsvis Christian Schlüter og Jan Vegard Bakali og Roger Hagen, er velskrevne og informative. De er velegnete som inspirasjon til å skape en struktur som passer til den gruppa en jobber sammen med.

På tross av de begrensningene som er omtalt i denne anmeldelsen, mener jeg denne boka er verdt å lese. Redaktørene har gitt forfatterne gode retningslinjer for strukturering av kapitlene, som får frem sentrale sider ved metodene. De er åpne om sin psykoteknologiske holdning, noe som gjør det lett for de som måtte være uenig i denne holdningen å skjerpe sin kritiske sans og rette oppmerksomheten mot hvordan metodene kan tilpasses «det tredje beinet.» Familieterapeuter kan være våkne for hvordan ideer med en helt annen teoretisk basis kan «transporteres» til deres egen praksis.