Oppgrader til nyeste versjon av Internet eksplorer for best mulig visning av siden. Klikk her for for å skjule denne meldingen
Ikke pålogget
{{session.user.firstName}} {{session.user.lastName}}
Du har tilgang til Idunn gjennom , & {{sessionPartyGroup.name}}

Er etisk skjønn jevnt fordelt?

Jakob Elster har doktorgrad i filosofi og er seniorrådgiver i de regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK) sør-øst. Han forsker på etikk og politisk filosofi, og har skrevet om moralske intuisjoner, doktrinen om dobbel effekt, og valg av barns genetiske egenskaper.

Artikkelen drøfter om etisk skjønn er jevnt fordelt eller om noen har bedre etisk skjønn enn andre, og hvordan man i så fall kan måle etisk skjønn. Både skjønnsutøvelse ved anvendelse av regler og ren etisk skjønnsutøvelse krever evne til å identifisere de faktorene som er moralsk relevante og å forstå hvorfor de er det. Dette er egenskaper vi kan vurdere om folk har, og de som har disse i større grad enn andre, har bedre skjønn.

Nøkkelord: etisk skjønn, medisinsk forskningsetikk, regelanvendelse

The article asks whether the capacity for discretionary moral judgement is evenly distributed or whether some people have better discretionary moral judgement than others, and, if this is the case, how we can measure discretionary judgement. The exercise of discretionary judgement requires the capacity to identify the factors that are morally relevant and to understand why they are so. The required qualities are such that we can objectively judge whether people possess them, and those who possess such qualities have better discretionary judgement.

«Sunn fornuft må være den av naturens gaver som er mest jevnt fordelt», skrev den franske renessansefilosofen Michel de Montaigne, ikke uten ironi, «for det er ingen som klager over at han ikke har fått nok av den.»1 I denne artikkelen skal jeg spørre meg om man kan si det samme om etisk skjønn: Er godt etisk skjønn jevnt fordelt, eller er det noen hvis etiske skjønn er bedre enn andres?

Dette spørsmålet er relevant for forskningsetiske vurderinger og forskningsetiske komiteer på flere måter: Kan det forventes at medlemmer av etiske komiteer har bedre etisk skjønn enn andre personer? Og blant medlemmene av en komité, er det noen, for eksempel etikkrepresentanten, som, i kraft av sin kompetanse, kan antas å ha best etisk skjønn? Er etisk skjønn noe man kan trene opp? Hvis det er slik at etisk skjønn er jevnt fordelt, må svaret antas å være «nei» på alle disse spørsmålene. Hvis vi derimot tror at noens etiske skjønn er bedre enn andres, åpner dette for at komitémedlemmers etiske skjønn kan være spesielt godt og det blir relevant å undersøke om skjønnet kan trenes opp. Åpenbart er spørsmålet om fordelingen av etisk skjønn relevant også i svært mange andre sammenhenger enn forskningsetiske vurderinger; å ta opp disse sammenhengene faller imidlertid utenfor denne artikkelens rekkevidde. Jeg vil derfor illustrere diskusjonen med henvisninger til etiske vurderinger av forskningsprosjekter, primært fra medisinsk forskningsetikk, da det er det feltet jeg kjenner best.

Men hvordan kan man besvare spørsmålet som reises i tittelen? Et første utgangspunkt må være å beskrive hva etisk skjønn er for noe og hvordan etisk skjønn fungerer, og i denne artikkelen vil jeg utforske om en slik beskrivelse også kan hjelpe oss med å finne et svar på spørsmålet.

Hva er godt etisk skjønn?

Etisk skjønn kan defineres som en måte å komme frem til et svar på et etisk spørsmål på uten at man mekanisk anvender en moralsk regel eller prosedyre for å besvare dette spørsmålet. Etisk skjønn brukes både der vi har etiske regler eller prinsipper som vi ønsker å anvende i en konkret situasjon, men der vi trenger skjønn for å anvende disse, og i vurderinger av om en handling er moralsk akseptabel i en situasjon der det foreligger få, eller ingen, etiske regler å anvende, slik at vi må nøye oss med det jeg vil kalle «ren etisk skjønnsutøvelse».

Godt etisk skjønn kan da, i hvert fall som et utgangspunkt, antas å være evnen til å komme frem til riktige svar i etiske spørsmål ved hjelp av skjønnsmessige vurderinger. Noen vil kanskje protestere mot dette utgangspunktet, og si at på det etiske feltet kan man ikke snakke om riktig eller feil svar, slik man kan på mange andre områder. Godt skjønn må derfor, vil disse mene, handle om noe annet enn evnen til å komme frem til riktig svar. Hvorvidt det finnes objektivt riktige svar på det etiske området, er et svært omstridt spørsmål, og jeg har ikke her plass til å argumentere for at det finnes objektive svar. Jeg vil nøye meg med å si at mye av den forskningsetiske debatten blir meningsløs hvis vi ikke i hvert fall har som utgangspunkt at noen svar er bedre enn andre, og ikke minst at noen svar er feil. Det er for eksempel et objektivt moralsk faktum at mange av nazistenes medisinske eksperimenter var umoralske. Hvis vi ikke har et slikt utgangspunkt, er det uklart hva vi gjør når vi prøver å finne ut om et prosjekt er forskningsetisk akseptabelt eller ikke. Jeg vil derfor i det følgende legge til grunn at det gir mening å snakke om objektivt riktige svar i etikken. Når det er sagt, finnes det en nært beslektet innvending, som har mer for seg, nemlig at vi ikke kan vite med sikkerhet hva det objektivt riktige svaret er. Dette får konsekvenser for muligheten for å måle hvem som har best etisk skjønn.

Hvordan måle hvem som har best etisk skjønn?

Hvordan kan vi besvare spørsmålet om noen har bedre etisk skjønn enn andre? Det kan være nyttig å ta utgangspunkt i en kontrast med en annen situasjon der det er spørsmål om hvem som gjør den beste skjønnsmessige vurderingen. La oss si at jeg skal male veggene i et rom og lurer på hvor mange liter maling jeg trenger. Hvis jeg ikke har målestokk og malingskalkulator tilgjengelig, må jeg nøye meg med å gjøre et skjønnsmessig anslag over hvor mye maling jeg trenger. Jeg har ikke malt så ofte, og det er ganske sannsynlig at jeg vil bomme grovt i min vurdering av hvor mye maling jeg trenger. En erfaren maler, derimot, vil med et raskt blikk på rommet, gjøre en korrekt vurdering. Hvordan vet vi så at malerens skjønnsmessige vurdering er bedre enn min? Jo, fordi vi kan konstatere at maleren som regel kjøper akkurat så mye maling som trengs, mens jeg ofte vil ende opp med å kjøpe for mye eller for lite maling. Med andre ord: Vi har en fasit – hvor mange malingsspann det faktisk viste seg at vi trengte – som vi kan måle vår skjønnsutøvelse opp mot. I dette tilfellet, og i mange andre tilfeller der vi skal vurdere bruk av skjønn, er fasiten gitt av en empirisk undersøkelse. I andre tilfeller vil fasiten gis ved anvendelsen av en bestemt prosedyre, som a priori er garantert å gi riktig resultat.

På det moralske området, har vi ingen slik fasit. Selv om det skulle finnes riktige svar, kan ikke vi vite med sikkerhet hva de er. Det finnes ingen empirisk undersøkelse som kan fortelle oss om en moralsk vurdering er korrekt eller ikke. Det kan riktignok tenkes en empirisk undersøkelse av om konsekvensene av en handling var gode eller ikke, men disse undersøkelsene vil bare fortelle oss at det var riktig å begå handlingen hvis vi først godtar en bestemt etisk teori, nemlig objektiv handlingskonsekvensialisme, som sier at man alltid skal handle slik at konsekvensene av handlingen blir så gode som mulig. (I tillegg vil en slik undersøkelse kreve en teori om hva slags konsekvenser som regnes som gode.) Og situasjonen i dagens moralfilosofi er at det er ingen etiske teorier det er så bred enighet om at er korrekte, at man kan bruke disse som fasit for å vurdere folks skjønnsutøvelse. Det finnes av samme grunn ingen etisk prosedyre som kan anvendes og som er garantert å gi oss fasiten.

Heller ikke i den grad det er enighet om hvilke moralske regler vi skal anvende, finnes det noen fasit på hva som er den korrekte anvendelsen av disse reglene, så lenge anvendelsen av disse reglene krever bruk av skjønn. Det er for eksempel ingen kjent fasit på hva slags forventet nytte som kan sies å stå i forhold til risiko for forskningsdeltakerne når vi vurderer proporsjonalitetskravet i medisinsk forskning.

Hvordan kan man, i fraværet av en etisk fasit, finne ut om noen har bedre etisk skjønn enn andre? I malingseksemplet som jeg nevnte over, kan man merke seg at de fleste erfarne malere vil komme til omtrent samme konklusjon når de gjør en skjønnsmessig vurdering av hvor mange malingsspann som kreves for å male et rom, mens uerfarne malere typisk vil komme til svar som spriker med hverandre, fordi de bommer i forskjellige retninger. Kunne man tenke seg noe lignende på etikkens område? I så fall kunne man anta at hvis mange enes om samme resultat, har de godt etisk skjønn, mens de som kommer til resultater som få andre deler har dårlig etisk skjønn. Ideen bak ville være at den beste forklaringen på at mange kommer til samme konklusjon, er at denne konklusjonen er den rette. (Hvis vi for eksempel spurte 100 personer hva 7 x 13 var, og 90 av dem sa at det var 91, mens de 10 resterende alle oppga forskjellige tall, er den rimelige forklaringen på at 90 % kom til samme svar at dette faktisk er det rette svaret og derfor utpeker seg; ingen av de uriktige svarene utpeker seg på samme måte.)

Det er imidlertid ikke slik på det etiske feltet at vi kan forvente at det svaret som flest personer mener er riktig, faktisk er riktig. Det de fleste mener er riktig, kan likeså godt være et resultat av allmenne fordommer, som bare et lite mindretall har gjennomskuet. Historien har gitt nok av eksempler på dette fenomenet. Både i etikken og mer generelt, kan det at flertallet kommer til samme konklusjon skyldes at de alle går på den samme limpinnen, noe som for eksempel kan skyldes generelle kognitive mekanismer hos mennesket.2

Det er likevel fristende å si at hvis noen ved hjelp av sitt etiske skjønn kommer til et resultat som de aller fleste mener er ikke bare feil, men direkte moralsk hårreisende, som for eksempel at det er greit å drepe forsøkspersoner uten deres samtykke for forskningens skyld, så kan vi konkludere med at de har dårlig, ja endog elendig, etisk skjønn. Men selv den konklusjonen bør vi være forsiktige med. En del av de etiske vurderinger vi i dag ser på som åpenbart riktige kan en gang i fortiden ha virket hårreisende for de aller fleste, og det krevdes den gang spesielt godt etisk skjønn for å innse det vi i dag tar for gitt, nemlig at disse vurderingene faktisk var korrekte. Dette viser at man ikke kan trekke noen slutning fra at folk gjør vurderinger vi mener er åpenbart gale til at de faktisk har dårlig skjønn. Og selv om denne slutningen skulle være gyldig, vil den sjelden være relevant i vår sammenheng, da få medlemmer av etiske komiteer, eller forskere som er i dialog med slike komiteer, kan sies å ha et etisk skjønn som så åpenbart er dårlig. Det praktisk relevante spørsmålet er som regel ikke om noen har et åpenbart dårlig skjønn, men om noen, blant alle de som tilsynelatende har ganske godt etisk skjønn, har bedre skjønn enn andre.

Konklusjonen er at det ikke er noen åpenbar måte å fastslå hvem som har godt eller dårlig etisk skjønn på. Det betyr imidlertid ikke at ingenting kan sies om dette, men man må gå mer indirekte til verks. Løsningen ligger, tror jeg, i å se nærmere på hvordan etisk skjønn utøves i ulike situasjoner, og på hva som kreves for å utøve det. Jeg vil først se på bruk av skjønn i anvendelse av moralske regler, og deretter på «ren» etisk skjønnsutøvelse i situasjoner der man ikke har regler man kan anvende. Det er imidlertid glidende overganger mellom de to typene skjønnsutøvelse, og mye av det jeg sier under den ene overskriften er også relevant for den andre typen bruk av skjønn.

Skjønnsutøvelse ved anvendelse av regler

Ett eksempel på bruk av skjønn i anvendelsen av en regel, hentet fra medisinsk forskningsetikk, er den allment aksepterte regelen om at forskning på mennesker bare er akseptabelt hvis risiko for deltakerne står i forhold til den forventede nytten av forskning, for deltakeren og/eller samfunnet.3 Denne regelen, kjent som kravet om proporsjonalitet, er ikke en regel det går an å anvende mekanisk, og i de ulike tekstene der denne regelen legges frem, følger det få forklaringer av hvordan man skal anvende denne regelen. Det kreves etisk skjønn for å si om risiko står i forhold til nytte. Et annet eksempel på skjønnsanvendelse er når vi skal vurdere om kravet om fritt og informert samtykke er tilfredsstilt i et gitt forskningsprosjekt. Reglene der dette kravet er nedfelt4 sier lite om hva som skal til for at et samtykke er fritt og informert, og man må utøve skjønn for å vurdere om samtykke kan sies å være fritt og informert i det enkelte tilfelle.

Hva kan disse eksemplene fortelle oss om bruk av skjønn ved anvendelse av regler? For det første, at for å anvende reglene, må man forstå poenget med regelen. Hva slags, og hvor mye informasjon, er for eksempel nødvendig for at et samtykke kan sies å være informert? Er det tilstrekkelig at man bare gir informasjon om hva som skal gjøres med deltakeren og hvilken risiko det innebærer, eller plikter man å gi deltakerne fyldigere informasjon om prosjektet, inkludert for eksempel om prosjektets formål, finansiering, med mer, og i så fall hvor grundig?5 Det avhenger bl.a. av den underliggende begrunnelsen for kravet om informert samtykke. Det er vanlig å si at kravet om informert samtykke er begrunnet i et krav om respekt for forskningsdeltakerens autonomi. Men, som flere har påpekt, finnes det ulike forståelser av autonomi, og hvilket autonomibegrep man bygger på kan få implikasjoner for hva slags informasjon man plikter å gi deltakeren.6 Eksemplet viser at for å anvende regelen om samtykkekravet på en god måte, bør man ha en viss teoretisk forståelse for hvorfor vi har regelen, og ideelt også kjennskap til den pågående forskningsetiske debatten om formålet bak samtykkekravet.7

Videre må man vite hva slags ting som er relevante for å vurdere om en moralsk regel er oppfylt. Dette vil i en viss grad følge av regelens ordlyd, slik for eksempel ulike formuleringer av kravet om fritt og informert samtykke peker på hva det innebærer at et samtykke er fritt og informert. Men regelen vil som regel ikke gi en komplett oversikt over hva som er relevant for å anvende den. Den gir bare en pekepinn som må utfylles med en god forståelse av formålet med regelen og av situasjonen regelen skal anvendes i. Ofte krever det innlevelsesevne å forstå situasjonen regelen skal anvendes i, og et «blikk» for hva som er etisk relevant i den aktuelle situasjonen.

Vi kan illustrere dette poenget ved å se på kravet om forholdsmessighet mellom risiko og forventet nytte. Når det gjelder forskning der man prøver ut en ny behandlingsform, forstås ofte dette kravet slik at forventet nytte for den enkelte deltaker må veie opp for risiko for deltakeren: En pasient skal ikke få dårligere behandling hvis han/hun deltar i et forskningsprosjekt, selv om forskningen kan gavne samfunnet.8 Det er ganske åpenbart at rent medisinske vurderinger, om for eksempel risiko for bivirkninger på den ene siden og økt sannsynlighet for overlevelse på den andre siden, er relevante når vi skal vurdere om dette kravet er tilfredsstilt. Men hvis man ikke ser at også andre ting enn rent medisinske vurderinger i snever forstand (vurderinger som angår målbare helseeffekter) også kan være moralsk relevante, kan det hende at man gjør en dårlig skjønnsmessig vurdering. Ett eksempel er legemiddelutprøvinger på alvorlig syke kreftpasienter som har kort forventet levetid og ingen effektiv behandling tilgjengelig. Enkelte slike prosjekter innebærer svært alvorlige bivirkninger, og bare en lav sannsynlighet for økt overlevelse. La oss si at man for et slikt prosjekt, basert på rent medisinske avveininger, vurderer situasjonen slik at deltakelse ikke er til nytte for den enkelte pasient.9 Følger det at proporsjonalitetskravet ikke er tilfredsstilt? Ikke nødvendigvis, for også andre faktorer enn de rent medisinske kan være relevante.10 Én slik faktor kan for eksempel være at deltakelse gir deltakeren et håp og en følelse av å ikke gi opp.11 Hvor stor vekt man skal legge på en slik faktor kan selvfølgelig diskuteres, men hvis man ikke ser at en slik faktor kan være relevant, kan man ikke engang vurdere hvor viktig den er. En god skjønnsmessig anvendelse av proporsjonalitetskravet krever dermed at man har et blikk for hvilke fordeler, og hva slags risiko, som kan være relevante.

I tillegg til å vite på generelt grunnlag hvilke faktorer som er viktige for å anvende en regel, og dermed hva man skal se etter når man anvender denne regelen i en konkret sak, må man ha evnen til å identifisere og beskrive disse faktorene så godt som mulig i den konkrete saken. Proporsjonalitetskravet kan illustrere også dette poenget. Selv om ikke bare medisinske vurderinger i snever forstand er viktige, utgjør disse likevel utgangspunktet for en proporsjonalitetsvurdering: Man kan ikke vurdere om risiko står i forhold til forventet nytte før man har det klart for seg hvilken risiko deltakelse innebærer, og hvilken nytte som kan forventes. Og å gi en klar beskrivelse av risiko og forventet nytte er ofte en svært vanskelig oppgave: Den krever generell medisinsk kompetanse, samt detaljert kunnskap både om hvilke behandlingsalternativer som finnes for den aktuelle pasientgruppen, og om det som er gjort av tidligere forskning på den behandlingen man ønsker å prøve. Dette er ikke strengt tatt en etisk vurdering, men mer en vitenskapelig vurdering av sannsynlighetene av ulike utfall. Først når denne vitenskapelige vurderingen er gjort, kan man gjøre en etisk vurdering av hva som er akseptabelt. Den etiske vurderingen forutsetter dermed en stor grad av medisinsk fagkunnskap.

Gitt dette bildet, har ikke-medisinere, og endog medisinere som ikke er spesialister på det aktuelle feltet, et dårlig utgangspunkt for å anvende proporsjonalitetsvurderinger. Og en etisk skjønnsvurdering basert på en mer eller mindre amatørmessig gjetning om prosjektets risiko/nytte-profil kan ikke bli bedre enn denne gjetningen. Den åpenbare løsningen på dette problemet er eksplisitt å dele proporsjonalitetsvurderingen i to etapper: Først gjør man en vitenskapelig vurdering av risiko/nytte-profilen knyttet til deltakelse, deretter gjør man en etisk vurdering av om denne er akseptabel. Så fremt resultatet av den første etappen er beskrevet på en forståelig måte, kan også ikke-eksperter gjøre den etiske vurderingen. Men selv om denne løsningen har mye for seg, og i praksis nok er uunngåelig, bør vi ikke underslå dens svakheter. Den forutsetter at vi kan gi en helt verdinøytral vurdering av sannsynligheten for ulike utfall, gitt ulike behandlingsvalg. Men dette kan vi kanskje ikke alltid. Hvis sannsynlighetene ikke lar seg tallfeste nøyaktig ved hjelp av en objektiv metode, vil etiske vurderinger spille inn når man – ofte basert på et lite grunnlagsmateriale – vurderer sannsynligheten for et gitt utfall som for eksempel «liten».12 Og det er heller ikke gitt at man kan gjøre en god etisk skjønnsvurdering hvis man bare har fått presentert faktagrunnlaget for denne vurderingen uten å forstå det fullt ut.

I andre tilfeller vil den etiske vurderingen og faktavurderingen som denne bygger på i enda større grad gli over i hverandre. Ta spørsmålet om et samtykke kan sies å være fritt hvis deltakeren er i et avhengighetsforhold til den som innhenter samtykke, for eksempel fordi det er vedkommendes behandlende lege som innhenter samtykket. Å ta stilling til dette krever en del faktakunnskap om hva avhengighetsforholdet består i, samt om menneskelig psykologi. Denne faktakunnskapen kan kreve at den som gjør vurderingen enten selv har relevante erfaringer, eller har den nødvendige innlevelsesevne: For en som aldri har vært kronisk syk, kan det for eksempel være vanskelig å forstå det forholdet som utvikler seg over mange år mellom en kronisk syk pasient og hans/hennes lege. Og det er ingen klar overgang mellom forsøket på å forstå dette avhengighetsforholdet og vurderingen av om et samtykke gitt i en slik situasjon kan sies å være fritt.

Når man har en oversikt over hvilke faktorer som er relevante for å anvende en gitt regel, og en god forståelse av disse faktorene i det aktuelle tilfellet man skal vurdere, må man gjøre en vurdering av om kravet regelen stiller er tilfredsstilt. Denne vurderingen følger som regel ikke automatisk av de to foregående trinnene. Når vi for eksempel etter beste evne har identifisert alle relevante risikoer og forventede fordeler av et forskningsprosjekt, må det gjøres en skjønnsvurdering av om risiko står i forhold til forventet nytte. Denne vurderingen er ofte svært vanskelig, da fordeler og ulemper ofte er av ulik type, og det ikke finnes noen felles målestokk for å si om en fordel – for eksempel en økt sannsynlighet for langtids overlevelse – veier opp for en økt risiko for alvorlige bivirkninger.13

For å oppsummere denne seksjonen: En skjønnsmessig anvendelse av en regel består av tre trinn.

  1. Man må forstå poenget med regelen.

  2. Man må identifisere de faktorene som er relevante for å anvende regelen.

  3. Man må vurdere om betingelsene regelen stiller er tilfredsstilt.

Det er glidende overganger mellom trinnene, og de avhenger også av hverandre. Man kan ikke vite hva slags ting man skal se etter (trinn 2) hvis man ikke forstår poenget med regelen (trinn 1). Og man kan ikke vurdere om regelens betingelser er tilfredsstilt før man har en god forståelse av de ulike relevante faktorene. Selv om det primært er i trinn 3 at den etiske vurderingen gjøres, og etisk skjønn er relevant, kan altså ikke denne vurderingen gjøres uavhengig av de to forrige trinnene.

Når er «ren» skjønnsutøvelse uten anvendelse av regler aktuelt?

Mye av det jeg nå har sagt gjelder like mye når vi utøver etisk skjønn uten å anvende regler, altså det jeg kaller «ren etisk skjønnsutøvelse». Det er likevel noen særpreg ved slik «ren» skjønnsutøvelse som gjør at det kan være verdt å se spesielt på den. Et første spørsmål blir da hvor ofte det er aktuelt å utøve etisk skjønn uten at vi gjør dette ved anvendelse av regler. Noen vil si at dette alltid er aktuelt, fordi det ikke finnes gyldige regler eller prinsipper i etikken, det finnes i beste fall tommelfingerregler, som ikke alltid gir riktig svar.14 Men selv hvis vi tror at det finnes allmenngyldige etiske regler på en del områder, kan det tenkes at vi står ovenfor en helt ny type etisk utfordring, som disse reglene ikke er ment å dekke, og der vi bare kan bruke vårt etiske skjønn.

I forskningsetikken, og ikke minst i forskningsetikken slik den utøves av etiske komiteer som har et lovverk å forholde seg til, er vi imidlertid i den situasjonen at vi har regler vi må anvende, så det «rene» skjønn kan kanskje virke irrelevant. Til dels inneholder særlig helseforskningsloven (men også andre relevante lover) en hel del regler som må anvendes, så som proporsjonalitetsregelen og samtykkekravet. Til dels følger det av forskningsetikkloven at komiteene skal gjøre sin vurdering i henhold til «anerkjente etiske normer».15 I hvert fall på det medisinske feltet, er det naturlig å tenke at dette uttrykket blant annet viser til sentrale tekster som Helsinkideklarasjonen, som inneholder mange regler (dels overlappende med helseforskningslovens) for forsvarlig forskning. Videre kan etiske komiteer ha utviklet egne retningslinjer som de arbeider etter.16 En komité som må forholde seg til slike regler kan neppe sies kun å utøve et rent etisk skjønn slik jeg har definert det.

Samtidig tror jeg at en helhetsvurdering av et forskningsprosjekt alltid vil innebære noe mer enn bare en anvendelse av de relevante forskningsetiske reglene. Én grunn til det er at de ulike forskningsetiske reglene vi anvender bare utgjør nødvendige betingelser for at et prosjekt er forsvarlig. Selv til sammen utgjør ikke reglene nødvendigvis et sett med nødvendige og tilstrekkelige betingelser for at et prosjekt skal være forsvarlig. Det kan være sider ved et prosjekt som de allmenne forskningsetiske reglene vi anvender ikke plukker opp, men som likevel gjør at dette prosjektet ikke er forsvarlig, til tross for at det tilfredsstiller disse reglene.17 For å vurdere om dette er tilfelle, må man gjøre en skjønnsmessig helhetsvurdering av prosjektet, ikke bare anvende forskningsetiske regler. Dette vil være en form for ren skjønnsutøvelse.

En annen og beslektet grunn til at en vurdering sjelden bare består i regelanvendelse, er at man ikke nødvendigvis kan stole på at de gjeldende forskningsetiske reglene faktisk er de moralsk riktige reglene, altså de reglene man bør anvende.18 En ren skjønnsmessig vurdering av et forskningsprosjekt vil derfor kunne fungere som en sikkerhetsmekanisme: I tilfeller der de reglene vi anvender skulle være feil, eller ikke dekker alt, vil en rent skjønnsmessig vurdering av et prosjekt kunne føre til en annen konklusjon enn en anvendelse av reglene, selv om man anvender reglene helt korrekt og med fornuftig bruk av skjønn. Og rent faktisk mistenker jeg at det er slik at mange, når de skal gjøre en forskningsetisk vurdering av et prosjekt, først gjør en ren skjønnsmessig vurdering av prosjektet – uten å anvende noen regler – og først deretter anvender reglene for å se om de gir samme svar som den rene skjønnsmessige vurderingen.

Hva innebærer ren etisk skjønnsutøvelse?

Hva innebærer det så å bruke etisk skjønn i en situasjon der man ikke har etiske regler å støtte seg på, og der det ikke er regelanvendelsen som krever at man bruker skjønn? Én kontrast med regelanvendelse er at når vi har anvendt en regel, følger det ikke at vi har en konklusjon om hva som er riktig å gjøre. En regel kan gi én nødvendig betingelse for at et prosjekt er akseptabelt, og denne betingelsen kan være tilfredsstilt selv om prosjektet alt tatt i betraktning kan være uakseptabelt. Når vi ikke anvender regler, er det derimot den endelige konklusjonen (ofte kalt en «alt tatt i betraktning»-konklusjon) vi er ute etter: Er dette prosjektet moralsk forsvarlig eller ikke?

Hvordan bruker vi etisk skjønn for å svare på dette spørsmålet? På en eller annen måte innebærer det å «se» hva som er det riktige å gjøre. Dette lyder mystisk, og kanskje vil det alltid være et element vi ikke kan forklare ved utøvelsen av etisk skjønn, og ved moralsk dømmekraft mer generelt. Vi vil nok aldri kunne få en vitenskapelig teori om moralsk dømmekraft på lik linje med den teorien som forklarer hvordan vi oppfatter verden rundt oss ved hjelp av sansene våre. Men noe kan vi kanskje si.

Jeg nevnte at når man anvender en regel, må man ha et blikk for hvilke moralsk relevante faktorer vi trenger å ta i betraktning for å anvende regelen. Noe lignende gjelder for rene etiske skjønnsvurderinger, med den sentrale forskjellen at det vi trenger å identifisere er alle faktorer som er moralsk relevante, ikke bare for å vurdere samtykke eller proporsjonalitet, men for å vurdere alle etiske hensyn som gjør seg gjeldende i et prosjekt. Og i motsetning til hva som gjelder ved regelanvendelse – der regelen gir oss en pekepinn om hvilke faktorer vi bør ta i betraktning – finnes ingen slik pekepinn ved ren etisk skjønnsutøvelse. Når vi konfronteres med et moralsk problem – for eksempel et problematisk forskningsprosjekt – vil problemet kunne beskrives i svært stor detalj, og tusenvis av elementer kan i teorien være relevante for å finne ut hva som er etisk riktig.19 Godt etisk skjønn krever at vi klarer å identifisere og fokusere på de rette elementene, for så å finne ut hva som er det rette å gjøre.

Når vi så først vet hvilke sider ved et problem vi må ta i betraktning, er neste trinn å komme til en konklusjon om hva som er det moralsk riktige å gjøre. Som ved regelanvendelse, kan vi altså skjematisk identifisere ulike trinn i den rene etiske skjønnsutøvelsen.

Trinn 1: identifisere de moralsk relevante faktorene i en sak (og identifisere hvorfor og hvordan de er viktige)

Trinn 2: komme til en konklusjon om hva som er det riktige å gjøre, basert på en identifikasjon av de moralsk relevante faktorene i saken

Begge trinnene er viktige for god etisk skjønnsutøvelse. Trinn 2 er viktig fordi det sjelden følger direkte av en identifikasjon av de moralsk relevante faktorene hva som er det riktige å gjøre (i hvert fall ikke i moralsk kompliserte saker). Og akkurat dette steget har, som nevnt, noe mysteriøst ved seg. Men det er mulig at jobben med å identifisere de moralsk relevante faktorene også kan gjøre det lettere å finne ut hva som er det riktige å gjøre.

Hva innebærer det å identifisere de moralsk relevante faktorene i en sak? Først og fremst må man ha et «blikk» for hva som er de moralsk viktige sidene ved en situasjon. Som nevnt vil et forskningsprosjekt innebære et utall elementer, men ikke alle disse trenger man å fokusere på. Det går an å bomme ved at man overfokuserer på lite relevante detaljer og lar dem bli representative for hele saken. Og det går an å bomme ved at man ikke tar i betraktning en faktor som kan være viktig. Et godt blikk vil være et som ikke bommer på disse måtene.

Man kan sammenligne et manglende blikk for hva som er etisk relevant med dårlig sosial teft (noe som for øvrig også kan være etisk relevant). Ta en brautende person som i et selskap høylytt snakker om et tema som en av gjestene åpenbart finner svært ubehagelig. Hvis den brautende gjesten hadde vært klar over at den andre gjesten fant dette ubehagelig, kan det godt hende at hun ville ha vært i stand til å forstå at hun burde holde munn eller snakke om noe annet. Problemet hennes er ikke at hun ikke evner å trekke de riktige slutningene når hun får fakta lagt frem for seg, for eksempel hvis noen trekker henne til side og sier: «Ser du ikke at han er veldig ukomfortabel?» Problemet hennes er at hun ikke selv evner å oppdage hvor ukomfortabel den andre gjesten er.

Det etiske «blikket» vi trenger ved ren etisk skjønnsutøvelse må være mer følsomt enn det vi trenger når vi anvender en regel, fordi regelen som nevnt inneholder noen indikasjoner på hva slags faktorer som er relevante, men også noen begrensninger på hva som er relevant å ta i betraktning. Når man ikke har noen regler å bygge på, har man i utgangspunktet ingen indikasjoner eller begrensninger når man skal vurdere hva som er moralsk relevant. Det betyr likevel ikke at man alltid begynner på bar bakke når man gjør rene etiske skjønnsvurderinger. For det første er kjennskap til moralsk tenkning og teori viktig fordi kunnskap om hva slags hensyn som, på generelt grunnlag, er moralsk viktige vil gi en indikasjon på hva slags ting vi bør ta i betraktning i det konkrete tilfellet.20 For det andre vil erfaring være relevant. Hvis man tidligere har gjort mange moralske vurderinger om samme type situasjon, vil man kunne basere seg på kunnskap om de faktorene som viste seg å være relevante i lignende situasjoner. Hvis de var viktige da, er det det sannsynligvis nå også.21 Også erfaring med å ha vært i den type situasjon man skal bedømme, er åpenbart relevant. Det erfaringsgrunnlaget pasienter for eksempel har, er klart viktig for å identifisere hva slags faktorer man bør ta i betraktning når man vurderer forskning på pasienter.

En god evne til å identifisere moralsk relevante faktorer i trinn 1 er også relevant for evnen til å komme til den rette konklusjonen om hva som er riktig å gjøre i trinn 2. Og det er ikke bare fordi man trenger å kjenne til alle de moralsk relevante faktorene for å vurdere hva man bør gjøre når alle disse faktorene er tatt i betraktning. Selv om noen kanskje kan klare å trekke den rette konklusjonen (i trinn 2) når de blir presentert for alle de moralsk relevante faktorene selv om de ikke selv evner å identifisere dem, henger disse evnene gjerne sammen. Grunnen til det er at når man forstår at en faktor er viktig, vil man typisk også forstå hvorfor den er viktig. Og man vil da langt på vei være i stand til å gjøre en vurdering av hvilket hensyn som i den aktuelle saken er viktigst, hvis ulike hensyn peker mot ulike konklusjoner. Av samme grunn vil man da også kunne begrunne konklusjonen sin: Man kan peke på hvorfor de ulike faktorene er viktige, og hvorfor den ene teller mest i denne konkrete saken. En slik begrunnelse vil riktignok sjelden være komplett, og det kan tenkes at andre kommer med en god begrunnelse for motsatt konklusjon.

Hva kreves for godt etisk skjønn?

Både i diskusjonen av bruk av skjønn når vi anvender regler, og i diskusjonen av rent etisk skjønn, har jeg understreket viktigheten av å ha det jeg har kalt et godt etisk «blikk», altså evnen til å identifisere de moralsk relevante faktorene i en situasjon. Kan vi, basert på dette, trekke noen konklusjoner om spørsmålet om noen har bedre etisk skjønn enn andre? Et mulig svar kunne være at de som identifiserer de rette faktorene som moralsk relevante er de som har godt etisk skjønn. Vi vil da kunne kjenne igjen noen som har dårlig etisk skjønn nettopp på at de ikke ser relevansen av åpenbart moralsk relevante faktorer, og dermed ikke engang tenker på å ta dem i betraktning. Og vi kan kjenne igjen noen som har spesielt godt skjønn ved at de ser relevansen av ting vi ikke først innser er relevante. Men når de først har pekt på dem, kan vi nikke gjenkjennende og si: Ja, dette er det åpenbart viktig å ta i betraktning!

Det er imidlertid et problem med en slik løsning. På samme måte som vi ikke kjenner fasiten når det gjelder hva som er riktig å gjøre, alt tatt i betraktning, kjenner vi heller ikke fasiten når det gjelder hvilke faktorer som faktisk er moralsk relevante. Kanskje han som ser ut til å ha dårlig skjønn fordi han ikke ser relevansen av en faktor alle andre mener er relevant, faktisk er den eneste som har forstått at denne faktoren faktisk ikke er relevant! (Et eksempel kan være en person som for noen hundre år siden ikke så relevansen av en persons hudfarge når man skulle treffe valg i spørsmål om liv og død.) Vi kan derfor ikke avgjøre hvem som har godt skjønn ved å peke på at de har identifisert de rette moralsk relevante faktorene.

Likevel har denne løsningen noe for seg, og selv om vi ikke kan si med sikkerhet hvilke moralske faktorer som er relevante, kan vi kanskje si noe om hvilke egenskaper som kreves for å identifisere moralsk relevante faktorer. Den ovenstående beskrivelsen av skjønn har allerede pekt på en god del slike egenskaper:

  • Erfaring fra lignende situasjoner

  • Innlevelsesevne, for å forstå hva som er viktig i slike situasjoner, hvis man ikke har vært i dem selv

  • Erfaring fra å ha gjort etiske vurderinger av lignende situasjoner

  • Forståelse av moralsk teori / av den teoretiske begrunnelsen for moralske regler

  • Fagkunnskap, for eksempel innen medisin

Dette er ikke ment som en uttømmende liste – andre relevante egenskaper vil kunne identifiseres ved en grundigere analyse av hva bruk av skjønn innebærer.

Dette er egenskaper som det er mulig å vurdere, på en relativt objektiv måte, om folk har. Og hvis den beskrivelsen jeg har gitt av bruk av skjønn stemmer, kan vi slutte at jo mer folk har disse og lignende egenskaper, jo bedre blikk vil de ha for å identifisere moralsk relevante faktorer, og jo flinkere er de til å forstå disse faktorene når de har identifisert dem. Siden evnen til å identifisere og forstå moralsk relevante faktorer er nødvendig for god skjønnsutøvelse, kan de som har disse egenskapene i større grad enn andre antas også å ha bedre etisk skjønn.

Det kan innvendes at etisk skjønn ikke bare handler om å identifisere og forstå moralsk relevante faktorer, men også om (når man har tatt disse faktorene i betraktning) å komme til en konklusjon om hva som er riktig å gjøre eller hvordan en regel bør anvendes. Det kan tenkes at noen er gode til å identifisere og forstå moralsk relevante faktorer, men ikke til å komme til rett konklusjon basert på disse faktorene. Selv om dette kan tenkes, er det likevel grunn til å tro at disse egenskapene henger sammen. Det vil være lettere å veie ulike faktorer og hensyn opp mot hverandre hvis man har en god forståelse både av faktagrunnlaget for beslutningen man skal ta og for den moralske verdien av de ulike hensyn man skal avveie. Vi kan derfor anta at de som i stor grad har de ovennevnte egenskapene, har godt etisk skjønn.

Konklusjon: Ulikt skjønn og behovet for sammensatte komiteer

Denne forståelsen av hva som kreves for godt etisk skjønn peker også på behovet for at forskningsetiske vurderinger gjøres av bredt sammensatte etiske komiteer. En ting er at man ønsker at alle medlemmer av slike komiteer har godt etisk skjønn. Men dette er ikke nok, for man kan ha godt skjønn på mange forskjellige måter: Ett komitémedlem kan ha mye erfaring eller fagkunnskap fra ett område, mens et annet medlem kan ha mye erfaring og kunnskap fra et annet område, og begge områder kan være relevante for komiteens arbeid. Det gir ikke nødvendigvis mening å si at ett av disse medlemmene har bedre etisk skjønn enn de andre. De kan ha like godt skjønn, men deres perspektiver kan likevel utfylle hverandre.

I tillegg kan det være slik at noen av de egenskapene som gjør at man har et godt etisk blikk for enkelte moralsk relevante faktorer, også gjør en blind for andre faktorer. Lang erfaring og mye kunnskap innen et fagfelt gjør det for eksempel mulig å identifisere veldig godt de faktorene som oppfattes som viktige i det fagfeltet, samtidig som det kanskje gjør at man deler fagfeltets fordommer ovenfor faktorer som kan være viktigere enn mange innen feltet tror. Også derfor er det viktig at komiteene har medlemmer med ulik bakgrunn og erfaringsgrunnlag.

For å konkludere: Noen kan ha bedre etisk skjønn enn andre. Men minst like viktig er det at forskjellige personer, som alle har godt etisk skjønn, kan ha ulikt etisk skjønn. En god etisk skjønnsanvendelse krever derfor at forskningsetiske vurderinger gjøres i fellesskap.

Litteratur

Brunschvicg, Léon. Descartes et Pascal lecteurs de Montaigne. «Agora les Classiques», Pocket, 1995.

Dancy, Jonathan. «The role of imaginary cases in ethics», Pacific Philosophical Quarterly 66 (1985). s. 141–153.

Dancy, Jonathan, «Moral Particularism». The Stanford Encyclopedia of Philosophy (Fall 2013 Edition), Edward N. Zalta (red.), URL = <http://plato.stanford.edu/archives/fall2013/entries/moral-particularism/>.

Ekern, Lise. «Hva sier juristen om etisk skjønn?» (intervju med Jan Fridthjof Bernt). Forskningsetikk, nr 1, Mars 2014, s. 16–17.

Europarådet: Additional Protocol to the Convention on Human Rights and Biomedicine, concerning Biomedical Research, 2005.

Forskrift om klinisk utprøving av legemidler til mennesker, 2009.

Kahneman, Daniel Thinking, fast and slow. Allen Lane, 2011.

Kitcher, Philip. Science in a Democratic Society, Prometheus Books (2011).

Lov om medisinsk og helsefaglig forskning (helseforskningsloven), 2008.

Lov om behandling av etikk og redelighet i forskning (forskningsetikkloven), 2006.

Manson, Neil C. «Misleading by omission: rethinking the obligation to inform research subjects about funding sources». Journal of Medicine and Philosophy, kommer på trykk.

Merritt, Maria «Moral Conflict in Clinical Trials». Ethics, vol. 115, nr. 2 (2005), s. 306–330.

Montaigne, Michel de. Essais Livre II. Garnier-Flammarion, 1979.

Rajczi, Alex. «Making Risk-Benefit Assessments of Medical Research Protocols». The Journal of Law, Medicine, & Ethics, vol. 32, nr. 2, June 2004, s. 338–348.

Verdens legeforening (WMA): Helsinkideklarasjonen om etiske prinsipper for medisinsk forskning som omfatter mennesker, siste versjon (2013).

Walker, Tom. «Respecting Autonomy Without Disclosing Information». Bioethics vol. 27, nr. 7 (2013), side 388–394.

Wendler, David og Miller, Franklin G. «Risk-Benefit Analysis and the Net Risks Test». The Oxford Textbook of Clinical Research Ethics (redigert av Emanuel, Ezekiel J. mfl.), Oxford University Press, 2011, s. 503–513.

1 Essais Bok, II, kapittel XVII (side 319 i Garnier-Flammarion-utgaven fra 1979). Min oversettelse. For en diskusjon av sitatet, og bruken Descartes senere gjør av det, se Léon Brunschvicg, Descartes et Pascal lecteurs de Montaigne, side 115 i 1995-utgaven i serien «Agora les Classiques» (Pocket, 1995).
2For en redegjørelse for slike mekanismer som kan gjøre at mange mennesker begår den samme feilen, se Daniel Kahnemans bok Thinking, fast and slow (Allen Lane 2011).
3Denne regelen finner vi, med noe ulike formuleringer, i helseforskningsloven § 22 andre ledd, i forskrift om klinisk utprøving av legemidler til mennesker § 2–1, i Helsinkideklarasjonen art. 16 og 17 (i 2013-versjonen), i Europarådets tilleggsprotokoll til Oviedo-konvensjonen om biomedisinsk forskning, art. 6, og i andre sentrale tekster.
4For eksempel helseforskningsloven § 13, Helsinkideklarasjonen artikkel 25–32, tilleggsprotokollen til Oviedo-konvensjonen, om biomedisinsk forskning, artikkel 13–14.
5Min forståelse av denne problemstillingen bygger på et foredrag Neil C. Manson holdt i Oslo 19. november 2013. Se hans kommende artikkel «Misleading by omission: rethinking the obligation to inform research subjects about funding sources», som kommer på trykk i Journal of Medicine and Philosophy.
6For dette poenget, se Tom Walker, «Respecting Autonomy Without Disclosing Information» i Bioethics vol. 27, nr. 7 (2013), 388–394. Etter en kritisk gjennomgang av ulike forståelser av autonomi, og deres implikasjoner for kravet til informert samtykke, konkluderer Walker, kontroversielt nok, med at ingen av de alminnelige forståelsene av autonomi krever noe mer enn minimal informasjon til deltakeren. Se også Mansons kommende artikkel, nevnt i forrige fotnote.
7Det kan innvendes at det regelverket vi har i en viss grad har tatt stilling til disse spørsmålene, slik at den enkelte som anvender reglene ikke trenger å gjøre det. Helsinkideklarasjonen inneholder for eksempel en fyldig liste over hva slags informasjon deltakerne må få, jf. artikkel 26. Men selv et slikt nærmere spesifisert krav til det informerte samtykket må tolkes når det skal anvendes i konkrete prosjekter, noe som krever en forståelse av hvorfor man har valgt å spesifisere kravet på den måten man har gjort.
8Om denne forståelsen er riktig, er riktignok kontroversielt. For en beskrivelse og kritikk av denne forståelsen av proporsjonalitetskravet, se for eksempel David Wendler og Franklin G. Miller, «Risk-Benefit Analysis and the Net Risks Test» i The Oxford Textbook of Clinical Research Ethics (redigert av Ezekiel J. Emanuel et al.), Oxford University Press 2011, 503–513.
9Dette er riktignok langt fra noen åpenbar vurdering å gjøre – se nedenfor.
10For ordens skyld: Med uttrykket «rent medisinske vurderinger» mener jeg ikke å antyde at leger bare tar slike vurderinger i betraktning.
11Viktigheten av denne typen faktorer understrekes i Maria Merritts artikkel «Moral Conflict in Clinical Trials», Ethics, vol. 115, nr. 2 (2005), 306–330.
12For dette poenget, se Philip Kitcher, Science in a Democratic Society, Prometheus Books (2011), 33–34.
13For en god diskusjon av hvor vanskelig slike vurderinger er, se Alex Rajczi, «Making Risk-Benefit Assessments of Medical Research Protocols» i The Journal of Law, Medicine, & Ethics, vol. 32, nr. 2, 2004, 338–348.
14Dette er posisjonen til såkalte «moralske partikularister», som Jonathan Dancy er den mest fremtredende representant for. (For en introduksjon til moralsk partikularisme, se Dancy, Jonathan, «Moral Particularism», The Stanford Encyclopedia of Philosophy (Fall 2013 Edition), Edward N. Zalta (red.), URL = [http://plato.stanford.edu/archives/fall2013/entries/moral-particularism/].) I min forståelse av ren etisk skjønnsutøvelse, er jeg inspirert av Jonathan Dancy, men man kan godta det jeg skriver her uten å være moralsk partikularist.
15Dette poenget understrekes av Jan Fridthjof Bernt i et intervju i bladet Forskningsetikk, 2014-1, s. 16–17.
16Se for eksempel de ulike retningslinjene utviklet av De nasjonale forskningsetiske komiteene i Norge [www.etikkom.no].
17Ett mulig eksempel er at et prosjekt kan innebære en form for rekruttering av forskningsdeltakerne som i seg selv er problematisk – for eksempel at man rekrutterer deltakere på bakgrunn av egenskaper de har, men som de ikke selv er klar over, som for eksempel genetiske disposisjoner. Dette er en problemstilling det gjeldende regelverket, i hvert fall for medisinsk forskning, sier lite om.
18En grunn til å være skeptisk til at de allmenne forskningsetiske reglene alle er moralsk korrekte, er at noen av de sentrale forskningsetiske tekstene der disse reglene er nedfelt både har vært omstridt og av og til revidert. Hvis en regel finnes i én versjon av Helsinkideklarasjonen, men ikke i en senere versjon, kan vi slutte at i hvert fall en av disse versjonene inneholdt en uheldig regel (eller et uheldig fravær av en regel). Og dette gir grunn til å ikke stole blindt på de reglene vi i dag anvender.
19Jf. Jonathan Dancy, «The role of imaginary cases in ethics», Pacific Philosophical Quarterly 66 (1985), 141–153.
20For en redegjørelse for hvordan moralske prinsipper kan fungere på en slik måte, se igjen Jonathan Dancy, «The role of imaginary cases in ethics». Det kan selvfølgelige hende at våre moralske oppfatninger er feilaktige, slik at det vi tror er moralsk kunnskap egentlig fører oss til å feilaktig identifisere som moralsk relevante faktorer som faktisk ikke er det (noe for eksempel enkelte konsekvensialister vil si om ikke-konsekvensialister).
21Jeg bygger her på Jonathan Dancy, «Moral Particularism», særlig seksjon 3 og 7. Setningen foran fotnoten er parafrasert fra Dancys artikkel, der Dancy skriver: «Particularists can even allow that it might, on occasion, be impossible to see the right answer here if one does not work to that answer from consideration of other cases, suitably constructed or provided by experience. One can perfectly well say ‘this feature mattered there, and so it might well matter here – I had better have a look and see whether it does or not’. What one cannot and should not do is to say ‘it mattered there and so it must matter here’. So particularists allow a relevance to moral experience; they are not reduced to just gazing vacantly at the case before them and coming up with an answer that somehow seems appropriate.»

Idunn bruker informasjonskapsler (cookies). Ved å fortsette å bruke nettsiden godtar du dette. Klikk her for mer informasjon