Oppgrader til nyeste versjon av Internet eksplorer for best mulig visning av siden. Klikk her for for å skjule denne meldingen
Ikke pålogget
{{session.user.firstName}} {{session.user.lastName}}
Du har tilgang til Idunn gjennom , & {{sessionPartyGroup.name}}

Bruk av skjønn for å styrke informasjon og frivillighet

Knut W. Ruyter er professor ved Det teologiske fakultet, Universitetet i Oslo og avdelingsdirektør for De regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk, helseregion sør og øst. Han forsker på forsknings- og profesjonsetikk og ulike metoder for etisk tenkning, og er medforfatter av Medisinsk og helsefaglig etikk.

Stadig flere reguleringer bidrar til å minske rommet for skjønn i forskningsetikken. Det kan være behagelig for forskeren å forholde seg til gitte krav og etablere strategier for å unngå å utøve skjønn. Denne artikkelen fremhever at skjønn like fullt er en avgjørende egenskap for at forskere skal kunne utføre forskning på mennesker på en forsvarlig måte. Samtidig vektlegges at det er viktige grenser for skjønnsutøvelse og at skjønnet kan ta feil.

Nøkkelord: forskningsetikk, samtykke, skjønn, forsvarlighet, tillit

An increasing number of regulations are diminishing the space for discretionary judgement in research ethics. Following requirements thus set out and establishing strategies for avoiding the exercise of discretionary judgement can also be temptingly convenient for the researcher. This article highlights the fact that discretionary judgement is nonetheless an essential quality for researchers, enabling them to conduct research on humans in an appropriate manner. At the same time, the article emphasises that the exercise of discretionary judgement has important boundaries, and such judgement can sometimes be wrong.

I norsk rettspraksis har vi en av de aller første sakene som omhandlet forskningsetikk, nemlig rettssaken mot Armauer Hansen, internasjonalt kjent for sin oppdagelse av leprabakterien. Det var som ledd i denne forskningen at han lot en av sine pasienter på Pleiestiftelsen for Spedalske innpode i øyet leprøst materiale fra en person med en knutet form for spedalskhet. Hvis hans pasient også utviklet denne formen for spedalskhet, ville han ha vist at lepra smittet. Pasienten ble aldri informert om hva det egentlig gjaldt, men Hansen mente å ha utvist godt skjønn, da han «ikke kunde forutsætte at patienten vilde betragte forsøget fra det samme synspunkt som [ham] selv» (brev av 24.5.1880 til Bergen byrett, Patrix 1997: 190). Han baserte sitt skjønn på at pasienten ikke kunne forstå hans hensikt og at han uansett ikke gjorde noe som kunne medføre varig skade, da han anså seg «at være fuldkommen herre over den muligens optredende affektion.» (ibid.).

Samtykke gjør ikke skjønn overflødig

Selv om det i dag nærmest er en selvfølge at deltakere i forskning bidrar på frivillig basis og med tilstrekkelig informasjon, er det en stadig tilbakevendende utfordring at det kan være vanskelig for forskere å få folk til å forstå hva forskning innebærer og å sikre at de deltar frivillig. Helsinkideklarasjonen har lenge hatt med et krav om at forskere skal forsikre seg om at deltakerne har forstått den relevante informasjonen og at manglende vilje til å delta ikke får noen konsekvenser for individets behandling og omsorg. Dette ivaretas i hovedsak ved at pasienter får skriftlig informasjon og gir samtykke ved underskrift. Denne trenden er forsterket i helseforskningsloven som forutsetter at samtykke skal være informert, frivillig, uttrykkelig og dokumenterbart (helseforskningsloven § 13). Forpliktelsen for forskeren til å sørge for at pasienten forstår informasjonen, er derimot ikke nevnt.

En konsekvens av denne måten å regulere forskning på er at forskerne selv kan tenke at disse kravene erstatter etisk skjønn eller gjør det overflødig. Noen vil antakelig mene at dette er med på å tette det sorte hullet (se for eksempel Eriksen 2001) hvor fagkunnskap og avgjørelser skjønnsmessig tas av forskere uten innsyn og kontroll. Men som jeg håper å vise, er det svært mye som går tapt hvis man tror at skjønnet er blitt overflødig ved fremvisning av et dokumentert samtykke. Når det gjelder forpliktelsen til å sørge for at forsøkspersoner skal forstå hva de blir med på, kan man se på den som et krav som forutsetter en form for skjønn fra forskers side. Å innfri denne forpliktelsen på en god måte krever ikke bare fagkunnskap, men også evne til å sette seg inn i den andres situasjon for å kunne formidle informasjon på en måte som gjør at den forstås av den som blir spurt (se hertil for eksempel Martinsen 1993, Nortvedt 2006). Det er en kompleks og krevende oppgave å utøve et slikt skjønn, og det er min erfaring at det utøves i beskjeden grad. Det gjøres noe arbeid for å undersøke hvordan forskere forsikrer seg om at pasienter forstår (se for eksempel Sand 2011), men mye av denne forskningen strander på at det ikke finnes noen enhetlig definisjon av forståelse og da heller ikke av hvordan (grader av) forståelse kan undersøkes.

Så vidt jeg vet, har ingen sett på slike vurderinger som utøvelse av skjønn. I forskningsprosjekter ser vi at forpliktelsen til å sørge for at pasienter forstår informasjonen, kun blir benyttet som et hjelpemiddel til å fastslå nedre grense for samtykkekompetanse for slik å avgjøre når noen ikke bør bli spurt om å delta i forskning, for eksempel om de ikke er i stand til å svare tilfredsstillende på MMSE (Mini Mental State Exam). En forsker kan gjøre det enkelt for seg selv ved for eksempel å sette 15 poeng som nedre grense. Til det kreves ikke skjønn, men en slik tilnærming tar heller ikke høyde for at MMSE har sine svakheter (ikke minst at testen ikke var laget for dette formålet), og at inklusjon av personer med redusert samtykkekompetanse egentlig fordrer særlig omsorg i bruk av skjønn for å sikre at man forholder seg adekvat til den enkelte.

Det kan altså se ut til at krav til dokumentert skriftlig samtykke og bruk av enkle tester gjør at mange forskere tror at det er lite behov for å utvise skjønn; kanskje har enkelte til og med lært at skjønnsutøvelse er upålitelig og uønsket (det sorte hullet er tettet). Det er imidlertid en svært uheldig tendens. Jeg tror at det er særdeles viktig å oppgradere skjønnet som en avgjørende egenskap hos forsker, ikke i konkurranse med samtykke, men som noe som bør utvikles i tråd med kunnskap om de rettigheter deltakere i forskning har (Nortvedt 2006: 68). Disse rettighetene setter enkelte grenser for skjønnsutøvelsen. Men samtidig kan de bidra til at skjønnet styrkes, så sant man i sin utøvelse forholder seg både til faglig kunnskap og kunnskap om lover og rettigheter og samtidig fastholder betydningen av situasjonskompetanse for empatisk innlevelse i den livssituasjon som den enkelte er i, når de skal spørres om å delta i forskning (Nortvedt 2006: 64).

Et godt faglig og etisk skjønn er nødvendig for alle forskere. Vi skal se nærmere på to vesentlige grunner for at det er slik. Den ene er at forsvarlig forskning – som er det uttrykk som også finnes i helseforskningsloven – forutsetter utøvelse av skjønn basert ikke bare på faglig og forskningsbasert kunnskap, men også på kunnskap om forskningsetikk, rettigheter og lover. Den andre grunnen er at samtykke ikke leverer det som forutsettes i teorien. Tvert imot kan samtykke anses som et relativt skjørt uttrykk for den enkeltes autonomi, ofte i sårbare situasjoner, der tillit til den som kan hjelpe fremstår som mer vesentlig enn uttrykk for selvbestemmelse.

Forsvarlighet: forsker som moralsk ansvarlig aktør

Etter min mening er den viktigste normen i helseforskningsloven at forskning skal utøves forsvarlig og være basert på respekt for deltakernes menneskerettigheter og menneskeverd. Forsvarligheten baserer seg på to like sentrale premisser: faglig kunnskap og erfaring, samt kunnskap om deltakernes rettigheter. For skjønnet er det å merke seg at loven, på samme måte som Helsinkideklarasjonen, sier at hensynet til den enkelte skal gå foran vitenskapens og samfunnets interesser. Skjønnet må oppdras til at hensynet til den enkelte kommer først. Forskere må således foreta en vurdering av forsvarlighet før de eventuelt spør noen om å delta i et prosjekt. I denne vurderingen ligger også allerede en vurdering av hvordan hensynet skal tas til den enkelte, for eksempel med informasjon og samtykke.

Det kan se ut til at dette kan være tydeligere eller mer innlysende for forskere innen kvalitativ forskning, fordi betydningen av den enkelte forskers moralske kvaliteter da er så åpenbart avgjørende også for kvaliteten av selve forskningen, mens det for forskere innen kvantitativ forskning kan være lettere å se bort fra eller undervurdere betydningen av eget faglig og etisk skjønn. Det kan i den sammenheng vises til faglige idealer som tilsier objektivitet og distanse, men også til at alt er i orden bare et dokumentert samtykke er på plass. For den forsvarligheten vi snakker om her, er det imidlertid ingen avgjørende forskjell mellom disse forskningstradisjonene så lenge man inndrar mennesker i den forskning som skal gjøres. Innhenting av et dokumentert samtykke er, i de fleste tilfeller, påkrevet for å respektere den enkeltes autonomi og rettigheter, men et slikt samtykke er etisk sett meget langt fra tilstrekkelig. Hva som trengs, er forskeres bevisste moralske innstilling til sin forskningspraksis, inkludert involvering av deltakere i forskning. Dette setter krav til forskers moralske egenskaper, kvaliteter og ferdigheter, utviklet på bakgrunn av faglig kunnskap og kunnskap om den enkeltes rettigheter. Slike etiske ferdigheter blir ofte omtalt som nettopp skjønn: en evne til å vurdere konkrete situasjoner riktig og se hvilke tillempninger som eventuelt må gjøres i forhold til den enkelte deltaker.

Samtykke overdrar ikke ansvar

Vi kan se mange forsøk på å overdra ansvar for forsvarlighet til den enkelte forskningsdeltaker. Mange forskere og forskningsinstitusjoner tror at samtykke er et instrument som gjør at deltakerne også påtar seg et ansvar for hva de blir bedt om å være med på, eller at samtykket i det minste reduserer ansvaret til den som gjennomfører forskningen. Vi blir i REK sør-øst således ofte forelagt informasjonsskriv som legger opp til at deltakere skal avgi erklæringer om at de har forstått hva de skal være med på. Da er ikke lenger anliggendet at forskeren eller noen andre skal sørge for at de forstår, men at de selv erklærer at de har forstått. Ansvar blir slik forsøkt overdratt. Dette til tross for at Helsinkideklarasjonen nå i noen tiår har forsøkt å slå fast et enkelt budskap om at ansvaret for forsvarlighet alltid innehas av forskeren, selv om det er avgitt samtykke.

Denne ansvarsoverdragelsen kan bli særlig tydelig i studier hvor man vil tillate at deltakere som er blitt gravide også gis mulighet til å fortsette i studien. En slik studie var klar på at det var opp til forsker (som lege) å avgjøre om fortsatt deltakelse var trygt, men det ble likevel satt som krav at pasienten på nytt måtte undertegne en erklæring om at hun fortsatte på eget ansvar, uten noen beskrivelse av hva dette egentlig ville innebære.

Samtykke som beskyttelse mot involvering

En annen form for ansvarsfraskrivelse er å benytte informasjonsskrivet som en beskyttelse mot involvering – og selvfølgelig da også mot å måtte utøve skjønn.

Til tross for at det de siste tyve–tredve år er lagt stor vekt på å lære moralsk sensitivitet i utdanningen i helsefagene, inkludert på ph.d.-nivå (Nortvedt 2006), er det interessant å merke seg forskningsarbeider som kan vise at helsearbeidere (og forskere innen feltet) i praksis lærer seg å etablere strategier for å unngå å la seg berøre. Ramvi omtaler de viktigste strategiene som ikke å la seg bli følelsesmessig berørt, unngå nær kontakt, være profesjonell, bruke ferdigheter, la kontakten være overfladisk og ha faste rutiner (Ramvi 2011). Selv om Ramvis undersøkelse er relatert til behandling, er det ikke vanskelig å tenke seg at slike strategier er enkle å anvende på forskningsfeltet. Et samtykkeskriv kan være et meget nyttig redskap for å beskytte seg mot involvering. Brukes det slik, blir også skjønnet overflødig. Og dette kan selvfølgelig oppleves som ganske behagelig for forskeren. Pasienten har fått informasjon, og jeg kan gjøre forskningen uten å bli moralsk berørt.

Etter å ha lest noen tusen samtykkeskriv er det vanskelig å unnslippe det inntrykket at det ikke alltid er hensynet til den enkelte som står i forsetet, men snarere et formål om ryggdekning.

Det skjøre samtykket og tillit

Det er gjort en god del empirisk forskning på det skriftlige informerte samtykket. Den viser i hovedsak at det er meget stor divergens mellom hva man tror samtykket garanterer (frivillighet og forståelse) og hva folk har oppfattet å ha takket ja til å være med på. Flere forskere har omtalt dette som det skjøre samtykket. Det betyr noe sånt som at mange ikke får med seg hva de er blitt spurt om, forveksler forskning med behandling (av håp eller som misforståelse), nødig vil avvise de som spør, gir tilsagn som uttrykk for tillit til de som spør, eller lever med et håp om at de derved blir bedre ivaretatt.

Betegnelsen stammer fra en undersøkelse gjort av Nancy Kass og kolleger (Kass et al. 1996) hvor de intervjuet pasienter som hadde deltatt i forskning. Undersøkelsen viste bl.a. at deltakelse var basert på tillit og influert av legens anbefalinger, mangel på alternativer og muligheten for og troen på at deltakelse ville være til nytte for dem selv. Hastings Center laget en oversikt over 377 artikler om empirisk forskning om informert samtykke som adresserer ulike former for skjørhet (Sugarman et al. 1999). Vi har også en norsk studie fra deltakere som har avgitt materiale til biobankforskning. Den viser at det avgjørende for deltakelse er tillit, ikke bare til prosjektleder, men til den institusjonen som gjennomfører forskningen (Skolbekken et al. 2005). Hva som faktisk står i informasjonsskrivene spiller en sekundær og underordnet rolle. Forfatterne sier at hvis det informerte samtykket ikke tar utgangspunkt i tillit og i måten informasjon blir formidlet på gjennom en prosess, er det neppe mer verdt enn det papiret den ble skrevet på (ibid.).

Det eksisterer lite forskning på de rettslige kriteriene for et gyldig samtykke, ikke minst når det gjelder hva som kreves for at folk skal forstå hva de samtykker til å delta i. Som vi allerede har vært inne på, omtaler Helsinkideklarasjonen prosjektleders ansvar for å forvisse seg om at forsøkspersonen har forstått informasjonen (§ 26). Men som Kari Sand avdekket i sitt doktorgradsarbeid, finnes det ingen enhetlig definisjon av forståelse og derfor heller ingen felles instrumenter som gjør målinger sammenlignbare (Sand 2012, Sand et al. 2010). Det underliggende problemet er at forståelse i hovedsak anses for bare å være en intellektuell og rasjonell ferdighet, basert på tanke og fornuft, særlig for å vurdere og overskue konsekvenser av alternative valg. Men skal samtykkets skjørhet tas på alvor, er det sikkert også på tide å se på forståelse som noe mer enn en rasjonell ferdighet. Forståelse kan like mye være et spørsmål om erfaring, mening, innlevelse og vilje til deltakelse. Med en rent intellektualistisk tilnærming er det vanskelig å akseptere at en del deltakere i forskning samtykker uten å ha lest informasjonsskriv (se for eksempel Høyer 2003), eller at pasienter samtykker uten å ha forstått: «Jeg hørte hva legen sa, men jeg forsto ikke hva hun sa» (Slade et al. 2008, min oversettelse). Men hvis man legger til grunn at forståelse kanskje i enda større grad dreier seg om erfaringen av tillit eller oppfattelsen av måten man blir møtt på, er slike samtykker på et vis like «gyldige» etisk sett. Det dreier seg da ikke bare om å forstå en forklaring, men om grunnholdninger og erfaringer som inngår i sammenhenger og relasjoner med gjensidige forpliktelser (se hertil for eksempel O’Neill 2002, Manson og O’Neill 2007). Men skal samtykkets skjørhet – og et bredere grunnlag for forståelse – tas på alvor, vil forskerens skjønn være helt avgjørende i møtet med den enkelte. Det er da ikke tilstrekkelig å forelegge en deltaker et informasjonsskriv og få tilslutning gjennom en underskrift.

En signatur er ikke det samme som et informert samtykke

Det er lett for forskere å innbille seg at et undertegnet samtykkeskriv har gjort jobben. Det oppfyller lovens krav til at et samtykke skal være dokumentert, men det er også kanskje alt. I arbeid med informasjonsmaler ønsker mange at informasjonsskrivet skal fremstå som en kontrakt, for eksempel ved at pasienter skal måtte parafrasere hver side i informasjonsskrivet, på samme måte som man gjør med juridiske kontrakter. Dette blir ikke akseptert av REK.

En deltaker i forskning er ikke en jevnbyrdig kontraktspartner, og selv om informasjon er skriftlig og undertegnet, er det mange grunner til at skrivet står svakt som uttrykk for samtykke. Dette viser seg ofte i ettertid hvis prosjekter kommer i offentlighetens søkelys. I ettertid kan noen si: Hadde jeg visst at én av 100 kunne få en alvorlig hjerneblødning, hadde jeg ikke blitt med. Men erfaring tilsier at de aller fleste blir med, ofte ut fra den tanken at det er veldig liten risiko for at det er de selv som blir skadelidende.

Nå er det selvfølgelig ikke slik at skriftlig informasjon er ubrukelig. Og det er en kontinuerlig oppgave å gjøre den god nok. Og ærlig nok. Avhengig av type prosjekter er det tendenser til å overdrive nytte og bagatellisere risiko, eller motsatt: underkommunisere nytte og ramse opp enhver mulig risiko. Helsinkideklarasjonen gir den veiledning at man skal formidle informasjon om forutsigbar nytte og forventet risiko. Er det forventet at én av 100 får alvorlig hjerneblødning, skal det stå i klartekst i skrivet. Og så får det være opp til en prosjektleder og en forskningsetisk komité å avgjøre om prosjektet er forsvarlig, og dernest opp til enkelte å avgjøre om det er akseptabelt for ham eller henne.

Samtykke som prosess

Informert samtykke handler om så veldig mye mer enn et rettslig krav som skal oppfylles. Det viktigste er ikke hvem som bestemmer hva, fordi en slik innstilling gjerne etablerer et kunstig og urealistisk enten/eller. En mye bedre tilnærming er å anse dette som deltakelse i en prosess som fører frem til en felles beslutning. En slik prosess forutsetter betydelig bruk av skjønn, fordi det ikke finnes ett enkelt mønster som kan brukes som eksemplarisk mal for alle typer forskning – eller engang innen samme type forskning. Av forskere krever det mer enn enveiskommunikasjon for å få tilslutning til en forespørsel. En slik prosess krever også mer enn formidling av vitenskapelige fakta og hva man ønsker å finne ut av. Den forutsetter at en forsker også er seg bevisst de verdier som vedkommende selv står for og er lydhør for de verdier som ulike deltakere i forskning har. Som prosess kan dette ivareta både deltakers selvbestemmelse og forskers ansvar for forsvarlighet og ivaretakelse av den enkeltes velferd og integritet.

De australske forskerne Guillemin og Gillam har gjort seg noen viktige erfaringer om hva som kan bidra til gode prosesser – og dermed også til å lære den enkelte forsker å utvise skjønn. De kaller sin innsikt «telling moments» (Guillemin og Gillam 2006), noe vi kanskje kan oversette med evnen til å se viktige moralske øyeblikk i den enkeltes situasjon. Jeg vil tro at dette svarer til hva Per Nortvedt og andre omtaler som moralsk sensitivitet eller etisk oppmerksomhet (Nortvedt 2006). Men lærdommen fra Guillemin og Gillam er at det vesentligste for å få til en prosess er åpningsspørsmålet og hva man spør etter. En vellykket og god prosess krever en viss åpenhet i spørsmålet og, ikke minst, vilje og tid til å høre den enkeltes respons, ikke bare som et kort ja eller nei. Guillemin og Gillam er også opptatt av at ikke alle spørsmål behøver å være snevert målrettede, men også kan åpne for en større kontekst («sideways-looking questions») og for fremtid («forward-looking questions»). Samtykke som prosess understreker også med all tydelighet at samtykke ikke er en engangshendelse, men må etterspørres og prosesseres flere ganger i løpet av gjennomføringen av forskningen (selvsagt forutsatt at deltakelsen er mer enn en engangshendelse).

Mange forskere kan rapportere at pasienter ikke ser det som nødvendig å lese all den informasjonen de får, om noe i det hele tatt. Men de ønsker likevel å være med. Og pasienter kan senere si at de ikke brydde seg med å lese alt de hadde mottatt av informasjon. Grunnene kan som sagt være mange. Men tillit er ofte underestimert som grunnlag for å bli med. Samtidig er tillit en risikabel etisk dimensjon, for noen vil takke ja til nesten hva som helst. Det krever betydelig skjønn for å håndtere slike situasjoner – en fin balansegang. Slik tillit kan ikke bety at forsker alltid skal respektere at en deltaker ikke vil ha noen form for informasjon. Det er mange gode grunner til å forsøke å formidle informasjon og skape delaktighet på andre måter (se Ruyter, Førde, Solbakk 2014: 229).

Autonomi strekker nesten aldri til alene

I forskning tilhører det sjeldenhetene at forsker og deltaker inngår i et likestilt forhold. Denne maktforskjellen blir ikke utjevnet ved hjelp av samtykke; det ville være en falsk trygghet. Et samtykke kan ikke stå – og må ikke stå – alene, selv om det som en hovedregel selvsagt skal oppfylles. Mange som deltar i forskning kan være usikre på hva de egentlig vil, de vil gjerne tekkes forskeren, de vil gjerne bidra til å hjelpe andre, de vet ikke hvilken hjelp de trenger – og mye forskning om samtykke viser at de aller fleste like fullt svarer ja på forespørsel om å delta i et forskningsprosjekt. Selv om samtykke er både nødvendig og ønskelig, er det som sagt ikke tilstrekkelig som en isolert norm eller standard, selv under de beste forutsetninger. Derfor kan heller ikke en forsker bare basere seg på et innhentet samtykke, men må hele tiden vurdere forsvarlighet i helheten i det prosjektet som skal gjennomføres.

I mye helseforskning kommer det i tillegg at en stor andel deltakere har redusert samtykkekompetanse på grunn av sin tilstand og sykdom. Det betyr ikke at de ikke kan spørres, men en henvendelse krever etisk oppmerksomhet og større grad av forsiktighet. Dette viser nok en gang at en forsker ikke kan gjennomføre forskning uten å utøve godt skjønn.

Den tillit som forskere og forskningsinstitusjoner har i Norge, kan leses som et uttrykk for at forskere over tid har skjøttet sitt arbeid forsvarlig og utvist godt skjønn, slik at de har fortjent tillit fra befolkningen. Tilliten er ikke basert på selvbestemmelse og samtykke (selv om de fleste gjerne vil bli spurt), men på en tro på at forskere vil dem vel, og at man trygt kan delta i en aktivitet som også kan komme andre til gode på sikt.

Grenser for skjønn og skjønnets feilbarlighet

Skjønn er ikke en grenseløs og vilkårlig etisk øvelse som forsvinner i et uetterrettelig sort hull som ingen kan etterprøve. Skjønn kan bare utøves forsvarlig innen visse rammer. For helseforskning dreier det seg både om faglig kunnskap og erfaring, kunnskap om rettigheter og regler og om sentrale etiske prinsipper for forskning. Men innen slike rammer må det gis rom for å utøve skjønn, ellers blir handlingsvalg for rigide, slaviske og automatiske. Innen helselovgivning og i en del medisinsk etikk kan det være liten tvil om at hensikten har vært å sette skranker for forskeres utøvelse av skjønn eller redusere bruken av skjønn så mye som mulig. La meg bare gi tre eksempler som illustrerer dette.

Det første eksemplet på reduksjon av forskeres mulighet til skjønnsutøvelse angår innføring av pasientrettigheter i all helselovgivning. Dette tiltaket kan leses som en ønsket begrensning i bl.a. legers autonome skjønnsutøvelse. Et annet eksempel på redusering av skjønnsutøvelse kan gjenfinnes i den prinsippbaserte medisinske etikken (Beauchamp og Childress 2008), hvor autonomi står sterkt sammen med velgjørenhet, ikke-skade og rettferdighet. Der er det gjort betydelige bestrebelser på å spesifisere prinsippene til ulike situasjoner (i behandling og forskning), for å redusere eller helt unngå bruk av skjønn, slik at spesifiserte prinsipper, eventuelt avveid mot hverandre, skal kunne gi direkte anvisninger for hva som er riktig å gjøre i konkrete kliniske situasjoner og forskningsprosjekter. Bestrebelsene er basert på at man anser skjønn som lite pålitelig, særlig med henblikk på å kunne ivareta pasientrettigheter og autonomi. Et tredje eksempel kan gjenfinnes i etableringen av forskningsetiske komiteer. Hovedbegrunnelsen for opprettelsen av slike komiteer på 1960-tallet var at forskeres skjønn ikke var tilstrekkelig robust til å sikre at forsøkspersoner ble tilfredsstillende ivaretatt og beskyttet (Ruyter, Førde og Solbakk 2014: 206–207). Til det mente man at man trengte uavhengige komiteer som både kunne fremme god forskning og ivareta og beskytte den enkelte forsøksperson. Med et slikt tiltak blir selvfølgelig også forskeres eget skjønn begrenset.

Skjønn kan ikke ivaretas fritt, heller ikke innen en fagtradisjon, som var det alminnelige før. Men innen de rammer som nå er satt for forskning, finnes et viktig rom for skjønn. Faren ved å gi avkall på skjønn er at forskere som fagpersoner «bare» følger utvendige regler – eller bare gjør det de tror er forventet av dem – og at bare dette kan gi riktig resultat. Men da går også det meste av det som er av moralsk betydning opp i limingen. Og for den enkelte deltaker i forskning er det av avgjørende betydning at skjønnet blir utøvet som moralsk sensitivitet for å ivareta og ta hensyn til den enkelte med tilstrekkelig etisk oppmerksomhet.

De begrensningene som er lagt for skjønn i medisinsk og helsefaglig forskning skyldes selvfølgelig også en erkjennelse av at skjønnet kan ta feil, og noen ganger grovt feil. Den forskningsetiske historien, fra Armauer Hansen og frem til i dag, kan oppvise mange feilsteg, noen ganger med svært alvorlige følger for enkeltpersoner (Beecher 1966; Katz 1972; Roelcke og Maio 2004; Ruyter, Førde og Solbakk 2014: 187–272). Men denne erkjennelsen må ikke føre til at man gir avkall på skjønn som noe generelt upålitelig og uetterrettelig. Skjønn er uvurderlig for å kunne vise moralsk sensitivitet, og for å unngå det allerede nevnte sorte hull, har vi i de senere år sett en rekke tiltak som kan bidra til å gjøre skjønnsmessige avgjørelser mer gjennomsiktige og etterprøvbare, med mulighet for samfunnsmessig kontroll (se også Nortvedt 2006: 79). Tiltak her inkluderer for eksempel rett til innsyn i journal og i forskningsprosjekter. Med dette blir heller ikke skjønn overlatt til den enkeltes intuisjon, men kan bli korrigert av et fagfellesskap, av den enkelte forskningsdeltaker og i siste instans også av offentligheten, både i offentlig diskusjon og eventuelt i politiske avgjørelser. Forhåpentlig kan slik åpenhet også bidra til å korrigere og utvikle skjønn slik at det kan tas riktigere og bedre beslutninger for å fremme god forskning og ivareta den enkelte forskningsdeltaker.

Litteratur

Beauchamp T.E., Childress J.F. (2008, 6. rev. utg.). Principles of biomedical ethics. Oxford University Press.

Beecher H.K. (1966). Ethics and clinical research. NEJM 74: 1345–1360.

Guillemin M, Gillam L (2006). Telling Moments. Everyday Ethics in Health Care. Melbourne: IP Communications.

Eriksen E., Terum L.I. (2001). Demokratiets sorte hull. Oslo: Abstrakt forlag.

Kass N., Sugarman J., Faden R. mfl. (1996). Trust. The fragile foundation of contemporary biomedical research. Hastings Center Report 26; 5: 25–29.

Katz J. (1972). Experimentation with human beings: The authority of the investigator, subject, professions and the state in human experimentation process. New York: Russel SAGE.

Martinsen K. (1993). Fra Marx til Løgstrup. Oslo: Tano forlag.

Nortvedt P. (2006). «Etisk skjønn og moralsk dømmekraft.» I: Etikk for helsefagene, red. Å. Slettebø og P. Nortvedt. Gyldendal Akademisk, 62–81.

O’Neill O. (2002). Autonomy and trust in bioethics. Cambridge University Press.

Ramvi E. (2011). «The risk of entering relationships: experiences from a Norwegian hospital.» Journal of Social Work Practice 25; 3: 285–96.

Roelcke V., Maio G., red. (2004). Twentieth century ethics of human subjects research. Historical perspectives on values, practices, and regulations. Stuttgart: Franz Steiner Verlag.

Ruyter K.W., Førde R., Solbakk J.H. (2014, 3. rev. utg.). Medisinsk og helsefaglig etikk. Gyldendal Akademisk. Kapittel fire er om forskningsetikk.

Sand K. (2012). Informed consent documents for cancer research. Textual and contextual factors of relevance for understanding. Doctoral thesis, NTNU.

Sand K., Kaasa S., Loge J.H. (2010). «The understanding of informed consent information – definitions and measurements in empirical studies.» AJOB Primary Research 1; 2: 4–24.

Skolbekken J.A., Ursin L.Ø., Solberg B mfl. (2008). «Not worth the paper it’s written on? Informed consent and biobankresearch in a Norwegian context.» Critical Public Health 15: 335–347.

Slade D., Scheeres H., Manidis M. mfl. (2008): «Emergency communication: The discursive challenges facing emergency clinicians and patients in hospital emergency departments.» Discourse & Communication 2: 271–298.

Idunn bruker informasjonskapsler (cookies). Ved å fortsette å bruke nettsiden godtar du dette. Klikk her for mer informasjon