Stortingsmelding nr. 25 (1996-97) Åpenhet og helhet, understreker sammenhengen mellom psykiske lidelser og tjenestetilbu- dene. En klar konklusjon i meldingen var: «Hovedproblemet for mennesker med psy - kiske lidelser er at behandlingskjeden har brister i alle ledd:

• Det forebyggende arbeidet er for svakt
  
  
• Tilbudene i kommunene er for få
  
  
• Tilgjengeligheten til spesialisthelsetjenes- ter er for dårlig
  
  
• Opphold i institusjon blir ofte for kortvarig
  
  
• Utskrivingen er mangelfullt planlagt
  
  
• Oppfølgingen er ikke god nok
  
  

Pasientene får ikke all den hjelpen de treng- er, personellet føler ikke at de får gjort en god nok jobb, og myndighetene makter ikke å gi befolkningen et fullverdig tilbud» (s. 16).

I Opptrappingsplanen for psykisk helse (St prp 63 – 1997-98) slås følgende fast: «Opp- trappingsplanen legger opp til en styrking av alle ledd i tiltakskjeden. Målet er å skape et helhetlig og sammenhengende behand- lingsnettverk, der brukerperspektivet hele tiden skal stå i fokus. Et viktig siktemål med planen er å legge til rette for en planmessig utbygging av tilbudet til mennesker med psykiske lidelser. Skal dette lykkes må de økonomiske rammebetingelsene for kom- muner og fylkeskommuner være forutsig- bare» (s. 6).

Så kom Helseforetaksloven (Ot.prp. nr. 66 – 2000-2001). Denne ble gjort gjeldende fra årsskiftet 2002 og begrunnes i et behov for organisatoriske endringer i hele spesialis- thelsetjenesten. Samtidig understrekes det at de helsepolitiske målsettingene ikke skal endres: «Det legges til grunn at de hand - lingsplaner som er vedtatt av Stortinget videreføres i statlig regi og at regionale og fylkeskommunale planer fortsatt vil være et viktig grunnlag for videre arbeid og utvik - ling. Det skal i denne sammenheng pekes på de fylkeskommunale opptrappingsplanene for psykiatri» (s. 3).

I Helseforetaksloven benyttes begreper som krav til produksjon av helsetjenester, effek- tiv pasientgjennomstrømming og rasjonell ressursforvaltning om spesialisthelsetjenes- ten i psykisk helsevern. Når Sosial- og hel- sedirektoratet presenterer sin statusgjen- nomgang av Opptrappingsplanen for psy- kisk helse (2003), er det blant annet verdier og kultur som trekkes fram: «Det er imid - lertid fremdeles betydelig avstand mellom målene og dagens situasjon, ikke minst med hensyn til omstillingsbehovet når det gjelder endringer i kultur, verdier og holdninger i tjenesteapparatet». Det er grunn til å spørre

seg hvilke kultur- og verdiendringer man her tenker på?

Vi spør: Er dagens situasjon med fortsatt svikt i alle ledd først og fremst politisk skapt? Politisk skapt fordi Stortinget gir svært motsetningsfylte budskap om hvor- dan og i hvilken retning det psykiske helse- v e rnet skal utvikle seg? Vår uærbødige påstand er at det er et direkte motsetnings- fylt forhold mellom intensjonene i Opptrap- pingsplanen og målsettingen med Helsefore- taksloven. Kravet om desentralisering og lokal forankring av tjenester står i motset- ning til omfattende sentralisering i store helseforetak og kommunale etater. Kravet om økt brukermedvirkning står ikke i forhold til vektlegging av økt spesialisering hos profesjonene og den ensidige premieringen av evidensbasert kunnskap. I tillegg kommer tidsfaktoren. God behandling er blitt ensbe- tydende med mange pasienter – det stilles ikke krav til hva som er behandlingens inn- hold eller om oppfølgingen bedres. Slik opplever mange brukere og fagfolk situasjonen. Vi er ikke motstandere av endring og utvikling i spesialisthelsetjenesten, men vi er motstandere av den markedsorienterte sty- ringsformen som legges til grunn, og som er i ferd med å gi et ensidig innhold til det fag- lige (sam)arbeidet. Det tar tid å samarbeide med og utvikle hjelp til mennesker som erfa- rer psykisk lidelse. Det tar og skal ta tid for fagfolk å forstå hva og hvem de møter og hvordan tilbudet om hjelp best skal kunne utformes. La oss bli konkrete.

Opptrappingsplanen vektlegger samarbei- det omkring psykiske lidelser i et familie- og nettverksperspektiv. Dette står i et direkte motsetningsforhold til kravene om produk- sjon de ansatte ved et Distriktspsykiatriske senter (DPS) får fra sine overordnede. Produksjonskravene gjør at de ansatte ikke kan ta seg den tid det krever å samle hele fami- lien eller nettverket til en samtale. En slik arbeidsform gir ingen uttelling på den ansattes oversikt over oppfylt produksjon. På samme måte får bare en ansatt oppfylt sitt produksjonskrav når to fagpersoner del- tar i en familie-eller nettverkssamtale. Slikt arbeid er rett og slett ikke økonomisk lønn- somt for DPS’et!

Helse- og omsorgsminister Ansgar Gabri- elsen er svært inspirert av det faglige inn- holdet og organiseringen av ulike akuttpsy- kiatriske tilbud i England. Dette resulterte i et vedtak i Statsbudsjettet for 2005 om opp- rettelse av ambulante akutteam ved alle landets DPS’er innen 2006. Det er ønskelig at teamene skal være mobile og kunne drive mesteparten av sitt arbeid i brukernes lokalmiljø. På en studietur nylig til Birmingham så vi med egne øyne både hvor positivt og hvor ressurskrevende det er å utvikle og drive denne formen for tjenestetilbud. Det krever tid og ressurser å overbevise faglige samarbeidsinstanser om at dette er en for- nuftig og forsvarlig arbeidsmåte. Det krever en helt annen tilnærming til og forståelse av samarbeidet, med den som erfarer psykisk lidelse og familien, når dette skal skje i ved- kommendes hjem. Endelig gir denne arbeidsmåten en rekke nye etiske, praktiske og faglige utfordringer i samarbeidet. Ikke minst dreier det seg om et helt annet faglig grunnlag for virksomheten – som ikke kom- mer av seg selv. Opplæring, veiledning og hospitering hos de som kjenner arbeidet er nødvendig. Kort sagt; argumenter som viser til at ambulante akutteam er mer ”effektive”, i betydningen av å redusere bruken av økonomisk ressurskrevende sengeplasser i akuttpsykiatriske sykehus, er høyst usikre og kortsiktige – i hvert fall de første årene.

Trolig vil et hjemmebaserte tjenestetilbud være økonomisk mer ressurskrevende i star- ten, men samtidig være mer ressursmobili- serende for den som ber om hjelp og det sosiale nettverket?

I Stortingsmelding 25 påpekes det at opp- hold i institusjon ofte blir for kortvarige. Denne påpekning gjøres i 1996. Snart 10 år seinere er dette fortsatt en aktuell problem- stilling. Presset på akuttpsykiatriske syke- husavdelinger er ytterligere skjerpet gjennom krav fra ledelsen i helseforetakene om behandlingseffektivisering og raskere gjennomstrømming av pasienter. Dette har bidratt til at pasienter tilbys enda kortere opphold, oppfølgingen mellom spesialist-og kommunehelsetjenesten minimalisere s ytterligere og antallet reinnleggelser øker. Ansatte som arbeider i akuttpsykiatriske sykehusavdelinger viser til at disse endring- ene primært begrunnes i økonomiske analyser av ressursbruken i foretaksledelsen og ikke tar hensyn til vurderinger fra fagperso- ner, brukere eller pårørende. Det å overse v u rderingene eller ønskene fra brukeren eller pårørende står i direkte motsetning til den vesentligste helsepolitiske målsettingen i Opptrappingsplanen. Det er ressurskrevende å ta brukerperspektivet på alvor og la de det gjelder få direkte innflytelse på sin situasjon.

Svikten i det politiske leddet handler om å utforme en helhetlig helse- og sosialpolitikk for tjenestetilbudet til mennesker som erfa- rer psykiske lidelser. Det innebærer å rydde opp i de klare motsetninger som finnes mellom de helsepolitiske intensjoner og målsettinger som Stortinget har gitt, og de konkrete utslag dette gir i arbeidet med psy- kisk helse. Denne oppryddingen vil kreve andre begreper og forståelser av psykisk helse enn de som lar seg operasjonalisere i produksjonskrav, effektiv pasientgjennom- strømming eller rasjonell ressursforvaltning. Hvem vil få dette oppdraget?

Bengt Karlsson,

april 2005