Lokalbasert psykisk helsearbeid er et begrep som introduseres i begrunnelsen for forlengelsen av opptrappingsplanen frem til 2008. I Statsbudsjettet for 2004 pekes det på tre vesentlige forhold: 1. Arbeidet med å omstrukturere tjenestene og omstille kulturer og holdninger i tjenesteapparatet, krever flere virkemidler og lengre tid enn forutsatt. 2. Det er behov for økt satsning i kommunene. 3. Det er behov for å styrke og utvide kunnskapsgrunnlaget for det psykiske helsearbeidet.

Psykisk helsearbeid er et nytt begrep for arbeidet med psykisk helse og uhelse i lokalmiljøet hvor folk lever og bor. Psykisk helse innebærer mer enn 'helse' i snever forstand. Den påvirkes av levekår som økonomi, bolig, arbeid, utdanning, fritid og sosiale nettverk. Psykisk helse knyttes til medmenneskelig og mellommenneskelig omsorg og til samfunnsmekanismer som sosial inklusjon, utstøtning og stigmatisering. God faglig kvalitet i psykisk helsearbeid må vurderes i forhold til et innhold og en profil i tjenestetilbudet som avspeiler bred tilnærming, k reative handlinger, mot til endring og inklusjon av både rettighets-, helse- og samfunnsperspektiver. Kort sagt innebærer psykisk helsearbeid et utvidet og endret verdi- og kunnskapsgrunnlag i forståelsen av, og i samarbeidet om, psykisk helse og uhelse. Dette ble påpekt i Stortingsmelding 25 i 1997, videreført i Opptrappingsplanen i 1999, og senere i begge statusrapportene om Opptrappingsplanen fra Sosial- og helsedirektoratet i 2003. Rådet for psykisk helse introduserer i sin rapport «Stykkevis og delt - forprosjekt om kvalitetsutvikling i psykisk helsearbeid (2003)» begrepet «Nytt psykisk helsearbeid». Den norske legeforening viser i sin statusrapport «Psykiske lidelser - faglighet og verdighet (2004)» til et betydelig potensiale for forbedringer i både spesialisthelsetjenesten og i det kommunale tilbudet.

Med andre ord; utviklingen går i riktig retning, men det går for sakte. Fortsatt skjer for mye på helsepersonellets og administrative lederes premisser. Det er et betydelig forbedringspotensiale i arbeidet med å skape et åpnere lokalmiljø, et åpnere og mer fleksibelt tjenestetilbud, og i de kulturer og holdninger som preger virksomheten i foretakene og kommunene. For egen del vil vi tilføye at det er en rekke paradokser, motsetninger og dilemmaer i dette feltet og i den konkrete virkeligheten. La oss peke på ett sentralt tema: Realisering av brukerperspektivet og brukermedvirkning.

Den overordnete målsettingen i Opptrappingsplanen er «...å bidra til et selvstendig liv og evnen til å mestre eget liv». Selvstendighet og mestring fremstår som

grunnleggende verdier i omstillingen av kultur og holdninger. Men hva innebærer et slikt verdivalg? Hva er et selvstendig menneske? En person som klarer seg selv uavhengig av andre mennesker eller med støtte fra andre - men på sine egne premisser? En person som er fri og ubundet og selvbestemmende? Dette fremmer det myndige og fornuftige mennesket. Men er dette mulig å praktisere i et system hvor en forutsetning er at folk skal ha en medisinsk diagnose? Diagnosen settes ikke av personen selv, men av en spesialist med oppdrag om å «se» og definere hva som skiller avvik og normalitet og deretter klassifisere sykdom innenfor et komplisert diagnosesystem. Diagnoser kan bidra til å ensrette fagfolks blikk og språk og plassere menneskelige handlinger og erfaringer i en medisinsk kategori. Psykiateren Franco Basaglia, sentral i den italienske psykiatrireformen, pekte på fagfeltets sentrale motsetning mellom cura, terapi eller behandling, og custodia, overvåking eller vokting. Psykiatrien har som mål både i teori og praksis å fremme helse, men kompromitteres av sin rolle med å kontrollere avvik og opprettholde allmen ro og orden. Basaglia kritiserer psykiatrien for å sykeliggjøre allmennmenneskelige problemer og undertrykke og kontrollere uønsket adferd og kritiske meninger. Den italienske psykiatrireformen har gjort mange og viktige erfaringer med hva endringer av fagkulturer og utvikling av sosialpsykiatri faktisk innebærer. Kanskje har vi noe å lære av våre venner i sør?

Et ensidig medisinsk perspektiv kan for manges vedkommende ende med bruk av tvang, begrunnet med at «det er til personens beste». Nye tall fra Universitetet i Tromsø viser at Norge ligger på toppen av statistikken når det gjelder tvangsinnleggelser og tvangsbruk i psykisk helsevern. Dette tilsidesetter prinsippet om at folk har rett til å bestemme og velge egen behandling og fratar personen retten til å takke nei til innleggelse eller andre konkrete tilbud. Synet på personen som selvstendig og kompetent til å treffe selvstendige avgjørelser om sin helse og sitt liv oppheves. I en utvidet forstand strider dette mot grunnleggende menneskerettigheter og innebærer en reduksjon av selvråderetten til samfunnsborgeren. Det illustrerer også et klart motsetningsforhold mellom fagperspektivet og brukerperspektivet, hvor det sistnevnte umyndiggjøres både i forhold til valg og egenkompetanse. Prinsippet om å forstå personen med problemene, som et fornuftig og selvstendig individ, er brutt.

Et individualistisk menneskesyn kan kamuflere de samfunnsskapte problemene. Det fritar fellesskapet Norge for ansvaret når det gjelder økningen av psykososiale problemer hos befolkningen. Det vanskeliggjør de samfunnsmessige betingelser som er virksomme i å støte ut mennesker som ikke passer inn. Hva skyldes at antallet personer med psykiske lidelser i Norge øker, hvorfor øker antallet uføretrygdede blant disse, hvordan vil pensjonsreformen virke inn på denne gruppen i lys av økende sosial nød? Hvorfor går det så sakte med bygging av boliger - som skal være folks hjem? Hvordan utvikles inkluderende fellesskap som kan motvirke fremmedgjørende og elitære prosessesser i samfunnet? Hvordan kan vi utforske sammenhenger mellom psykisk helse, alder, kjønn og sosial tilhørighet? Hvordan kan vi motvirke de økende krav om kategorisering og klassifisering, som vi blant annet nå ser ved «dobbeltdiagnose»? Det handler fremdeles om et menneske i sin sosiale situasjon.

Disse og lignende spørsmål blir stilt i dette nummeret av tidsskriftet, som tematiserer lokalbasert psykisk helsearbeid. Vårt mål er å vise til gode eksempler på lokalbasert arbeid både med psykiske og rusrelaterte problemer. Vi ønsker å stimulere til kreativitet og pågangsmot i arbeidet med å utvikle lokalbaserte tilbud. Tjenestene til mennesker med rusrelaterte problemer ble fra årsskiftet organisert sammen med psykisk helsevern i helseforetakene. Vi ønsker å løfte frem rusfeltets egenart og kompetanse. Vi vil følge med på hvordan det pålagte samlivet vil bli for disse to fagfeltene med ulike kulturer og historiske forankringer. Vårt første forsøk er i dette nummeret om Dobbel problematikk. Sammen med de gode eksemplene fra Larvik, Follo og Valdres prøver vi å problematisere målsettingene og gjennomføringen av Opptrappingsplanen. Dette gjøres i tråd med alle aktørers oppsummering; det går fremover og det går for sakte. Vi ønsker større utålmodighet!

En siste utfordring i så måte: På Statsbudsjettet for 2004 er det bevilget midler: «For å styrke kunnskapsgrunnlaget for det psykiske helsearbeidet, tar departementet sikte på å utrede og etablere kompetansenettverk og kompetansesenter for psykisk helsearbeid i kommunene. Målet er å spre kunnskap og erfaringer, og stimulere til utvikling av modeller og evaluering». Dette er et strålende forslag! Opprett et kompetansesenter for psykisk helsearbeid - NÅ!

Vår utålmodige utfordring til Helsedepartementet og Sosial- og helsedirektoratet er: gjør det nå - la ikke dette forslaget bli borte i tradisjonelle profesjonsmotsetninger eller saksbehandlingsrutiner. Vi er mange brukere, pårørende, fagfolk og samfunnsengasjerte som er utålmodige og som gjerne vil bidra til at blikk løftes og kulturer endres. Bruk oss!

Mai 2004, Bengt Karlsson og Marit Borg