HÅKAN JÖNSON

FD, Forskarassistent, Tema Äldre och åldrande, Linköpings universitet, Sverige. hakjo@isv.liu.se

HARUKO WATANABE

MSW, Faculty of Nursing and Social Welfare Science, Fukui Prefectural University, Japan. watanabe@fpu.ac.jp

Den här artikeln har tillkommit efter en två veckor lång stu-dieresa i Japan, där vi – en svensk och en japansk forskare – undersökt övergrepp mot äldre i hemmet och vanvård på institutioner genom deltagande och presentationer på se-minarier, intervjuer, studiebesök och insamling av skriftliga material. Syftet med artikeln är att lyfta fram några förhål-landen som kan vara av intresse inom det nordiska sammanhanget. Studien har finansierats av Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap (FAS) och Stipendiestiftelsen för studier av japanskt samhallsliv.

Ett nyupptäckt problem

Även om det finns en ganska omfattande japansk forskning om övergrepp mot äldre sedan 1980-talet, har både forskare och massmedier talat om övergrepp som ett nyupptäckt problem. Det som är nytt är statsmakternas och massmediernas intresse för problemet. Vad beror då denna uppmärksamhet på? På en nivå kan ”upptäckten” av problemet, som i många andra länder, ses som det tredje steget bland uppmärksammade familjeproblem, där de två första var våld mot kvinnor och övergrepp mot barn.

Som huvudorsak till ”upptäckten” av övergrepp mot äldre nämnde alla de vi talade med införandet av en japansk äldrevårdsförsäkring år 2000. Denna reform tillkom på grund av en väl grundad oro för att den japanska samhällsekonomin inte ska klara av att ge vård till den växande skaran äldre medborgare. Varje japan betalar till äldrevårdsförsäkringen från 50 års ålder och står för 10% av den faktiska kostnaden för den vård som senare används. I vår intervju gav Toshio Tatara som är en av Japans internationella experter på övergrepp mot äldre en trivial förklaring till det nyväckta intresset för problemet. Med äldrevårdsförsäkringen infördes bedömningar av sökandes vård-behov. I slutet av bedömningsformuläret inkluderades närmast av en slump en fråga om den sökande kunde vara utsatt för någon form av övergrepp. Implementeringen av reformen har också inneburit att fler socialarbetare, distriktssköterskor och andra vårdprofessionella skaffat sig kunskap om äldre människors situation och därmed upptäckt fler fall av övergrepp. När problemet så blev synligt initierade statsmakterna i hast en nationell kartläggning. Denna baserades på olika vårdföreträdares kännedom om övergrepp, vilket är en vanlig ansats också i Norden (jfr Saveman 1994). Därför ger kartläggningen ingen exakt information om hur vanligt det är att äldre utsätts, men väl om problemets dynamik, utveckling, förekommande lösningar och om inblandade parter. Nu pågår regionala kartläggningar och formulering av handlingsplaner för upptäckt och intervention. Det är på vissa håll ambitiösa satsningar som vi i Norden kunde lära av.

Institutionsplaceringen som lösning

På en mer djupliggande nivå tycks äldrevårdsreformen också ha skapat ett utrymme för omsorgsarbetare och anhöriga att tala om övergrepp som problem. Det visar sig nämligen – vilket vi ska återkomma till – att den japanska beskrivningen av övergrepp mot äldre i hög grad tar sin utgångspunkt i familjens traditionella vårdansvar för sina åldrade föräldrar. Det har varit skamligt att be det offentliga om hjälp, i synnerhet har institutionsplaceringar betraktats som ett svek från familjens sida. Introduktionen av äldrevårdsförsäkringen har delvis förändrat detta. En försäkring som man betalat till är det ju inte skamligt att utnyttja. I våra intervjuer nämndes liknelsen med en vanlig sakförsäkring, som man utan närmare betänkligheter kvitterar ut om man drabbas av skada. Antalet institutionsplaceringar har också fördubblats i Japan under de senaste tio åren. I Norden återfinns motsvarande resonemang om rättigheter i relationen med välfärdsstaten, som vi betalat skatt till under ett långt arbetsliv.

Vad har då detta med övergrepp mot äldre att göra? Jo, det som utmärker övergrepp mot äldre är, som Hydle & Johns (1993) konstaterat att lösningen av problemet ofta innebär att offret institutionaliseras. Om vi tänker oss två fall av mäns våld mot kvinnor, där det ena drabbar en 40-åring och det andra en 80-åring, kan problemets orsaker och dynamik vara likartad, medan lösningen kan skilja sig beroende av offrets hälsa. I många fall kan 80-åringen inte flytta (till kvinnojourens lägenhet och vidare)

till ett eget boende. En av de regionala kartläggningar som genomförts i Japan visar på samma mönster. När rapportörerna kommenterade utvecklingen hos de kända fallen under en period hade 30 procent resulterat i institutionalisering av offret. Andelen övriga fall som lösts var 3 procent medan 20 procent var olösta men förbättrade, 23 procent oförändrade och 5 procent förvärrade. I 13 procent av de uppföljda fallen hade ingen lösning kommit till stånd men offret hade avlidit. Rapportörerna uttryckte också samstämmigt önskemål om större tillgång på kort- och långsiktiga placeringar för utsatta åldringar, vid sidan av ökade möjligheter att bedriva familjearbete. När problemet löses så löses det alltså framför allt genom institutionalisering av offret. En tolkning är då att en ökad möjlighet att ansöka om institutionsvård och hjälp överhuvudtaget har skapat ett utrymme för att prata om ett tidigare osynligt problem. Inom ramen för bedömningen av vårdbehovet har möjligheten ökat för anhöriga och bedö-mare att ta upp svåra konflikter inom familjen, demens eller aggressivitet hos den som ansöker om vård.

Vad vi vill peka på här är kopplingen mellan möjliga lösningar och benägenheten att uppmärksamma besvärliga problem. Eftersom det ofta kräver såväl mod som envishet att konstatera och åtgärda enskilda fall av övergrepp kan avsaknaden av tillgängliga lösningar minska benägenheten att fråga och berätta om problemet. Vidare kan en del fall av övergrepp konstateras först när offret kommit bort från hemmet där förövaren finns. Slutligen innebär en institutionalisering att vissa fall kan ”lösas” trots att de inblandade parterna förnekar förekomsten av övergrepp i hemmet.

Problemets karaktär – vård och familjekonflikt

Våra möten med japanska forskare och praktiker visade på både likheter och skillnader i jämförelse med hur övergrepp och vanvård i hemmet konstrueras som problem i Norden. En likhet var betonandet av problemets komplexitet och varierade karaktär. I Sverige förekommer bland annat en uppdelning i tre problemversioner (jfr SoS 1994:1). Denna kan i vår tolkning sammanfattas som:

1. Övergrepp som relaterar till brister i en omsorgsrelation, exempelvis då en person i frustration eller utmattning är elak eller negligerar behovet hos en vårdbehövande anhörig (som kanske själv är våldsam).
2. Övergrepp som beror på sociala problem och långvariga familjekonflikter, exempelvis fall då vuxna barn med psykiska eller sociala problem terroriserar eller pressar åldrade föräldrar på pengar.
3. Övergrepp som har samma karaktär som vanligt så kallat kvinnovåld, där mannen helt enkelt fortsatt att misshandla sin partner efter pensionsåldern.

En japansk typologi som föreslagits av Kinuko Takasaki innehåller fem typfall. Det första är identiskt med nummer ett i typologin ovan, det betonar stress och belastning hos vårdgivare. De fyra övriga skulle samtliga falla under det svenska typfallet

för sociala problem och långvariga familjekonflikter. De fyra typerna inkluderar dominerande aggressiva söner, vuxna barn som ger igen på de föräldrar de tidigare själva misshandlats av, fall av komplicerade ömsesidiga beroenden, samt psykiska problem och sannolikt även missbruksrelaterat våld. Däremot saknas som synes den svenska typologins tredje kategori – mäns våld mot kvinnor. Frånvaron av denna problemformulering var också påfallande i alla våra intervjuer, där övergrepp mot våld relaterades till en kombination av familjens traditionella vårdansvar och konflikter inom familjeenheten. När vi frågade specifikt fick vi svaret att man kände till fall där den äldre mannen misshandlar sin äldre hustru, men det våldet karaktäriserade man alltså snarast som en familjekonflikt. Till skillnad från i Norden saknas kopplingen mellan våld mot kvinnor och kvinnors underordnade ställning i samhället. Orsaken till detta tycks vara att problemet mäns våld mot kvinnor allmänt sett inte fått samma genomslag som i Norden, där en välorganiserad kvinnorörelse sedan 1970-talet bedrivit en allt mer framgångsrik kamp för att synliggöra våld och förtryck mot kvinnor. Den alternativa förklaringen att mäns våld mot kvinnor inte existerar i Japan är osannolik, med tanke på att kvinnans underordning både är mer anslående och mer offentligt accepterad i Japan. Här är det alltså viktigt att se att den nordiska feminismen faktiskt uppnått resultat när det gäller synen på våld inom familjen.

Institutionerna – vad är övergrepp och vad är kultur?

Vi besökte fyra institutioner – ett gruppboende för dementa, två vårdhem och ett geriatriskt sjukhus – där vi också intervjuade föreståndare och ansvariga läkare. Gruppboendet och ett av vårdhemmen var moderna och vi imponerades av hur genomtänkt och respektfullt vardagen anpassades för de boendes behov. Två av institutionerna gav mer bekymmersamma intryck. En lärdom från dessa besök är också att det är svårt att urskilja vad som är vanvård och övergrepp i relation till olika kulturella förhållanden. Alla kulturer bedömer exempelvis inte övergrepp inom familjen på samma sätt. Om varken ”offret” eller ”förövaren” uppfattar en handling eller ett förhållande som något problematiskt, i vilken omfattning ska då andra kunna bestämma att ett problem ändå föreligger? Här står respekten för individers och kulturers särart mot risken för att ursäkta och legitimera antingen övergrepp eller obenägenheten att förändra.

På två av de institutioner vi besökte var bristen på en privat sfär anslående. Det var omtumlande att gå genom ett av vårdhemmen, där de boendes rum låg längs med en lång korridor. Vi kom vid lunchtid då de boende gjordes i ordning och köades upp i långa rader av rullstolar utanför matsalen. Rummen där man bodde avskiljdes från korridoren med en gardin som tog slut en god bit ovanför golvet. Samma halva gardin garanterade (inte) privatlivet på toaletterna – och i Japan uträttar många sina behov stående på huk. I varje rum stod sex sängar, med mindre än en meters mellanrum. De två föreståndare vi talade med berättade att visst, de boende stör varandra, i synnerhet som man blandade dementa och icke dementa boende. På frågan om förekomsten

av vanvård och övergrepp berättade man att det hände att de boende blir osams och slåss på rummen (och då är det ju bra med gardinen). På det geriatriska sjukhuset var situationen mer uppdelad, några bodde två och två, några enskilt. Dessutom var vårdtiderna där kortare, från ett par månader och uppåt. Men ändå, i slutet av korridoren låg en sal med 17 sängar. På båda institutionerna kommenterades situation med hänvisning till praktiska problem som lokalbrist och svårigheter att hjälpa till och övervaka toalettbesök som ägde rum bakom stängda dörrar. Dessutom nämndes kulturella orsaker som mildrade problemen och rent av omformulerade dem till önskvärda förhållanden. En av föreståndarna på vårdhemmet berättade att han besökt ett modernt vårdhem och där slagits av ödsligheten. Jag skulle själv hellre vilja bo här, trots att det är omodernt och trångt, menade han. Det utvecklas en stark gemenskap här, vi är som en stor familj. För oss japaner är det mycket viktigt att ha andra människor nära omkring sig, fortsatte han. Vi är vana att bo nära varandra på detta sätt. På en av det geriatriska sjukhusets avdelningar var samtliga patienter iklädda pyjamas, fastän klockan var två på eftermiddagen. Men så går många japaner klädda hemma i familjen om de tar det lugnt på en söndag, sade någon. Det är lätt att som svensk se dessa argument som uppenbara försök att legitimera missförhållanden utifrån kulturell särart, i synnerhet som företrädarna för de nya institutionerna såg det som självklart med egna rum, riktiga dörrar på toaletterna och vardagskläder. Samtidigt finns det alltid en risk att man som utomstående dömer fel och vi två som genomförde besöken var heller inte eniga om hur vi skulle tolka frågan om privatliv och klädsel. Ett möte med några japanska socialarbetarstudenter var också tankeväckande. En av studenterna undrade över den svenske ”expertens” syn på ett i hennes ögon upprörande fall av vanvård. Tycker du, frågade hon, att det är tillräckligt att de gamla på vårdhem får bada en gång per vecka eller var 14:e dag och endast duscha däremellan? Det var för henne som japan en självklar del av livskvaliteten att dagligen kunna ta ett varmt bad. Hon blev chockerad när hon fick klart för sig att många i Sverige överhuvudtaget inte badar i badkar. Om hon kommit som tillfällig besökare på ett svenskt vårdboende hade hon antagligen upprörts över avsaknaden av de enskilda och gemensamma badkar, speciella liftar och badrutiner som finns på de japanska institutionerna. Möjligen skulle hon ha tolkat personalens hänvisningar till vår duschkultur som undanflykter. Antagligen skulle hon inte vilja medverka till att någon av hennes anhöriga behövde uppleva ett sådant omhändertagande om de flyttade till Sverige.

Lärdomar för det nordiska sammanhanget

Som avslutning skulle vi vilja lyfta fram några reflexioner som vi menar kan ha betydelse för den nordiska diskussionen om äldrefrågor. Den första rör den minskning av formell äldreomsorg som ägt rum i Norden under 1990-talet. Szebehelys (SOU 2000:38) noggranna genomgång av den svenska utvecklingen kan sammanfattas som att tröskeln för att erhålla formell äldreomsorg har höjts som ett resultat av offentliga

besparingar. Därmed har inte bara trycket på anhöriga (kvinnor) ökat, med en påföljande risk för konflikter och övergrepp. Utifrån våra japanska erfarenheter har vi dragit slutsatsen att övergrepp blivit synligare när socialarbetare, vårdpersonal och de personer som är direkt berörda fått större tillgång till en möjlig problemlösning. Omvänt finns det en risk att övergrepp mot äldre osynliggörs och fortgår på grund av mindre tillgång – högre trösklar eller fler stängda dörrar för att använda Hydle & Johns (1993) uttryck – till institutionsvistelser och andra insatser av problemlösande karaktär.

Med utgångspunkt i vår diskussion om kulturella skillnader vill vi till sist identifiera en välfärdsstatlig utmaning. I Norden har det senaste decenniernas ökade medvetenhet om betydelsen av kulturell särart fört med sig ett ifrågasättande av värderingar och livsstilar som tidigare framstått som en naturlig grund för att bedöma normalt och onormalt. Därmed har det blivit mer relativt och flertydigt hur samhällets officiella representanter ska resonera när det gäller individers och gruppers olika uppfattningar om vad som utgör god respektive kränkande behandling. Man kan enkelt uttryckt inte bara säga till en 80-årig japansk omsorgsmottagare att det går lika bra med duschen. Problematiken kan förtydligas i ytterligare exempel. Forsell (2004) visar i sin avhandling hur anhörigvårdare med invandrarbakgrund försöker skydda sina föräldrar från att påverkas av det svenska samhället. Det är ett agerande som har likhet med invandrade föräldrars försök att skydda sina barn från olika svenska influenser. Är då skyddandet någon slags övergrepp, kan man fråga sig. Det kan ju innebära en fångenskap i passivitet. Eller är det omvänt oförmågan att skydda och värna sina anhörigas kulturellt etablerade vanor och livsstilar som utgör övergreppet? Denna problematisering för oss tillbaka till frågan om mottagande av formell äldreomsorg. På svenskt vis har vi ovan beskrivit formell äldreomsorg som en rimlig lösning på svårigheter av olika slag, exempelvis övergrepp mot äldre. För personer som uppfattar mottagandet av formell omsorg som höjden av skam kan sådana ”lösningar” upplevas som ett övergrepp i sig.¹ Ska då den synen accepteras med hänvisning till kulturella skillnader eller ska den ifrå-gasättas och utsättas för attitydförändrande insatser? Det feministiska perspektivet på våld och övergrepp har lärt oss att inte acceptera dominerande synsätt i vår (nordiska) kultur. Enligt en feministisk teori om våldets normalisering kommer exempelvis både den manlige förövaren och det kvinnliga offret i en parrelation till slut att betrakta mannens våld som något naturligt (Eriksson 2001). Teorin hjälper oss att ifrågasätta något som först ser ut som en överenskommelse inom en parrelation. Hänvisningen till kultur syftar här till att möjliggöra förändring, inte accepterande.

Hur ska vi göra för att identifiera det ”verkligt dåliga” och ta gemensamt ansvar för människor i utsatta situationer, samtidigt som vi behåller respekten för individuell olikhet och kulturell särart? Att balansera och bedöma frågor om vad som utgör övergrepp i detta flertydiga samhälle framstår som en stor utmaning.

1 Givetvis kan många ”etniska nordbor” också exempelvis uppfatta institutionsplaceringar som övergrepp.

Referenser

Eriksson, Hjelde (2001) Ofrid. Våld mot äldre kvinnor och män – en omfångsstudie, Umeå: Brottsoffermyndigheten.

Forsell, Emilia (2004) Skyddandets förnuft. En studie om anhöriga till hjälpbehövande som invandrat sent i livet. Rapport i Socialt arbete nr 109. Stockholms universitet.

Hydle, Ida & Johns, Sigurd (1993) Övergrepp mot äldre – stängda dörrar och knutna nävar: Om misshandel i hemmet, Lund: Studentlitteratur.

Saveman, Britt-Inger (1994) Formal carers in health care and the social services witnessing abuse of the elderly in their homes, Umeå: Department of Advanced Nursing, Umeå University.

SoS-Rapport 1994:1, Övergrepp mot äldre i hemmet – Ser vi toppen på ett isberg? Stockholm: Socialstyrelsen.

Szebehely, Marta (2000) Äldreomsorg i förändring – knappare resurser och nya organisationsformer. I Szebehely, M. (red.). Välfärd, vård och omsorg. SOU 2000:38. Socialdepartementet.

Summaries

The article discusses several aspects of elder abuse and neglect based on comparisons of data from Japan and Scandinavia. A long-term care reform in Japan has boosted interest in the problem among authorities in recent years. Discovering abuse and neglect and shedding light on their extent could be furthered especially by instituting a system of elderly care. In comparison to Scandinavia, where men’s violence against women has been the subject of much abuse research, elder abuse tends to be constructed in Japan as a caring problem or consequence of family conflict. This may be explained by the presence of a strong feminist movement in Scandinavia. Difficulties in defining abuse and neglect are discussed through comparisons between countries and cultures.

Artikkelissa tarkastellaan vanhusten kaltoinkohtelun ja laiminlyönnin eri puolia vertailemalla japanilaisia ja skandinaavisia aineistoja. Pitkäntähtäimen hoitopalvelujen uudistustyö Japanissa on viime vuosina lisännyt viranomaisten huomiota tätä ongelmaa kohtaan. On esitetty, että ongelman löytämisen ja näkyvyyden taustalla voi olla se, että viralliset hoitopalvelut ja laitoshuolto saattavat pystyä tarjoamaan ratkaisuja vanhusten kaltoinkohteluun ja laiminlyöntiin. Verrattuna Skandinaviaan, jossa kaltoinkohtelukysymyksiin keskittyvässä tutkimuksessa on korostettu miesten naisiin kohdistamaa väkivaltaa, Japanissa vanhusten kohtaama kaltoinkohtelu on konstruoitu joko hoivaongelmana tai perhekonfliktina. Tätä eroa voi selittää sillä, että Skandinavian maissa on vahva naisliike. Vertailemalla eri maita ja kulttuureita artikkelissa tarkastellaan kaltoinkohtelun määrittelemisen vaikeuksia, eli sitä, mitkä toimet ja järjestelyt voi nähdä kaltoinkohteluna tai laiminlyöntinä.

Greinin fjallar um nokkur dæmi um ofbeldi og vanrækslu á öldruðum, höfundar byggja umfjöllun sína á samanburði á gögnum frá Japan og Skandinavíu. Langtíma enduruppbygging á umönnun í Japan hefur aukið áhuga yfirvalda á þeim vanda sem snýr að ofbeldi og vanrækslu aldraðra á allra seinustu árum. Hugsanlegar lausnir á vandanum eru ræddar og munur á velferðarhugmyndum í Skandinavíu og Japan er ræddur meðal annars út frá tilvist feminískrar hugmyndarfræði í Sakndinavíu. Umræðan snýst einnig um almenn viðmið sem eru ólík í þessum ólíku menningarkerfum sem Japan og Skandinavía vissulega eru.